黃鑫濤 龐學(xué)民 李之恒 李小紅 李中原 白保強(qiáng)

美托洛爾注射液聯(lián)合去乙酰毛花苷治療中重度二尖瓣狹窄并心力衰竭臨床觀察

黃鑫濤 龐學(xué)民 李之恒 李小紅 李中原 白保強(qiáng)

目的觀察美托洛爾注射液聯(lián)合去乙酰毛花苷治療二尖瓣狹窄(MS)并心力衰竭(HF)患者的療效。方法將66例MS合并HF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組, 各33例, 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上, 對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用毛花苷靜脈注射, 治療組另加美托洛爾5～10 mg靜脈注射, 比較兩組的療效。結(jié)果治療組30 min及72 h的有效率均顯著高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論靜脈滴注去乙酰毛花苷和美托洛爾治療MS并快速性心律失常的心力衰竭患者療效確切。

美托洛爾；去乙酰毛花苷；二尖瓣狹窄；心力衰竭

一般認(rèn)為美托洛爾禁用于急性心力衰竭(AHF), 在HF的應(yīng)用應(yīng)待心功能改善后從極小劑量靜脈滴注[1]。二尖瓣狹窄引起的急性肺水腫本質(zhì)是左房衰竭, 二尖瓣瓣口面積縮小合并快速性心律失常時(shí)舒張期縮短是其發(fā)病主要原因, 有獨(dú)特的病理生理機(jī)制[2,3], 據(jù)此作者應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合去乙酰毛花苷治療取得較好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013年1～12月間MS并發(fā)的HF患者66 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中重度MS或以MS為主并AHF；②合并快速性心律失常, 心率≥100 次/min；③超聲檢查示二尖瓣瓣口面積＜1.5 cm2；排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓＜90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；②在吸氧5 L/min的情況下, 經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)＜90%；③慢性阻塞性肺疾病；④中重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；⑤中重度貧血；⑥甲狀腺功能異常；⑦左室射血分?jǐn)?shù)＜50%；⑧左心室舒張末徑＞55 mm?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和治療組, 兩組患者年齡、病情等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 給藥方法 兩組均予血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、脈搏(HR)和心電監(jiān)測(cè)；以鼻塞吸氧, 順序靜脈注射呋塞米、硝酸甘油等常規(guī)治療, 對(duì)照組靜脈滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d；治療組靜脈滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d, 隨之靜脈滴注美托洛爾5～10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后30 min及72 h臨床癥狀及心功能改善情況和72 h后的心率、血壓變化。

1.4 療效判斷 顯效：呼吸困難完全緩解或心功能改善2級(jí)以上；有效：臨床癥狀改善, 心功能改善1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較30 min后治療組和對(duì)照組總有效率分別為66.7%、48.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),72 h后有效率差距稍縮小, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組血壓和心率改變72 h后兩組心率均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 治療組下降更明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組各有1例心動(dòng)過(guò)緩, 調(diào)整藥物劑量后消失。兩組血壓均無(wú)明顯下降, 且有升高趨勢(shì), 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

表2 兩組患者血壓和心率治療前后比較(±s)

表2 兩組患者血壓和心率治療前后比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05, 與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療72 h HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)治療組 33 129.8±17.7 103.4±9.5 62.2±6.2 88.0±12.8ab 106.2±8.1 64.1±5.7對(duì)照組 33 130.±19.6 104.6±9.6 63.5±5.9 97.9±12.9a 104.6±10.4 64.0±6.4

3 討論

二尖瓣中重度狹窄并急性肺水腫的機(jī)制是血流通過(guò)狹窄二尖瓣口的機(jī)械障礙, 導(dǎo)致左心室充盈減少, 肺循環(huán)血量增加, 左心房壓力明顯升高, 肺毛細(xì)血管壓力增高, 血漿滲出至組織間隙或肺泡引起肺水腫；心率增快時(shí)舒張期進(jìn)一步縮短, 導(dǎo)致這一效應(yīng)更加明顯, 因此, 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并快速性心律失?；颊甙l(fā)生急性肺水腫的主要病因是左心房衰竭, 而非左心室射血功能障礙引起[4]。

去乙酰毛花苷有負(fù)性變傳導(dǎo)作用, 通過(guò)降低房室交界區(qū)的傳導(dǎo)功能減慢心率；美托洛爾可選擇性地阻斷β1受體減慢心率, 不但能控制安靜時(shí)的心室率, 對(duì)于控制活動(dòng)時(shí)心率也有明顯效果。本實(shí)驗(yàn)觀察到, 無(wú)論對(duì)照組或治療組, 經(jīng)控制心室率治療后, 心功能及癥狀改善, 聯(lián)用美托洛爾組效果更好, 起效更迅速。

盡管美托洛爾在慢性HF治療中成為里程碑, 因其負(fù)性肌力作用, 在AHF中一直視為禁忌, 作者在相關(guān)資料的基礎(chǔ)上[5], 考慮到二尖瓣狹窄的特殊病理生理機(jī)制, 聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾控制心室率延長(zhǎng)舒張期, 較單獨(dú)應(yīng)用去乙酰毛花苷起效迅速, 效果更好。雖然美托洛爾對(duì)心肌收縮力有一定抑制,但由于MS時(shí)左室收縮功能無(wú)明顯受損, 左室前負(fù)荷往往不足, 從而顯得左室收縮貯備功能相對(duì)增加, 故心輸出量不會(huì)因用藥后左室心肌收縮力輕度減弱而降低, 反之因舒張期延長(zhǎng), 左室充盈增多, 使心輸出量增加, 且右心收縮功能降低對(duì)改善呼吸困難有利, 得到本試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述, MS合并快速性心律失常并發(fā)HF時(shí), 排除禁忌的情況下選用[美托洛爾+去乙酰毛花苷]安全有效, 且起效更快, 可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[2]葛均波, 徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:85.

[3]陳慶華, 柴建平.美托洛爾在二尖瓣狹窄并發(fā)急性肺水腫中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué),2001,21(9):37-38.

[4]李家新, 紀(jì)宏文, 陳雷, 等.美托洛爾在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(3):185.

[5]Alan S, Ulgen MS, Ozdemir K, et al. Reliability and efficacy of metoprolol and diltiazem in patients having mild to moderate mitral stenosis with sinus rhythm. Angiology,2002,53(5):575-581.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.077

2015-04-16]

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