黃繼勛，趙廣玉（靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江 214500）

公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)江蘇省政府的統(tǒng)一部署，靖江市人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）作為全省15家縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位和兩家物價(jià)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)單位之一[1-2]，從2013年2月1日開始實(shí)施以“一減一調(diào)一補(bǔ)”為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院改革，即對(duì)所有藥品（除中藥飲片外）實(shí)行按采購價(jià)格“零差率”銷售[3]，共涉及藥品1 300 多種、品規(guī)數(shù)1 875個(gè)；調(diào)整部分醫(yī)療勞務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)并配合勞動(dòng)部門調(diào)整醫(yī)保結(jié)算和支付政策，協(xié)調(diào)爭(zhēng)取政府部門加大財(cái)政補(bǔ)償力度[4]。同時(shí)，推行以提高管理水平、服務(wù)能力、群眾滿意度和醫(yī)護(hù)人員積極性為目標(biāo)的運(yùn)行機(jī)制改革，確保改革的順利推進(jìn)[5]。經(jīng)過1年多的綜合改革實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和財(cái)務(wù)報(bào)表，分別收集我院2012年（實(shí)施綜合改革前）、2013年（實(shí)施綜合改革后）的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

計(jì)算綜合改革后相對(duì)于改革前的年度增幅，并進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品品規(guī)調(diào)整數(shù)據(jù) 包括：①醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整數(shù)據(jù)，即開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)；②藥品品規(guī)調(diào)整數(shù)據(jù)，即銷售藥品品規(guī)數(shù)與基本藥物品規(guī)數(shù)。

1.3.2 醫(yī)藥費(fèi)用控制數(shù)據(jù) 包括：①門急診數(shù)據(jù)，即門急診人次、門急診總費(fèi)用、門急診藥品總費(fèi)用和門急診每人次醫(yī)藥費(fèi)用、門急診每人次藥品費(fèi)用；②出院數(shù)據(jù)，即出院患者人次、出院患者總費(fèi)用、出院患者藥品總費(fèi)用、出院患者每人次醫(yī)藥費(fèi)用和出院患者每人次藥品費(fèi)用等；③醫(yī)藥總數(shù)據(jù)，即就診總?cè)舜?、醫(yī)藥總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比（簡(jiǎn)稱“藥占比”）、人均總費(fèi)用和人均藥品費(fèi)用。

1.3.3 醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù) 包括：①醫(yī)院收入數(shù)據(jù)，即醫(yī)院總收入，包括醫(yī)療收入（藥品總收入和基本藥物銷售收入）、一次性衛(wèi)生耗材收入和衛(wèi)生材料收入；②醫(yī)院支出數(shù)據(jù)，即醫(yī)院總支出，包括醫(yī)療支出（藥品支出和基本藥物支出）、一次性衛(wèi)生耗材支出和衛(wèi)生材料支出；③基本業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，即百元醫(yī)療收入藥品消耗、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗。

1.3.4 醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制數(shù)據(jù) 包括：①醫(yī)院收支結(jié)余數(shù)據(jù)；②醫(yī)院補(bǔ)償數(shù)據(jù)，即合理藥品（不含中藥飲片、制劑）差價(jià)總額、醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高后補(bǔ)償總額和政府財(cái)政對(duì)藥品差價(jià)的補(bǔ)償總額（包括基本建設(shè)、設(shè)備購置補(bǔ)助，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，符合規(guī)定的離退休人員離退休經(jīng)費(fèi)，核定收支后的差額補(bǔ)助）。

1.4 整改措施

1.4.1 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，緩解價(jià)格結(jié)構(gòu)矛盾 2013年初，靖江市物價(jià)局根據(jù)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，以2011 年藥品合理差價(jià)總額為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)算，確定了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整幅度，再經(jīng)數(shù)次論證制定了調(diào)價(jià)規(guī)模數(shù)據(jù)體系，并上報(bào)省物價(jià)局獲得原則同意后開始實(shí)施改革方案，在取消藥品加成的同時(shí)，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我院據(jù)此調(diào)整了多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以緩解價(jià)格結(jié)構(gòu)矛盾。

1.4.2 調(diào)整藥品品規(guī)，形成合理用藥制度 一直以來，國(guó)家多項(xiàng)政策均鼓勵(lì)臨床優(yōu)先使用基本藥物，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用情況可在一定程度上反映其合理用藥情況[6]。為此，我院調(diào)整了基本藥物的使用數(shù)量。

1.4.3 引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)量 綜合改革要求“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”。為此，我院加大了各方面的投入、引進(jìn)了新的醫(yī)療技術(shù)、開展了新的診療項(xiàng)目，以便為更多的急危重癥患者服務(wù)。

1.4.4 多項(xiàng)措施并舉，控制藥品費(fèi)用 為了有效降低患者的藥品費(fèi)用，我院采取了以下措施：①采用“多次談判”“輪番作價(jià)”等方式，盡量降低藥品和耗材的采購價(jià)格；②各個(gè)臨床科室均簽訂責(zé)任書，制定了科室藥占比、抗菌藥物使用比例、部分單病種最高費(fèi)用等內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，超過內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)部分與科室績(jī)效掛鉤；③定期進(jìn)行合理用藥檢查，嚴(yán)格控制輔助用藥、保健藥用量。

2 結(jié)果

2.1 綜合改革前、后我院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品品規(guī)調(diào)整情況

綜合改革前、后我院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品品規(guī)調(diào)整情況見表1。

表1 綜合改革前、后我院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品品規(guī)調(diào)整情況Tab 1 Adjustment of medical services and medicine specifications before and after comprehensive reform in our hospital

由表1 可見，我院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)增加了1.28%，其中價(jià)格提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)有949個(gè)，占66.55%；我院所銷售的藥品品規(guī)數(shù)減少了10.93%，但基本藥物品規(guī)增加了116種，增幅為44.44%。

2.2 綜合改革前、后我院醫(yī)藥費(fèi)用控制情況

綜合改革前、后我院醫(yī)藥費(fèi)用控制情況見表2。

表2 綜合改革前、后我院醫(yī)藥費(fèi)用控制情況Tab 2 Control of medical expenses before and after comprehensive reform in our hospital

由表2 可見，2013 年我院門急診人次增加了1.06%，盡管門急診總費(fèi)用、門急診每人次醫(yī)藥費(fèi)用均有所增加，但門急診藥品總費(fèi)用和門急診每人次藥品費(fèi)用均有所下降，降幅分別為1.59%和2.62%；出院患者人次也有所增加，出院患者總費(fèi)用和出院患者每人次醫(yī)藥費(fèi)用均有所增加，增幅分別為8.57%和1.52%，但出院患者藥品總費(fèi)用和出院患者每人次藥品費(fèi)用均大幅度下降，降幅分別為5.30%和11.45%；就診總?cè)舜卧黾恿?.31%，醫(yī)藥總費(fèi)用和人均總費(fèi)用均有所增加，增幅分別為9.90%和8.48%，但藥品總費(fèi)用和人均藥品費(fèi)用均大幅下降，降幅分別為4.14%和5.38%，藥占比也減少了5.56%。

2.3 綜合改革前、后我院運(yùn)行基本收支情況

綜合改革前、后我院運(yùn)行基本收支情況見表3。

表3 綜合改革前、后我院運(yùn)行基本收支情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 General income and expense condition of operation before and after comprehensive reform in our hospital

由表3可見，2013年我院的總收入上升了15.84%，但總支出上升了13.92%。其中，藥品收入下降了4.48%，藥品支出卻上升了11.56%；基本藥物收入和支出均大幅上漲，漲幅分別為38.72%和38.64%。一次性衛(wèi)生耗材的收入與支出變化幅度接近，分別為17.87%和19.39%。衛(wèi)生材料的收入增幅小于支出增幅，分別為7.00%和10.69%。人員經(jīng)費(fèi)則大幅上漲21.64%。百元醫(yī)療收入藥品消耗和百元醫(yī)療收入衛(wèi)生耗材消耗均呈大幅下降趨勢(shì)，降幅分別為9.01%和6.93%。

2.4 綜合改革前、后我院收支結(jié)余情況和醫(yī)改補(bǔ)償機(jī)制情況

2013年我院收支結(jié)余為6 509.79萬元，比2012年（4 830.98萬元）增加了1 678.81 萬元。按2012 年的實(shí)際加價(jià)率計(jì)算，2013 年實(shí)行藥品“零差率”后損失的藥品（不含中藥飲片、制劑）差價(jià)為3 126.37 萬元，通過提高醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后獲得補(bǔ)償2 659.60萬元，醫(yī)院實(shí)際損失466.77萬元。這一損失部分需醫(yī)院自行消化，部分需政府財(cái)政補(bǔ)償，但政府財(cái)政計(jì)劃補(bǔ)償?shù)? 個(gè)項(xiàng)目（包括基本建設(shè)、設(shè)備購置補(bǔ)助，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，符合規(guī)定的離退休人員離退休經(jīng)費(fèi)，核定收支后的差額補(bǔ)助）資金均未到位。

3 討論

3.1 取得的成績(jī)

2013年，我院在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H增加1.28%的情況下，價(jià)格提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)有949種，占66.55%（見表1）。通過實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，使我院一些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期偏低的基礎(chǔ)性服務(wù)項(xiàng)目如護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等得到了提高，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到了體現(xiàn)和尊重。我院的門急診人次小幅增加1.06%，住院人次大幅上升6.95%（見表2），符合改革的預(yù)期；藥品總費(fèi)用和人均藥品費(fèi)用均大幅下降，藥占比也減少了5.56%。

由于取消了藥品加成，我院藥品收入大幅下降4.48%，藥品支出卻上升了11.56%，加上一次性衛(wèi)生耗材和衛(wèi)生材料收入的增幅均低于支出漲幅，這迫使醫(yī)院控制藥品、耗材等成本因素，而鼓勵(lì)服務(wù)、技術(shù)等增效因素。通過局部調(diào)控，醫(yī)院總收入、醫(yī)院總支出上升幅度基本持平（見表3），改革基本平穩(wěn)過渡?；緲I(yè)務(wù)指標(biāo)方面，百元醫(yī)療收入藥品消耗和百元醫(yī)療收入衛(wèi)生耗材消耗均呈大幅下降趨勢(shì)，充分說明我院正逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。同時(shí)，由于醫(yī)院各項(xiàng)支出增幅均大于收入增幅，使得醫(yī)院收支結(jié)余增幅下降，不利于醫(yī)院的發(fā)展。雖然2013 年尚有結(jié)余，但2013 年實(shí)行藥品零差價(jià)后損失的藥品（不含中藥飲片、制劑）差價(jià)為3 126.37 萬元，而醫(yī)院通過提高醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后獲得補(bǔ)償2 659.60萬元，實(shí)際損失466.77萬元，政府財(cái)政補(bǔ)貼完全沒有到位。

3.2 存在的問題及對(duì)策

盡管我院的改革取得了一些成績(jī)，但也存在不少問題和困難：（1）實(shí)施綜合改革后，我院患者就醫(yī)費(fèi)用與藥品費(fèi)用的變化呈不同走勢(shì)。2013年，在藥品費(fèi)用大幅降低的情況下，醫(yī)藥總費(fèi)用和人均總費(fèi)用均有所增加（見表2）。醫(yī)藥總費(fèi)用上升的原因是多方面的，包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目大范圍提價(jià)，新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)以及高值耗材的使用，還有社會(huì)環(huán)境、生活方式的改變使患重病者比例增加，因此合理增長(zhǎng)是必然的，與我院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)相適應(yīng)。但仍應(yīng)盡力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)部分（如全項(xiàng)目檢查和過度治療等）。可通過推行醫(yī)保支付方式改革，真正實(shí)施單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生費(fèi)用控制的動(dòng)力和愿望，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。（2）綜合改革實(shí)施后，醫(yī)院的藥品收入大幅下降，一方面可通過提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格得到補(bǔ)償，另一方面需醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，控制各項(xiàng)成本，提高勞動(dòng)效率加以消化。但我院人員經(jīng)費(fèi)支出卻快速增加，2013 年增幅達(dá)21.64%（見表3）。為提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，同時(shí)控制人員費(fèi)用，我院開始全面推行崗位績(jī)效工資制，引進(jìn)美國(guó)的RBRVS績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)[7]，制訂新的績(jī)效考核方案，即將醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤。這一舉措的效果有待進(jìn)一步觀察。（3）目前我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，群眾“看病難、看病貴”，醫(yī)患矛盾突出，造成這一現(xiàn)象的重要原因是國(guó)家財(cái)政投入嚴(yán)重不足，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化而逐漸失去其應(yīng)有的公益屬性[8-10]。時(shí)至今日，財(cái)政補(bǔ)貼政策仍未明確，補(bǔ)償機(jī)制仍未建立，補(bǔ)償款仍未到位，這是醫(yī)療改革的難點(diǎn)，也是制約醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此應(yīng)盡快得到落實(shí)。

4 結(jié)語

總體來看，我院實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革后，通過收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整，切斷了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的鏈條，逐漸形成了合理的用藥制度，減少了居民的藥費(fèi)支出，價(jià)格結(jié)構(gòu)矛盾得到了緩解，醫(yī)療服務(wù)量有所上升。但也存在患者總體醫(yī)療費(fèi)用小幅上漲、醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出較大、政府財(cái)政補(bǔ)償尚未到位等矛盾和問題。這有待政府部門和醫(yī)院共同努力，完善相關(guān)管理政策，進(jìn)一步深化改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

[1]楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（3）：1.

[2]江蘇省人民政府辦公廳.省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見的通知[EB/OL].（2012-09-12）[2014-09-13].http：//www.js.gov.cn/jsgov/tj/bgt/201211/t20121121_253261.html.

[3]江蘇省物價(jià)局.關(guān)于靖江市縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案的批復(fù)[EB/OL].（2013-01-08）[2014-09-03].http：//www.jsjj120.com/info_detail.asp?id=1413.

[4]靖江市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.靖江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法[EB/OL].（2009-12-24）[2014-09-03].http：//rsj.jingjiang.gov.cn/art/2009/12/24/art_2191_43107.html.

[5]人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見[EB/OL].（2012-11-14）[2014-09-03].http：//www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/01212/t20121205_709672.htm.

[6]朱幼棣.大國(guó)醫(yī)改[M].北京：世界圖書出版公司，2010：48-53.

[7]吳劍，葉金松，高峰，等.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17（2）：49.

[8]趙云.我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的路徑選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）：25.

[9]王曉曼.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（4）：24.

[10]胡袁遠(yuǎn)，賁慧.“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之淺見[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（4）：645.