陳天琪　黃曉光

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京，210029

江蘇省某縣級公立醫(yī)院價格改革對住院費用的影響

陳天琪黃曉光

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京，210029

摘要目的：回顧性分析縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革措施的成效與不足，為下一步全面推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革提供科學依據。方法：采用隨機抽樣方法抽取改革前后各1年住院患者(共714例)的住院費用，運用描述性分析等方法對數據進行討論。結果：住院總費用過快增長的勢頭得到控制；護理費、診查費、治療費與改革前相比增幅明顯(增幅分別為213.86%、438.42%、54.72%)；藥品費占總費用比重下降，由改革前的36.77%下降至改革后的33.34%。結論：價格改革確實能夠有效控制住院總費用，并且使得體現醫(yī)務人員技術與勞動價值的項目費用增加，調動了醫(yī)院提高醫(yī)療服務水平的積極性，但是藥品零差率政策效果不明顯，需要配套措施同時進行。

關鍵詞縣級公立醫(yī)院；醫(yī)藥價格改革；住院費用

Effects of Medical Pricing Reform in County Level Public Hospital on Hospitalization Expenses in Jiangsu

Chen Tianqi et al

DepartmentofPublicAdministration,NanjingMedicalUniversity,Nanjing, 210029

AbstractObjective: The study analyzed the achievements and problems from the reform and summed up experience with the aim of providing scientific evidence for the further reform. Methods: 714 hospitalized patients' expenses were extracted with random sample method analyze the changes in the hospitalization expenses before and after the reform. Descriptive analysis were used to make statistical analysis of the expenses. Results: The excessive growth of total hospitalization has been controlled; Nursing costs, treatment costs and hospital examining fee increased obviously compared with that of one year before the reform(growth are 213.86%，438.42%，54.72% respectively); Proportion of drug costs in all hospitalization expenses showed small declines (the proportion after the reform is 33.34%). Conclusion:Since the reform in county level public hospital, the hospitalization expenses has been controlled effectively. The expenses which realize the labor and technology value of medical personnel has risen, helping to motivate the hospital and inspiring them to improve the quality of medical services and technology. The effect of pharmaceuticals' zero marking up policy is not obvious, so the matching measures should be implemented at the same time.

Key WordsCounty Hospital; Medical Pricing Reform; Hospitalization Expense

縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡中有著特殊的地位，其綜合改革一直是推進公立醫(yī)院改革的重點任務之一。2012年6月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革(以下簡稱“改革”)第一階段試點工作開始展開，試點縣311個；2014年，改革試點縣擴大到1363個，2400多個縣級公立醫(yī)院逐步實施改革措施；2015年3月，李克強總理在《政府工作報告》中提出“要全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)機制，降低虛高藥價，合理調整醫(yī)療服務價格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費用”。鑒于此，本研究對江蘇省某縣級公立醫(yī)院實施醫(yī)藥價格改革措施前后1年的住院費用進行對比，分析改革措施的實施情況及效果，及時總結改革經驗，為有效控制住院醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源提供理論基礎，以期為下一步全面推開縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于2012年2月-2013年1月(實施改革前1年，即下文“改革前”)和2013年2月-2014年1月(實施改革后1年，即下文“改革后”)江蘇省某縣級公立醫(yī)院信息系統(tǒng)數據庫。采取系統(tǒng)隨機抽樣法從每月的出院病人中隨機抽取30人，共收集病人720例。去除資料不全者，實際用于資料分析的共有714例，有效率為99.2%。其中，改革前356例，改革后358例。調查內容以醫(yī)院信息系統(tǒng)中住院病人費用數據為基礎，參考衛(wèi)計委統(tǒng)計年鑒，選取能反映住院費用信息的指標，如住院天數、住院總費用(包括藥品費、床位費、診查費、檢查費等)進行分析。

1.2 統(tǒng)計學方法

運用Excel 2007進行數據錄入，核對檢驗后將數據導入SPSS 20.0進行分析，包括對住院費用及構成情況、患者住院費用負擔進行改革前后對比。

2 結果

總的來說，改革前后醫(yī)療費用控制效果良好，醫(yī)療服務價格構成得到初步調整，但藥品零差率政策的實施效果暫時沒有明顯體現。

2.1 住院費用構成比較

為排除手術與非手術對住院費用的分布影響，對714例樣本按照手術與否分層處理，非手術病例338例，手術病例376例。分別對總病例、手術病例、非手術病例進行各項費用的分類合計。

改革后，住院總費用比改革前增加了10.86%，診查費、護理費、治療費是增長幅度最大的3個項目，增幅分別為438.42%、213.86%和54.72%，檢查費有小幅增長，其余各項基本維持在改革前同一水平。而從手術病例中發(fā)現，手術患者的住院總費用與改革前相比增加了5.45%，其中藥品費和床位費有下降趨勢，診查費和護理費仍是漲幅最大的項目，治療費和檢查費次之。非手術病例中，總住院費用漲幅較大，為24.32%，其中診查費、檢查費、治療費均增長明顯，而藥品費和床位費則呈小幅上升趨勢。見表1。

表1　改革前后住院費用構成對比

2.2 住院費用構成比重比較

改革后，藥品費用在總費用中仍占最大比重，其次為其他費用和治療費；在總費用中占比最低的為診查費，護理費和床位費所占比重也相對較低。所有病例藥品費的比重已經從改革前的36.77%下降至33.34%，有明顯下降趨勢；護理費和治療費的比重則有明顯上升趨勢；其余各項比重基本維持在改革前的水平。手術病例和非手術病例的住院費用構成比重變化趨勢與所有病例的比重變化趨勢基本相同。見表2。

表2　改革前后住院費用構成比重的變化　%

2.3 次均住院費用比較

改革后，次均住院費用與改革前相比，凈增加了1043.95元，增幅為10.24%，但差別沒有統(tǒng)計學意義(P=0.421)，說明醫(yī)藥價格改革后，該院次均住院費用與改革前相比基本維持在同一水平。日均住院費用及人均住院天數略有上升，增幅分別為2.47%和7.27%。見表3。

表3　改革前后次均住院費用及日均住院費用

2.4 患者住院費用負擔情況比較

改革后，醫(yī)院住院費用的報銷比例有所上升，從改革前的40.5%上升至42.5%；患者住院次均報銷費用較改革前相比增加了666.52元，漲幅達16.3%；患者住院次均自付費用與上年同期相比僅增長了5.7%，說明患者住院費用負擔沒用增加。見表4。

表4 改革前后患者住院費用負擔

3 討論

3.1 控制住院總費用過快上漲效果顯著

該醫(yī)院實施改革后，住院總費用過快上漲的趨勢得到了有效控制。改革后醫(yī)院次均住院費用與改革前相比有小幅增加，上漲費用主要包括診查費、檢查費、護理費、治療費等，原因是社會人力資源成本增加，醫(yī)院依據成本測算結果調整了收費，導致這些項目費用合理上漲，這與傅熾良等人的研究結論基本相同[1]。其中，手術病人與非手術病人的住院費用漲幅差異較大，主要為非手術病人的藥品費和床位費漲幅較快，說明對非手術病人的費用控制情況并不理想?？赡苡捎诜鞘中g病人的主要治療方式為藥物治療、化療等，更多依賴藥物與化驗，醫(yī)藥價格改革對其費用控制效果不理想。

3.2 體現醫(yī)務人員勞務技術價值的部分項目費用增加

《江蘇省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2012〕167號)中要求合理提高中醫(yī)和診療費、治療費、手術費、床位費、護理費等項目收費標準，使得醫(yī)療機構通過提供優(yōu)質服務而獲得合理補償。該院在改革后，提高了能夠體現醫(yī)務人員技術與勞動價值的項目費用，診查費、檢查費、護理費、治療費都比改革前有明顯提高，住院費用結構得到初步調整?？梢钥闯稣咭呀涢_始發(fā)揮引導作用并取得了一定成效，在實施改革的1年內初步實現了預期目標，達到了“總量控制，結構調整”的目的。技術勞務性費用的上漲，充分肯定了醫(yī)務人員的勞務價值，同時也能推動醫(yī)院及醫(yī)務人員提升醫(yī)療服務水平的積極性。雖然診查費、檢查費等項目的費用已經上漲，但是因其改革前價格較低，所以即使?jié)q幅較大，其在總費用中的占比仍較低，需要配套相關研究，進一步加強成本測算等管理手段[2]。

3.3 實施藥品零差率政策成效尚未真正顯現

縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的主要內容之一即是取消藥品加成政策，破除以藥補醫(yī)機制。近年來國內很多對于費用的研究都顯示藥品費占研究對象住院費用構成比例均在30%-45%范圍內，而藥品費占住院費用的比例在發(fā)達國家為5-20%[3]。該院實施改革后，患者住院費用中藥品費占比與改革前相比有小幅回落，但值得注意的是藥品費仍占住院費用的最大比例，與其他學者的研究結果基本一致[4]。這表明該院在實施取消藥品加成政策時藥價改革措施執(zhí)行力度尚不到位，藥價虛高問題仍然存在。要想一步到位解決藥價問題不切實際，而且不能只著眼于醫(yī)院銷售這一環(huán)節(jié)，應從藥品流通體系源頭開始，對生產、定價、配送等環(huán)節(jié)進行逐一突破，才能真正緩解藥價虛高的現象。

3.4 檢查費沒有明顯改變

化驗費與改革前相比略有下降，檢查費卻小幅增長，同比增加了15.78%。江蘇省物價局、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳制定的《關于全省縣級公立醫(yī)院價格綜合改革試點的指導意見》中明確提出“降低CT、MRI大型設備檢查的指導價格，取消上浮15%的規(guī)定；降低2006年以來新增且沒有調整的檢驗項目和設備檢查價格；制定大生化等常規(guī)檢驗套餐價格，使檢驗實際價格有所下降?！痹撛涸诟母锖蟮?年中，其住院費用中化驗費的過快上漲得到了有效控制，但是檢查費不減反增，發(fā)生這種現象的原因可能是患者的自我要求或者醫(yī)生自我保護意識的增強，也有可能存在過度醫(yī)療的問題，此外醫(yī)院在藥品補償渠道受到限制后，也可能轉向依靠設備檢查來進行補償[4]。

3.5 醫(yī)保政策與改革共同實施有利于政策的推進

改革后，住院費用的報銷比例有所上升?！督K省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見》中提出醫(yī)療保險要發(fā)揮補償和控費作用，明確要求“患者的個人實際醫(yī)療費用負擔比例控制在30%以內”。本次研究的結果顯然尚未達到期望值。由于本次改革的目標是控制總量，因此住院總費用不會有明顯下降，可能導致社會評價不高、群眾滿意度較低，從而影響政策的推廣與改革的推進。若同時輔以有效的醫(yī)保政策，配合改革的各項措施，將上漲的費用納入醫(yī)保報銷范圍，提高個人報銷比例，可以縮小實際報銷比例和政策范圍內報銷比例的差距，同時也分擔醫(yī)院風險，對縣級公立醫(yī)院的深化改革形成倒逼與促進[5]。

4 建議

4.1 建立健全醫(yī)院成本核算體系，實行不同級別醫(yī)院差異性價格調整策略

要進一步了解醫(yī)療服務項目的價格與成本究竟存在多少偏差，了解縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目的價格虧損具體表現在哪些醫(yī)療服務項目之中(目前醫(yī)療服務以按項目付費為主)，就必須建立健全醫(yī)院成本核算體系。實施價格改革后，有三級縣級公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，而一些二級醫(yī)院反而保持盈利狀態(tài)。因此，需要物價部門與醫(yī)院盡快完善醫(yī)療服務價格調整標準，調整標準和財政補助標準應根據不同級別醫(yī)院情況制定差異化、符合實際情況的調整策略。同時，在按項目成本定價的基礎上，可根據醫(yī)務人員的技術水平拉開等級差價，建立新型的動態(tài)的醫(yī)療服務定價機制和價格管理機制，促使醫(yī)療價格體系結構優(yōu)化，使得醫(yī)院收費能更充分更合理地體現醫(yī)務人員的技術與勞動價值，提高醫(yī)務人員的工作積極性，促進醫(yī)院不斷改善醫(yī)療服務水平。

4.2 規(guī)范藥品使用，加快藥品零差率政策的推廣與實施

衛(wèi)生、物價等部門要督促醫(yī)院及時落實藥品零差率銷售政策，并加強對醫(yī)院的價格監(jiān)管，及時受理醫(yī)藥價格舉報和投訴，有效化解各種矛盾。同時，監(jiān)管部門要加強對藥品生產供應商經營行為的監(jiān)督，建立對藥品成本價格的檢測考評機制，并將考評結果運用到藥品招標價格管理中。此外，醫(yī)療服務價格調整中費用增加的部分不能全部由患者支付，政府部門也應承擔責任，及時落實醫(yī)院補償政策，加大對提供基本醫(yī)療服務的財政投入，弱化銷售藥品對醫(yī)療機構的補償功能，以此改變醫(yī)療服務中過分依賴藥品提成收入、熱衷設備檢查創(chuàng)收的商業(yè)化經營的扭曲功能，使得醫(yī)院在醫(yī)藥價格綜合改革之后能保證業(yè)務優(yōu)化運行并維持長期健康發(fā)展，不僅有利于藥品零差率政策在醫(yī)院的推進，也能提高社會輿論的支持度。

4.3 規(guī)范診療行為，有效控制醫(yī)藥費用

實施藥品零差率政策后，為避免醫(yī)院由藥品補償轉向檢查補償、化驗補償，下一步應重點監(jiān)管大處方、大檢查現象，例如對于降低的大型設備檢查項目要制定監(jiān)管制度，及時糾正不規(guī)范的診療行為，從政策上引導醫(yī)療機構合理檢查、合理治療、合理用藥。此外，也可考慮建立臨床路徑診療標準，通過規(guī)范診療過程、標化診療行為，提高衛(wèi)生資源利用效率，從而改善醫(yī)療質量，提高醫(yī)療效率，最終降低醫(yī)療費用[6]。

4.4 合理制定醫(yī)保政策，發(fā)揮醫(yī)保在就醫(yī)過程中的引導作用

醫(yī)保政策的制定，對公立醫(yī)院的運行和群眾的就醫(yī)行為起著關鍵作用[7]。因此，需要進一步改革與完善醫(yī)保支付方式，使醫(yī)保支付政策與醫(yī)療服務價格調整相銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的補償與控費作用，通過醫(yī)保資金支付等手段限制醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用的合理增長，促進醫(yī)保資金的合理運用。構建醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方的制約機制，減少參保人的經濟負擔是今后醫(yī)保制度努力改革和發(fā)展的方向[8]。

4.5 政府各級部門通力合作，完善相關配套措施

藥品零差率實施后，總體社會滿意度一般，患者的實際住院費用沒有明顯減少，但是治療費、手術費、護理費等項目收費增加，導致群眾接受度與滿意度不高。醫(yī)改是復雜的世界性難題，僅依靠經濟控制與行政手段難以有效解決群眾就醫(yī)問題，需要各級財政部門、物價部門、衛(wèi)生主管部門等通力合作，完善相關配套措施。因此，各級價格主管部門不僅要做好本職工作，還要做好宣傳和輿論引導工作，強調價格改革的重要性及必要性，爭取群眾和社會各界的支持和理解，營造良好的改革氛圍。

參考文獻

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(收稿日期2015-05-09;編輯張曉莉)

通訊作者：黃曉光，xghuang@njmu.edu.cn。

中圖分類號R197.3

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.004