郗群 李睿

蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州，730030

電子病歷的構(gòu)成及在門診中的應(yīng)用探討

郗群 李睿

蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州，730030

摘要電子病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等過程進行系統(tǒng)、全面的記錄，是教學、醫(yī)療的重要資源，在查詢工作、看病掛號、門診費用管理、藥房發(fā)放藥品登記、門診醫(yī)生看病中發(fā)揮了重要的作用。本文論述了電子病歷的產(chǎn)生、發(fā)展、組成，以及在醫(yī)療方面的應(yīng)用，探討電子病歷存在的不足。我國在電子病歷的研究與應(yīng)用方面與國外差距較大，應(yīng)盡快使電子病歷朝著系統(tǒng)化、智能化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化、分布化的趨勢發(fā)展。

關(guān)鍵詞病歷管理；門診；信息系統(tǒng)

Exploration on the Composition and Application of Electronic Medical Records in Clinic

Xi Qun et al

SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou, 730030

AbstractThis paper discusses the generation, development and the composition of electronic medical records, as well as its application in the medical aspects, to explore the existing problems and future development. The electronic medical records can systematically and comprehensively record the processes of occurrence, development and treatment of diseases, which is an important resource for education and medical care. Besides, electronic medical records plays an important role in information query work，making appointment with a doctor, management of medical expenses statistics and verification, the pharmacy drug registration and seeing clinic doctors. However, there are still some problems and deficiencies. Our country's study and application of electronic medical records have a big gap, comparing with that of foreign countries. In the future, the electronic medical records should develop towards a systematic, intelligent, integrated, networked and distributed trend as soon as possible.

Key WordsElectronic Medical Records; Clinic; Information System

電子病歷是隨著信息技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新式病歷，是醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要因素之一。理想的電子病歷具有以下兩個特征：①患者具有絕對的權(quán)限管理使用電子病歷，未經(jīng)授權(quán)，任何人包括醫(yī)務(wù)工作者均不得使用患者的電子病歷信息。獲得授權(quán)的人員，可以根據(jù)需要查詢相關(guān)信息，最大限度地獲得患者的完整信息。②電子病歷還可以根據(jù)設(shè)定的閾值對患者的健康做出反應(yīng)，對于超出閾值的結(jié)果，則會報警提示，使醫(yī)務(wù)人員對患者的診療活動及時做出調(diào)整。20世紀90年代，電子病歷在國外的應(yīng)用已日漸成熟，并且取得不錯的成績。國內(nèi)對電子病歷的開發(fā)應(yīng)用則是在21世紀初，最早的電子病歷是在軍隊醫(yī)院廣泛使用的“軍字一號”工程[1]。此后，武警福建省總隊醫(yī)院于2001年8月正式啟用“軍衛(wèi)一號”，并通過“軍衛(wèi)一號”進行病歷和醫(yī)囑的書寫；2002年1月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院開始使用電子病歷，取得良好的效果。本文對電子病歷的概念、組成、必要性及在門診中的應(yīng)用做了簡要綜述。

1 電子病歷的概念

在不同的地域，電子病歷有不同的稱謂，所反映出來的相關(guān)內(nèi)容及作用也有所差異。例如美國稱電子病歷為基于計算機的病人記錄(Computer-Based Patient Record，CPR)，定義CPR為記錄個人的健康情況及相關(guān)醫(yī)療信息，是患者在醫(yī)療機構(gòu)就診、治療的主要信息來源；國際標準化組織衛(wèi)生信息標準委員會則稱電子病歷為電子的病人記錄(Electronic Patient Record，EHR)，并定義為通過電腦將所有健康信息進行加工處理而成的信息庫。PHR的全稱為“Personal Health Record”，譯為個人健康檔案記錄，是有患者本人建立的所有診療記錄，主要包括個人的身體狀況和就診記錄。PHR的信息源一方面來自患者本人的個人記錄，另一方面來自醫(yī)療機構(gòu)的記載。PHR的所有權(quán)屬于患者本人，未經(jīng)允許，任何機構(gòu)不得以任何理由查看、使用。在我國，統(tǒng)一稱電子的醫(yī)療記錄(Electronic Medical Record，EMR)、EPR、CPR為電子病歷，主要用來記載患者在醫(yī)療機構(gòu)的診療過程及治療方案。此外，我國將EHR定義為電子健康檔案，用來記載每個人一生中所患的各種疾病、所做的各種檢查及各種保健措施。PHR主要是國外的稱謂，在我國幾乎沒有這種提法。盡管EMR、EPR、CPR統(tǒng)稱為電子病歷，但是包含的內(nèi)容和管理權(quán)限卻不盡相同。一般來說，CPR的管理權(quán)限屬于患者就診的醫(yī)療機構(gòu)，PHR的管理權(quán)限則為患者本人，EHR的管理權(quán)限則屬于政府衛(wèi)生部門[2]。電子病歷記錄著患者在醫(yī)療機構(gòu)的所有相關(guān)信息，如果單純進行簡單記錄而不加以整理，則顯得雜亂無章，毫無價值而言。因此，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)運而生。電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進行加工處理，按照一定的順序記錄患者的相關(guān)信息，從而為臨床醫(yī)生提供參考。

2 電子病歷的構(gòu)成

盡管不同醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的組成有所差異，但基本都包括患者的首次病程記錄、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等幾個方面。電子病歷的實現(xiàn)依賴于電子病歷系統(tǒng)。參照北京大學首鋼醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，將電子病歷系統(tǒng)的組成劃分為門診管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)、兩者的交叉部分3個部分。

2.1 門診管理子系統(tǒng)

2.1.1 門診掛號部分。主要負責門診病人的掛號、退號問題，對第一次來醫(yī)院進行治療的患者進行相關(guān)關(guān)信息的登記、錄入，有條件的向患者發(fā)放就醫(yī)卡，并建立患者的初次門診病歷。

2.1.2 信息查詢部分。信息查詢部分主要由以下幾個模塊組成：①收費人員根據(jù)電子病歷上的檢查項目進行相應(yīng)的劃價及確認；②藥房發(fā)藥人員根據(jù)患者的收費處方在電子病歷上進行收費情況的查詢，對有誤的地方及時與門診收費處進行溝通；③患者可以根據(jù)自己的需要，在自助查詢機上查看電子病歷，了解自己的病情以及相應(yīng)醫(yī)囑。見圖1。

圖1 門診管理子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

2.2 住院管理子系統(tǒng)

2.2.1 住院部分。住院處的工作人員根據(jù)電子病歷協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，并對患者的住院費用進行連續(xù)記錄，對余額不足的患者在電子病歷上進行登記備注。此外，還需將住院患者的相關(guān)信息傳送至病案管理和醫(yī)生工作站；進行總結(jié)時，根據(jù)電子病歷進行住院人數(shù)的統(tǒng)計、病床統(tǒng)計及收入統(tǒng)計工作等。

2.2.2 病區(qū)管理部分。此部分的主要功能有：①對住院、出院及轉(zhuǎn)院患者進行登記；②為患者提供換床、掛床及包床等服務(wù)；③對各類醫(yī)囑進行劃價并發(fā)送至相應(yīng)科室；④對各種住院患者在病區(qū)的常規(guī)費用進行記錄；⑤記錄患者的身體健康狀況；⑥自動統(tǒng)計患者的費用總和，及時提醒超出押金的患者充值；⑦對患者的每日用款記錄及護理清單進行輸出打印。見圖2。

圖2 住院管理子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

2.3 門診管理子系統(tǒng)與住院管理子系統(tǒng)交叉的部分

2.3.1 檢查科室部分。此部分的主要功能有：①及時安排好門診患者和住院患者的檢查事項；②將相應(yīng)的結(jié)果反饋給門診或者病區(qū)；③提供病歷模板及常用術(shù)語，方便醫(yī)務(wù)人員進行各類結(jié)果的書寫；④病區(qū)患者將費用進行累計記錄，持IC卡的門診患者可進行刷卡，扣除檢查費用；⑤定期統(tǒng)計檢查量及費用收入情況。

2.3.2 檢驗科室部分。此部分的主要功能有：①接收從病區(qū)或者門診傳送過來的申請單；②將數(shù)據(jù)傳送至系統(tǒng)上，病區(qū)或者門診可登陸查看結(jié)果；③定期對檢驗量及收入進行統(tǒng)計并上報。

2.3.3 病案管理和工作量統(tǒng)計部分。此部分的主要功能有：①對即將出院的患者進行信息整理；②合并患者的多個病案號，使一個患者僅有一個病案號；③及時記錄病案的使用情況；④可根據(jù)用戶的不同需求提供不同的查詢組合；⑤綜合患者的數(shù)量，繪制直觀統(tǒng)計圖，便于觀察比較。

3 電子病歷的需求分析

3.1 醫(yī)院發(fā)展需求

與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷內(nèi)容更加詳細、準確，有模板可以參照，書寫速度快，在提高醫(yī)療效率及減少醫(yī)療差錯上具有重要的意義。電子病歷所有操作均在電腦上進行，極大的減少了成本支出，并且還可以提供工作量、患者檔案信息的統(tǒng)計分析，對提高醫(yī)療管理質(zhì)量、加快醫(yī)院建設(shè)具有重要的意義。在中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(304醫(yī)院)中，信息系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并在處理基礎(chǔ)業(yè)務(wù)中發(fā)揮了巨大的作用。以電子病歷為核心的電子病歷系統(tǒng)，通過各個版塊將廣泛的臨床數(shù)據(jù)條理化，解決了醫(yī)院信息化建設(shè)的一大難題。通過電子病歷系統(tǒng)，使同一醫(yī)院的各個部門以及不同醫(yī)院的患者信息在患者允許的情況下，得以最大限度的共享，使遠程會診、遠程手術(shù)指導(dǎo)得以實現(xiàn)[3]。同樣，電子病歷解決了患者轉(zhuǎn)院治療繁雜的問題，可以使轉(zhuǎn)診醫(yī)院在最短時間內(nèi)給患者安排合適的檢查和治療，避免了不必要的檢查，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，也減少了醫(yī)院的工作量。

3.2 功能需求

隨著信息技術(shù)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員對簡單、有效、條理清晰的數(shù)字環(huán)境的需求越來越強烈。信息化建設(shè)的醫(yī)院，需要每個醫(yī)務(wù)工作者都有自己的角色分配，都有屬于自己的系統(tǒng)工作界面。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為每個醫(yī)務(wù)工作者提供了一個簡單、快捷的登陸界面。如今，臨床患者的數(shù)據(jù)繁多，醫(yī)務(wù)人員需要各式各樣的相關(guān)信息進行診療輔助。例如，同一個患者有多種癥狀，需要進行不同的處理，這就需要不同的醫(yī)務(wù)人員在同一臺電腦上操作，而如果沒有電子病歷系統(tǒng)，那么操作數(shù)據(jù)將會無規(guī)則地記錄在電腦上，想要瀏覽其中的結(jié)果是相當困難的。醫(yī)院人員需有一個系統(tǒng)來輔助醫(yī)療活動的實施[4]。盡管有些醫(yī)院建立了信息系統(tǒng)，但是各部分是獨立運行的，造成不同醫(yī)務(wù)人員重復(fù)同一工作，增加了工作量。而事實上，同一科室來看病的患者有很多共同癥狀，如果能夠提供一個模板給醫(yī)生提供參考，則會減輕醫(yī)生的工作量，縮短患者就診的時間，提高診治效率[5]。此外，門診護士可以通過電子病歷系統(tǒng)看到相應(yīng)的醫(yī)囑，安排護理工作，并及時在電子病歷系統(tǒng)對患者的情況進行登記，提高了護理工作效率。

3.3 運行需求

跨醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同工作已逐漸成為未來醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向，而電子病歷的出現(xiàn)則極大推動了跨醫(yī)院協(xié)同工作的進程。大型醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)、檢查技術(shù)等方面具有一定的權(quán)威性，患者在這些醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，在轉(zhuǎn)入小型醫(yī)院時可以作為參考，并提供相關(guān)的治療方案，減輕了大型醫(yī)療機構(gòu)的工作量，也為患者轉(zhuǎn)院治療提供了極大的便利。此外，對于有傳染病的患者，可以進行記錄，并將數(shù)據(jù)通過電子病歷系統(tǒng)提供給衛(wèi)生防疫部門，及時做好防疫工作[6]。

4 電子病歷在門診中的應(yīng)用

4.1 查詢工作

查詢工作的主要操作對象是患者，包括需要掛號的科室、看病醫(yī)生的出診時間等。許多查詢工作需要通過數(shù)據(jù)庫來完成，比如醫(yī)生的簡介、特長及出診時間；而醫(yī)院的總體情況、格局等則不需要數(shù)據(jù)庫查詢。見圖3。

圖3 查詢工作的流程

4.2 看病掛號

患者看病掛號的主要流程是：患者確定自己需要掛的科室或者醫(yī)生，掛號人員根據(jù)掛號信息、掛號類別詢問患者是否有IC卡，沒有IC卡的患者先發(fā)放IC卡。拿到IC卡后，如果患者所掛醫(yī)生或者科室通過查詢?nèi)杂袙焯柮~，則允許掛號，沒有掛號名額的則不允許掛號?；颊咴趻焯柼幗毁M拿到掛號條后，將掛號條交給護士站，護士站對掛號條進行掃碼，確定看病順序。輪到患者看病時，患者將掛號條交給門診醫(yī)生。

4.3 門診費用管理

門診醫(yī)生根據(jù)病情需要給患者開檢查、檢驗、處方等單子，患者拿著單子到門診收費處繳納費用，門診收費處通過電子病歷對各種交費單子進行審核?；颊吣弥煌曩M用后的單子到相應(yīng)科室進行診療活動，或者根據(jù)處方到藥房取藥。

4.4 藥房登記、發(fā)藥

患者拿著處方到藥房給工作人員，工作人員通過電子病歷系統(tǒng)對處方進行掃碼，發(fā)現(xiàn)未交費或者交費有誤的處方，則不予發(fā)藥，需到門診費用管理處改正后才可發(fā)藥。對于交完足量費用的處方，則依據(jù)交處方的時間進行排序。

4.5 門診醫(yī)生看病

患者做完各種檢查、檢驗后， 化驗單交給醫(yī)生，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)做出診斷，需要住院的打印住院申請單；對于需要做進一步檢查的，則開化驗單讓患者交費；不需要用藥和治療的，則不作任何處理；需要開藥的，則填寫藥物名稱、劑量、服用方式等并打印。

電子病歷對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等過程進行了系統(tǒng)、全面的記錄，是教學、醫(yī)療的重要資源，但是很容易造成患者隱私的泄漏。因此，需對上崗人員進行崗前培訓(xùn)、定期進行質(zhì)量檢查、建立相關(guān)管理制度等，使電子病歷更好地為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)。同時，與國外相比，我國在電子病歷的研究與應(yīng)用方面差距較大，應(yīng)當盡快將電子病歷原型系統(tǒng)推向臨床，使電子病歷朝著系統(tǒng)化、智能化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化、分布化的趨勢發(fā)展。

參考文獻

[1]劉長庚，朱銘奇，莫業(yè)躍.口腔科患者電子病歷程序的建立[J].中國病案， 2015，16(1)：52-55.

[2]朱文，孔慶迎，申曉.探討醫(yī)院電子病歷模式下病案管理質(zhì)量的缺陷[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015，6(3):19-20.

[3]吳建峰.電子病歷在臨床上的應(yīng)用[J].醫(yī)學信息，2015，28(2):1-2.

[4]羅娟，姜盼，唐曉東，等.基于電子病歷引發(fā)醫(yī)療糾紛原因剖析[J].中國病案，2015，16(3):25-27.

[5]譚躍慶.電子病歷在精神?？漆t(yī)院的應(yīng)用[J].臨床心身疾病雜志， 2015， 21(1):143-144.

[6]萬德年，蔡吉林，王斯蕾，等.黃岡市醫(yī)院信息化建設(shè)中的問題與對策[J].中華醫(yī)學圖書情報雜志，2015，4(3):59-61.

(收稿日期2015-06-02;編輯程欣)

中圖分類號R197.323.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.025