彭清泉 徐鋼　張春秀　方鵬騫

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030

武漢市某三甲醫(yī)院IgA腎病腎穿刺活檢患者臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)

彭清泉1，2徐鋼2張春秀2方鵬騫1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030

摘要目的:評(píng)價(jià)武漢市某三甲醫(yī)院IgA腎病患者實(shí)施臨床路徑管理后的效果。方法：選取2010-2013年共415例患者的住院數(shù)據(jù)，采用歷史對(duì)照法分析臨床路徑實(shí)施前后年均住院次數(shù)、年均住院天數(shù)、年均住院費(fèi)用以及治療效果等指標(biāo)。結(jié)果:實(shí)施臨床路徑后，患者年均住院次數(shù)及年均住院天數(shù)均出現(xiàn)明顯下降，年均住院費(fèi)用出現(xiàn)下降，但差異不具有顯著性(P>0.05)；費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，患者的藥費(fèi)、診療費(fèi)以及其他費(fèi)用出現(xiàn)不同程度下降，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)出現(xiàn)不同程度增加，其中檢查費(fèi)增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)檢查生化指標(biāo)較對(duì)照組均有小幅度改善，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:該院IgA腎病腎穿刺活檢患者實(shí)施臨床路徑能減少年均住院次數(shù)，縮短年均住院天數(shù)，有助于降低年均住院費(fèi)用。但臨床路徑實(shí)施對(duì)降低患者檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)以及提高療效的結(jié)論還有待于相關(guān)研究進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞臨床路徑；IgA腎病；三甲醫(yī)院

Effect of Clinical Pathway with IgA Nephropathy after Renal Biopsy in a Grade A Hospital in Wuhan

Peng Qingquan et al

SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan, 430030

AbstractObjective: This study evaluates the effect of entering clinical pathway of patients with IgA osteopathy after renal biopsy to provide the relevant reference. Methods: Analyzing 415 patients with IgA nephropathy during 2010-2013, using historical comparison to explain times, days, costs as well as treatment effect before and after entering the clinical pathway. Results: After entering clinical pathway, times and days in hospital have declined dramatically. Although the costs have descended, there is no difference between the data before(P>0.05). According to statistical analysis, the medical costs, treatment costs and other costs have declined, but it makes little statistical significance(P>0.05). The laboratory costs and checking costs increased, and only checking cost plays an important role in the data comparison(P<0.05). All the biochemical indicator declined a little, but it doesn't make sense(P>0.05). Conclusion:Times, days and costs have declined apparently among patients with IgA nephropathy after renal biopsy who haven't entered the clinical pathway. But we need more data to testify whether laboratory or checking costs have declined, whether treatment effect would have been better after entering clinical pathway.

Key WordsClinical Pathway; IgA Nephropathy; Grade A Hospital

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員(包括醫(yī)師、護(hù)士和其他輔助人員)對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以避免重復(fù)或延遲以及資源的浪費(fèi)，從而提升醫(yī)療質(zhì)量[1]。國家衛(wèi)生部于2009年制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑后，在全國范圍內(nèi)便開始臨床路徑的探索與實(shí)踐，近幾年取得了相應(yīng)的理論和實(shí)踐成果[2]。本研究調(diào)查了武漢市一所大型三甲醫(yī)院腎病內(nèi)科，該科室從2012年起，對(duì)IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病)患者穿刺活檢進(jìn)行臨床路徑管理。本文選取了臨床路徑實(shí)施前后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，旨在為臨床路徑的管理和開展提供相關(guān)決策依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用歷史對(duì)照法，根據(jù)該院實(shí)施的IgA腎病患者穿刺活檢的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，選擇2010-2011年在該院住院治療且第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿或者蛋白尿，腎穿刺活檢術(shù)后病理診斷為IgA腎病的患者作為臨床路徑實(shí)施前的研究樣本；選擇2012-2013年的相同病種且納入該院該病種臨床路徑管理的患者作為實(shí)施后的研究樣本。對(duì)照組298例，其中男135例，女163例，平均年齡為45.8歲。觀察組317例，男148例，女169例，平均年齡為47.3歲，男女比例接近1:1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。①起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短；②血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退；③腎活檢病理診斷為IgA腎?。虎芘懦^發(fā)性因素。

1.3 路徑組納入標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10：N02.801)疾病編碼；②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑；③標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。

1.4 路徑組排除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理；②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療；③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理；④雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿或者蛋白尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性分析法對(duì)臨床路徑實(shí)施前后，IgA腎病穿刺活檢患者的平均住院費(fèi)用、平均住院日、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、治療效果等指標(biāo)進(jìn)行分析。采用SPSS13.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年均住院天數(shù)及年均住院費(fèi)用情況

實(shí)驗(yàn)組患者年均住院次數(shù)及年均住院天數(shù)出現(xiàn)明顯下降，環(huán)比降速分別為23.08%和19.31%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而患者的年均住院費(fèi)用盡管出現(xiàn)下降，但降幅僅為4.0%，差異沒有顯著性(P>0.05)。見表1。

表1　年均住院天數(shù)及年均住院費(fèi)用情況

2.2 兩組患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

實(shí)驗(yàn)組患者的藥費(fèi)、診療費(fèi)以及其他費(fèi)用出現(xiàn)不同程度下降，藥費(fèi)降幅最大，為15.8%，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)則出現(xiàn)不同程度增加，且檢查費(fèi)變化幅度為16.8%，是所有費(fèi)用類別中變化最大的，其中僅檢查費(fèi)的變化在臨床路徑實(shí)施前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從各費(fèi)用的占比來看，藥費(fèi)在各費(fèi)用占比中最大，但臨床路徑實(shí)施后，出現(xiàn)較為明顯的下降；同樣出現(xiàn)下降趨勢(shì)的還有診療費(fèi)占比和其它費(fèi)用的占比，但降幅均較小。而化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)的占比在臨床路徑實(shí)現(xiàn)后均呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，超過了20%。見表2。

表2　費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

2.3 兩組患者治療效果變化情況

血壓、血白蛋白、血肌酐、eGFR、24小時(shí)尿蛋白定量和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)是臨床上衡量IgA腎病患者治療效果的重要生化指標(biāo)。通過比較對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組患者在治療后的上述指標(biāo)值，可以看出實(shí)施臨床路徑的患者各項(xiàng)指標(biāo)值相較于對(duì)照組患者具有小幅度改善，但是改善結(jié)果的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　治療效果變化情況

3 討論

3.1 臨床路徑對(duì)年均住院天數(shù)的影響

年均住院天數(shù)不僅是反映患者住院時(shí)間長(zhǎng)短的指標(biāo)，也是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，臨床路徑的實(shí)施能夠在保障患者醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院時(shí)間，從而能提高醫(yī)院病床使用效率，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]。本研究顯示，該院對(duì)IgA腎病腎活檢穿刺的患者實(shí)施臨床路徑管理后，患者的年均住院次數(shù)和年均住院天數(shù)均出現(xiàn)明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)入臨床路徑之前，患者需要經(jīng)歷腎穿前、后各項(xiàng)指標(biāo)檢查、確定腎穿等待時(shí)間、確認(rèn)下一步診療方案等問題，增加了患者的住院天數(shù)和腎穿前后的住院天數(shù)，導(dǎo)致患者總住院天數(shù)和次數(shù)增加。與傳統(tǒng)的診療過程不同，臨床路徑規(guī)范了診療流程，規(guī)范了醫(yī)師的診療手段和檢查項(xiàng)目，優(yōu)化了診療護(hù)理過程，從而使得住院過程實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化。這說明臨床路徑的實(shí)施一方面縮短了患者的院內(nèi)等候時(shí)間，另一方面提升了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

3.2 臨床路徑對(duì)年均住院費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

國內(nèi)其他研究顯示，臨床路徑實(shí)施能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理治療與合理用藥，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。從本研究結(jié)果看，患者的年均住院費(fèi)用絕對(duì)值確實(shí)降低了，但從統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果上來看，這一差異尚不具有顯著性。本研究結(jié)果表明臨床路徑的實(shí)施能減少IgA腎病患者的藥費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用，但差異尚不具有顯著性差異；相反，檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)出現(xiàn)了增長(zhǎng)，且檢查費(fèi)的增長(zhǎng)具有顯著性?；?yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)出現(xiàn)不同程度增長(zhǎng)的原因可能為：①進(jìn)入路徑后必須按照路徑的規(guī)范化流程進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢查和化驗(yàn)，無法避免會(huì)增加部分患者的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)；②臨床路徑在該院實(shí)施的時(shí)間較短，發(fā)展尚不成熟。本次調(diào)查的路徑組樣本量較少，可能需要長(zhǎng)時(shí)間更大量的樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，具體的原因還需要進(jìn)一步探討；③患者主觀方面對(duì)路徑管理的不熟悉和排斥反應(yīng)，要求增加住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目，以及增加對(duì)藥品的需求等，導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用有所增長(zhǎng)[8]；④從患者入院到進(jìn)入臨床路徑的整個(gè)過程中，離不開臨床醫(yī)技科室之間的支持合作。臨床科室、功能檢查科室應(yīng)加強(qiáng)合作，改變?cè)械墓ぷ髂Ｊ?，采取與臨床路徑相應(yīng)的配套措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的最大利用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)務(wù)人員需明確自身在路徑中的角色，承擔(dān)各自的責(zé)任，協(xié)調(diào)并銜接好各種工作，確保檢査、化驗(yàn)、手術(shù)等按臨床路徑規(guī)定的時(shí)間順序完成，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。

3.3 臨床路徑實(shí)施對(duì)IgA腎病行穿刺活檢患者治療效果的影響

通過兩組患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨床路徑前后的治療效果尚無明顯改善，原因可能有以下兩個(gè)方面：①大部分IgA腎病患者并非單病種患者，其治療實(shí)施方案因人而異，無法在治療效果上產(chǎn)生明顯差異；②多數(shù)IgA腎病患者僅有一次住院經(jīng)歷，無法排除偶然性，治療效果是否會(huì)因住院次數(shù)增加而產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)，還有待進(jìn)一步觀察和研究；③《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》僅對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)給予方向性的指導(dǎo)，目前我國尚未形成統(tǒng)一、可行的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系[9]。臨床路徑作為一種醫(yī)院質(zhì)量管理方法，其實(shí)施效果應(yīng)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療質(zhì)量、治療效果、社會(huì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)采用定性與定量相結(jié)合的方式，綜合權(quán)衡各個(gè)維度指標(biāo)，確立合理的評(píng)價(jià)體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱橫向比較提供借鑒。

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(收稿日期2015-04-28;編輯柴慎華)

通訊作者：方鵬騫，pfang@mails.tjmu.edu.cn。

基金項(xiàng)目：湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)為C0124206。

中圖分類號(hào)R195.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.006