王 琪莫顯昆，2彭麗愛史靜琤△羅明明雷世岳林 茜孫振球郭燕芳

小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型的考評*

王 琪1莫顯昆1，2彭麗愛1史靜琤1△羅明明1雷世岳1林 茜1孫振球1郭燕芳3，4

目的考評小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型的信效度及其模型擬合度。方法從模型的信度、效度、模型的解釋能力、模型的預(yù)測能力、模型潛變量的因果關(guān)系五個方面對模型進行考評。運用SPSS18.0進行模型的信度檢驗；運用SmartPLS2.0軟件獲得其路徑系數(shù)、外部權(quán)重及因子載荷，考察各個潛變量以及潛變量與測量變量之間的關(guān)系，驗證模型的合理性等。結(jié)果模型總體的Cronbach′sα信度系數(shù)為0.90，分半信度系數(shù)為0.85；各潛變量的平均方差提取率均大于0.64，且其平方根值大于潛變量間的相關(guān)系數(shù)；組合信度系數(shù)都均超過0.86；顧客滿意度被其他潛變量解釋的程度為0.63，且其冗余為0.45；除顧客滿意度與顧客抱怨度之間的路徑系數(shù)為負值外，其余潛變量間的路徑系數(shù)都為正值；外部權(quán)重值均大于0.20，外部因子載荷值均大于0.70，且二者均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型具有較好的信度和效度，模型解釋能力與預(yù)測能力較好，能較全面、準確地反映小學(xué)生對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度情況，是一個可靠、有效的滿意度測量工具。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 滿意度 模型 信度 效度

滿意度是一種心理狀態(tài)，指客戶的需求被滿足后的愉悅感，是客戶對服務(wù)或產(chǎn)品的事前期望與實際使用服務(wù)或產(chǎn)品后所得到實際感受的一種相對關(guān)系。至2010年，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達126 806萬人（次），體現(xiàn)了我國社會醫(yī)療保險“低水平，廣覆蓋”的原則［1］。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取自愿參保的形式，參保人員是其擴展的主要影響因素。從參保者的視角出發(fā)，構(gòu)建適合我國小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型［2］，不僅能為醫(yī)療保險政策及公共服務(wù)部門工作的績效評估提供依據(jù)，也可為衛(wèi)生資源的有效利用提供參考。

目前，我國已開展少數(shù)關(guān)于醫(yī)療保險滿意度的研究，但尚未形成一套完整的滿意度指標體系，已有研究或是只給出一個總體的滿意度水平；或是給出了多個滿意度測量的方面，但各研究內(nèi)容差異較大，可比性差［3-5］。小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型以美國顧客滿意度指數(shù)模型（ACSI，American customer satisfaction index）為藍本，結(jié)合我國醫(yī)?，F(xiàn)狀對其進行了修訂。本文對該模型的信效度進行考評，以驗證模型的穩(wěn)定性與有效性。

對象和方法

1.研究對象

以長沙市6個區(qū)中所有已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的小學(xué)生家庭中對小學(xué)生醫(yī)療保險購買最重要的決策者為調(diào)查對象。采取分層整群隨機抽樣方法隨機抽取長沙市的6個區(qū)中10所小學(xué)，在每所學(xué)校中隨機抽取2個班級。本次調(diào)查共發(fā)放問卷559份，刪除數(shù)據(jù)缺失＞20%的問卷，共獲得有效問卷507份，有效率為90.70%。將有效問卷隨機分為兩部分，其中250份問卷已用于模型條目篩選［2］，剩余257份進行小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度模型評估。

2.樣本量的估計

參照Westland JC［6］等人關(guān)于結(jié)構(gòu)方程模型樣本量的研究成果n≥50r2-450r＋1100（r為測量變量與潛變量的比值）算得n＝227，且偏最小二乘軟件Smart-PLS所需樣本量的要求遠低于矩結(jié)構(gòu)分析軟件Amos［7］。本文采用257例樣本做模型考評符合其要求。

3.模型簡介

小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型由感知質(zhì)量（5條目，A1～A5）、顧客期望（3條目，B1～B3）、感知價值（2條目，C1～C2）、顧客滿意度（3條目，D1～D3）、顧客抱怨度（2條目，E1～E2）和顧客忠誠度（2條目，F(xiàn)1～F2）共6個維度17個條目組成，見圖1。前期研究已證實模型條目有良好的敏感性、內(nèi)部一致性、獨立性和代表性［2］。除顧客抱怨維度的回答選項采用二分制（0，1），其他條目回答選項均采用Likert10級量度，其中B3的刻度為0至100。數(shù)據(jù)錄入時將條目B3十分制，問卷中缺失數(shù)據(jù)以該條目的均數(shù)估計。

圖1小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險顧客滿意度指數(shù)模型

4.統(tǒng)計方法

從模型的信度、效度、模型的解釋能力、模型的預(yù)測能力、模型潛變量的因果關(guān)系五個方面對模型進行考評。運用SPSS18.0進行一般資料的描述性分析和滿意度指數(shù)模型的信度檢驗；運用德國漢堡大學(xué)Ringle等開發(fā)的SmartPLS2.0軟件處理原始數(shù)據(jù)，獲得其路徑系數(shù)，考察各潛變量以及潛變量與其測量變量之間的關(guān)系，驗證模型的合理性［8-9］等。模型評價的內(nèi)容及評價指標見表1。

a：測量工具的信度系數(shù)。組合信度系數(shù)高表示各潛變量對應(yīng)測量值一致性程度高，系數(shù)大于或等于0.70表明使用的測量工具可靠。

b：外部模型評價參照的指標，用于檢測因測量誤差造成的潛變量從其觀察的測量變量處所獲得解釋時的方差總量?？捎脕碓u價模型的優(yōu)劣，即潛變量的可靠性；也可用來評價構(gòu)成概念判別式的有效性，還可作為評價區(qū)分度的工具。

c：平均解釋方差，表示相應(yīng)的解釋潛變量對其潛變量的解釋程度。用來評價結(jié)構(gòu)模型的預(yù)測能力，若所有潛變量的R2值大于0，表示模型可接受。

d：衡量外部關(guān)系中潛變量對其測量變量預(yù)測能力的大小。一般要求至少大于0.50，表明潛變量解釋的方差大于測量誤差引起的方差，共同因子越大，表明效果越好。

e：反應(yīng)內(nèi)外部關(guān)系的聯(lián)合預(yù)測能力。冗余越大，表明模型擬合程度越好。

表1 模型評價的內(nèi)容及評價指標

結(jié) 果

1.調(diào)查對象的基本情況

本次調(diào)查對象中男性96人（37.35%），女性161人（62.65%）；文化程度以高中／中專及以上為主，占94.05%；家庭人均月收入主要在1000～4999元，占65.75%。抽樣的小學(xué)生中，男性137人（53.31%），女性120人（46.69%），其平均年齡（9.41±1.71）歲。

2.模型的信度

小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型的Cronbach′sα系數(shù)為0.90，分半信度系數(shù)為0.85，各潛變量的組合信度系數(shù)在0.86～0.90之間。

3.基于偏最小二乘法（partial least square，PLS）的滿意度指數(shù)模型的測評結(jié)果

PLS算法相對于其他方法而言具有收斂速度較快的特點，模型在經(jīng)過3次迭代后各項系數(shù)趨于穩(wěn)定，說明收斂性較好。潛變量的各項擬合指標和相關(guān)系數(shù)見表2和表3。

4.Bootstrapping顯著性檢驗

基于偏最小二乘法建立的模型中存在比較復(fù)雜的非線性或線性關(guān)系，因此單用計算結(jié)果或者推導(dǎo)得到的判斷精準性不夠，須對其加以檢驗。采用Smart-PLS2.0中的Bootstrapping方法對該模型的外部權(quán)重、外部因子載荷和路徑系數(shù)進行檢驗，得到結(jié)果見表4和表5。由于在α＝0.05的雙側(cè)檢驗水準下，t≈1.96，因此當t≥1.96時認為統(tǒng)計量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 潛變量各項擬合指標值

表3 AVE平方根及潛變量間的相關(guān)系數(shù)

表4 外部模型權(quán)重與因子載荷系數(shù)及其Bootstrapping檢驗結(jié)果

表5 潛變量路徑系數(shù)及其Bootstrapping檢驗結(jié)果

由表4可知，所有的外部權(quán)重都大于0.20，外部因子載荷值均大于0.70，且均有統(tǒng)計學(xué)意義。表5可見除顧客抱怨度到顧客忠誠度，顧客期望到感知價值，顧客期望到顧客滿意度之間的路徑系數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余路徑系數(shù)都有統(tǒng)計學(xué)意義。

分析和討論

1.PLS方法與結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）方法的比較

SEM是目前較為常用的模型結(jié)構(gòu)驗證的方法，其模型的估計需要滿足一系列假定條件，如數(shù)據(jù)的多元正態(tài)性，分析所需的最小樣本量等。當以上條件不滿足時，運用PLS的方法能獲得更加穩(wěn)健的估計。PLS結(jié)合了主成分分析和多元回歸分析的功能，除了具有與傳統(tǒng)建模技術(shù)相似的模型評價功能外，其對數(shù)據(jù)分布沒有要求，所需樣本量較SEM少，與SEM相比能處理更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)模型［10］。應(yīng)用PLS能最大限度地解釋模型結(jié)構(gòu)中的方差。和Wold等學(xué)者［11］認為，SEM與PLS兩種方法是互補的。因果建模情況下，事先理論性強且研究目的是對理論進行驗證，較適宜的方法是SEM，而當模型測量或估計時數(shù)據(jù)不滿足使用SEM假定條件，或研究重點在于探索而非驗證時，PLS比SEM應(yīng)用更為合適。

本研究旨在探索滿意度及其相關(guān)因素之間的關(guān)系，對模型進行信效度考評，實測滿意度數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，故本文采用基于PLS方法的SmartPLS2.0軟件對模型進行評價。

2.小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度模型的考評

小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型的Cronbachsα系數(shù)為0.90，分半信度系數(shù)為0.85，表明模型具有較好的內(nèi)部一致性［12-13］。各潛變量的組合信度系數(shù)在0.86～0.90之間，均大于0.70，并且各潛變量的Cronbach′sα系數(shù)都大于0.70，均提示模型具有良好的信度。

模型各潛變量的AVE值在0.64～0.82之間，均大于0.50，因子載荷在0.70～0.95之間，均大于0.70，說明模型的聚合效度好。各潛變量AVE的平方根值遠大于與其他潛變量的相關(guān)系數(shù)，表明該測量模型有良好的區(qū)分效度。除顧客期望外，模型中其余五個潛變量被其模型中其他的潛變量解釋程度的R2值分別為0.29、0.25、0.27、0.12和0.63，表示模型具有一定的解釋能力，可接受。顧客滿意度被其他潛變量解釋的程度為0.63，這與歐洲顧客滿意測評模型中滿意度對R2的要求（0.65）非常接近，并且本模型基于已廣泛運用于醫(yī)療保險滿意度研究的ACSI模型［14］，這些說明該模型是合理的、科學(xué)的。

模型中大部分潛變量對顯變量具有較好的解釋能力。首先從共同因子來看，6個潛變量的共同因子都大于0.64，平均達到0.73；從因子載荷來看，外部因子載荷值均大于0.70；并且，外部權(quán)重和因子載荷在α＝0.05的檢驗水準下均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這些都表明潛變量對其顯變量有較好的解釋能力。

一般冗余度最低標準為0.325，其值越大說明模型預(yù)測能力越好。模型中顧客滿意度的冗余度為0.452，說明模型中顧客滿意度擬合效果較好，用此模型進行顧客滿意度的估計是可行的。

路徑系數(shù)是反映各個潛變量之間因果關(guān)系強度大小的指標，其值越高，說明該潛變量對于箭頭指向的潛變量的直接影響越大。從路徑系數(shù)檢驗結(jié)果來看，顧客抱怨度與顧客忠誠度的路徑系數(shù)為0.02，且沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是我國一種基本醫(yī)療保險，具有普惠性和國家推廣，所以顧客抱怨度對顧客忠誠度的直接影響較小，且即使抱怨存在，人們依然會選擇購買該醫(yī)療保險。顧客期望與顧客滿意度之間的路徑系數(shù)為0.04，且沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示前者對后者直接影響不大，這與已有研究結(jié)果相似，美國顧客滿意度測評模型的實際測評結(jié)果也得到顧客期望對顧客滿意度的影響很小的結(jié)論［15］。

結(jié) 語

小學(xué)生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿意度指數(shù)模型具有較好的信度和效度，模型解釋能力與預(yù)測能力較好，能較全面、準確地反映小學(xué)生對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度情況，是一個可靠、有效的滿意度測量工具。

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（責(zé)任編輯：鄧 妍）

Evaluation of a Satisfaction Index Model for Pupils with Basic Medical Insurance for Rural and Urban Residents

Wang Qi，Mo Xiankun，Peng Liai，et al.（Department of Epidemiology and Health Statistics，Central South University（410078），Changsha）

ObjectiveTo evaluate the reliability and validity of the satisfaction index model for Chinese pupils with basic medical insurance for rural and urban residents.MethodsEvaluating the model from five aspects of reliability，validity，explanatory power，predictive ability and causal relationship between latent variables.SPSS18.0 were used to conduct model reliability test and SmartPLS2.0 were applied to get its path coefficient，outer weights and factor loadings，to investigate the relationship between each latent variable and measured variables and verify the rationality of the model.ResultsCronbach′s α of the model is 0.90，split-half reliability coefficient is 0.85 and the latent variable AVE values are greater than 0.64，and the square root of the AVE value is greater than the correlation coefficient between the latent variables，the composite reliability coefficient is more than 0.86.The degree of customer satisfaction explained by other latent variables is 0.63 and the redundancy is 0.45. The outer weight values are greater than 0.20 and the factor loading values are greater than 0.70，both are statistically significant.ConclusionThe satisfaction index model for Chinese pupils with basic medical insurance for rural and urban residents has good performance in reliability，validity，explanatory power and predictive ability aspects.It can reflect the satisfaction of pupils′basic medical insurance for urban and rural residents more comprehensive and accurately，which is a credible and effective satisfaction measurement tool.

Basic medical insurance for rural and urban residents；Satisfaction；Model；Reliability；Validity

*：本研究在2011美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）種子基金和2012年度中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費青年教師助推專項（課題編號：2012QNZT200）的資助下完成

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系（410078）

2.湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局（410004）

3.BORN Ontario

4.Ottawa Hospital Research Institute

△通信作者：史靜琤，E-mail：jingzhengs＠126.com