王德全，王玉國，劉保國，李志英，苗國英

（1．承德醫(yī)學(xué)院2012 級研究生，承德067000；2．山東省東平縣皮膚病防治所，東平271500；3．河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，邯鄲056002）

大皰性類天皰瘡（BP）是一個好發(fā)于老年人的大皰性皮膚病?；颊卟∏檩^重，臨床上以軀干、四肢出現(xiàn)張力性大皰為主要特點，黏膜損傷較為少見[1]。目前認(rèn)為大皰性類天皰瘡是一個自身免疫性疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，臨床治療以對癥治療為主。本文收集河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科在2006 年1 月—2013 年12 月期間來住院首次確診治療BP患者的臨床資料，根據(jù)體表受累面積分析不同病情嚴(yán)重程度患者的發(fā)病年齡、黏膜損害、組織病理及免疫病理等臨床特點及治療方法，進(jìn)一步總結(jié)BP的臨床特點、診斷方法及治療經(jīng)驗，以便更好地診治BP。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例資料來源 調(diào)取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院病案室2006 年1 月—2013 年12 月期間入住我院皮膚科BP 患者的病案號，將病案號整理成序，閱讀并采集患者的詳細(xì)病案資料。

1.1.2 一般資料 本文共收集BP 患者88 例，其中輕度26 例（29.54%），中度25 例（28.41%），重度37 例（42.05%）。

1.1.3 性別 88 例患者中，輕度26 例，男17 例，女9 例；中度25 例，男12 例，女13 例；重度37 例，男16 例，女21 例。3 組男性總共45 例（占總?cè)藬?shù)51.14%），女43 例（占總?cè)藬?shù)48.86%），男∶女=1.05∶1，可見BP 患者中男性多于女性。

1.1.4 年齡 88 例患者平均年齡為（65．53±16．83）歲（28～95 歲），＜40 歲的2 例（2．27%），40～60 歲的16 例（18．2%），≥60 歲的70 例（79．5%）。根據(jù)病情，輕度發(fā)病年齡為（69．21±10．67）歲（45～89 歲），中度發(fā)病年齡為（67．86±11．90）歲（36～89 歲），重度發(fā)病年齡為（65．88±10．98）歲（36～79 歲）。

1.1.5 診斷 參照趙辨主編的第4 版《中國臨床皮膚病學(xué)》和張學(xué)軍主編的第8 版《皮膚性病學(xué)》制定的BP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫熒光病理確診BP。

1.1.6 病情程度劃分 以體表受累面積作為評價病情嚴(yán)重程度的主要指標(biāo),輕度：皮損<10%體表面積，重度：皮損>50%體表面積，介于輕度和重度之間的為中度[2]。輕度26 例，中度25 例，重度37 例。

1.2 研究方法 利用回顧性分析病案資料的方法，對患者的性別、年齡、病程、病損特點、病情嚴(yán)重程度、組織病理及免疫熒光病理、實驗室檢查結(jié)果、血清IgE 值、合并癥、治療方案及臨床療效等項目列表登記?？偨Y(jié)BP 患者臨床特征、組織病理及免疫熒光病理表現(xiàn)、合并癥及治療情況，利用統(tǒng)計學(xué)方法得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，組間比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 皮損表現(xiàn)為正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上緊張性厚壁水皰、大皰、糜爛、結(jié)痂。75 例（85．19%）僅有皮膚損害，13 例（14．81%）同時伴有黏膜損害。

2.2 合并癥 本組資料共有66 例伴發(fā)有一種或多種其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，23.33%的患者伴發(fā)心血管系統(tǒng)疾病，但在各型BP 患者中與呼吸系統(tǒng)病、消化系統(tǒng)病、糖尿病、腫瘤等伴發(fā)疾病一樣差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另21.67%BP 患者伴發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并在中、重度患者發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明病情程度重的BP 患者，伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的比例增加（P=0.046）。

2.3 組織病理及免疫熒光病理 對88 例患者皮損均行組織病理學(xué)檢查，均見表皮下水皰，較多炎性細(xì)胞浸潤，以嗜酸粒細(xì)胞為主，符合BP 組織病理改變，見圖1。

采用間接免疫熒光法檢測79 例患者皮損，75例（94．9%）陽性患者中基膜帶IgG 呈線狀沉積4 例（占陽性患者5．3%），C3 呈線狀沉積14 例（占陽性患者18．7%），見圖2，IgG 和C3 呈線狀沉積57 例（占陽性患者76%）。直接免疫熒光法檢測75 例患者血清，發(fā)現(xiàn)55 例患者基膜帶線性熒光陽性（占受檢人數(shù)73．33%），但輕、中、重度3 組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

圖1 大皰性類天皰瘡患者皮損組織病理

圖2 大皰性類天皰瘡患者皮損間接免疫熒光圖

表1 75 例BP 患者直接免疫熒光檢查結(jié)果 例（%）

2.4 實驗室檢查 輕、中、重度患者血清總蛋白的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．837），但白蛋白的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．019）。BP 患者41．67%伴有肝功損害，并且輕、中、重度患者肝功損害發(fā)生率逐漸升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．628）。

2.5 治療方法 療效判定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈為大皰、紅斑和糜爛面等完全消退；顯效為大皰、紅斑和糜爛面等消退≥75%；好轉(zhuǎn)為大皰部分消退，紅斑、糜爛面等皮損消退50%～75%；無效為大皰無明顯消退或部分消退，但紅斑、糜爛面等皮損消退＜50%[3]。26 例輕度BP 患者中，3 例未系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素，其中1 例單用靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液40 mL，1次/d；2 例靜脈滴注環(huán)磷酰胺，600 mg，1 次/周，聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷注射液治療。62 例中、重度BP 患者均系統(tǒng)靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1 次/d。25 例中度者首次糖皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于潑尼松40～60 mg/d，37例重度患者首次劑量為60～100 mg/d。88 例患者均外用糖皮質(zhì)激素制劑，3 次/d，效果明顯，未見其他不良反應(yīng)。

2.6 臨床療效 88 例患者出院時臨床治愈（皮損完全消退，有色素沉著斑）30 例，好轉(zhuǎn)53 例（尼氏征陰轉(zhuǎn)，無新發(fā)水皰出現(xiàn)，70%的皮損消退），未愈4 例（有新發(fā)水皰出現(xiàn)），死亡1 例。

2.7 隨訪情況 患者皮損完全控制后，85 例患者使用糖皮質(zhì)激素患者改為潑尼松口服，并緩慢減量。結(jié)果51 例患者達(dá)到治愈(皮損完全消退，糖皮質(zhì)激素停藥6 個月以上），13 例患者基本治愈（最后1次隨訪皮損完全消退＞6 個月，潑尼松＜10 mg/d），9例復(fù)發(fā)（原因均為糖皮質(zhì)激素減量過快或驟停），7例仍在糖皮質(zhì)激素減量中，7 例患者失訪，死亡1例。

3 討論

本組88 例BP 患者中，21.67%的患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、肌萎縮性側(cè)索硬化、腦血管病、癲癇及周圍神經(jīng)病變等。最近，Taghipour 等[4]比較了單純BP 患者及BP 并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的皮膚免疫反應(yīng)，并據(jù)此推斷BP并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中是否存在特定的免疫病理學(xué)特征，進(jìn)行了一項病例對照研究。其結(jié)果表明BP 并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者表現(xiàn)出針對特定抗原BP180 和BP230 的免疫應(yīng)答，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚之間的聯(lián)系并不依賴于某種特定抗原，但是抗原及其亞型的暴露可能是在神經(jīng)系統(tǒng)受損之后出現(xiàn)，并且在免疫應(yīng)答的產(chǎn)生中發(fā)揮作用。

在臨床工作中重度患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素量要早期足量，因大多數(shù)BP 患者為老年人，常伴發(fā)各種系統(tǒng)性疾病,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的同時，還需充分考慮到長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)的一系列不良反應(yīng)[5]。目前對輕、中度BP 患者可考慮局部外用糖皮質(zhì)激素的治療手段，系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療BP 有許多遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，而外用糖皮質(zhì)激素治療BP 的有效性和安全性已被越來越多的學(xué)者認(rèn)可。

綜上所述，大皰性類天皰瘡的糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)注意以下幾點：①急性期應(yīng)控制好糖皮質(zhì)激素劑量；隨訪期應(yīng)控制合理的減藥速度；③輕、中度BP患者可以考慮局部外用糖皮質(zhì)激素；④患中、重度BP 且無禁忌證的患者可以選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療。

[1] 王維,陳丹.大劑量靜脈用人免疫球蛋白沖擊療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療大皰性類天皰瘡的臨床觀察及護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（5）：192－193．

[2] 王娣，陳喜雪，朱學(xué)駿．124 例大皰性類天皰瘡治療回顧[J]．中華皮膚科雜志，2007，40（1）：8．

[3] 曾明,王培光,張學(xué)軍,等.大皰性類天皰瘡54 例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31（6）:577-579.

[4] Taghipour K, Chi CC, Bhogal B, et al. Immunopathological characteristics of patients with bullous pemphigoid and neurological disease[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28:569-573.

[5] 丁楊峰,易雪梅,蘇麗娜,等.大皰性類天皰瘡48 例臨床分析[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2013,29（10）:674-675.