胡之華,王海林

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海200090）

帶狀皰疹是皮膚科常見病，多發(fā)病。雖有自限性，但臨床常伴有皰疹繼發(fā)感染，劇烈神經(jīng)痛等后遺癥，中醫(yī)藥辨證治療對(duì)于早期干預(yù)控制病情，快速改善癥狀、體征，縮短病程，減少后遺癥發(fā)生有重要意義。筆者于2012 年1 月—2014 年2 月聯(lián)合應(yīng)用加味瓜蔞散配合三黃洗劑治療肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象 收集我院中醫(yī)外科門診2012 年1月—2014 年2 月間確診帶狀皰疹[1]，并符合中醫(yī)帶狀皰疹肝經(jīng)郁熱型診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[2]。年齡30~75 周歲，男女不限，發(fā)疹3 d 內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)、皮損特點(diǎn)，伴有不同程度的疼痛，來本院前未經(jīng)診治和近1 周內(nèi)未曾服用抗病毒藥物或皮質(zhì)類固醇等相關(guān)藥物。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心，肝，腎功能不全患者，血液生化指標(biāo)異常；②免疫功能低下的腫瘤患者或長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑患者；③孕期及哺乳期婦女；④有嚴(yán)重藥物過敏史患者。

1.3 淘汰（剔除）標(biāo)準(zhǔn) ①不能按醫(yī)囑完成治療或自行服用其他有效的治療藥物；②未完成療程，失訪患者；③在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療的患者，不作療效分析，但計(jì)入不良反應(yīng)中。

1.4 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)90 例患者按隨機(jī)數(shù)字表入組分為3 組：對(duì)照1 組（西醫(yī)抗病毒組），對(duì)照2 組（龍膽瀉肝湯組）和治療組（加味瓜蔞散配合三黃洗劑組）各30 例，具體數(shù)據(jù)見表1。3 組間患者性別、年齡資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 西醫(yī)抗病毒組，龍膽瀉肝湯單方組和治療組一般資料 例

1.5 治療方法 ①對(duì)照1 組（西醫(yī)抗病毒組）：阿昔洛韋片（上海信誼藥廠出品200 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890044）800 mg/d，分4 次服用，療程5～10 d；皰疹皮損處外用3%阿昔洛韋乳膏（上海通用藥業(yè)公司出品10 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999593）。②對(duì)照2 組（龍膽瀉肝湯組）：口服中藥湯劑（龍膽草10 g、生山梔10 g、黃芩10 g、生地10 g、柴胡10 g、車前草10 g、澤瀉10 g、當(dāng)歸10 g、生甘草5 g）。③治療組：加味瓜蔞散內(nèi)服（瓜蔞仁30 g、紅花10 g、甘草6 g，全蝎6 g或蜈蚣2 條），根據(jù)發(fā)病部位不同加入引經(jīng)藥，皮損在頭面部加黃芩10 g、木賊草10 g；在頸肩及上肢部加桑枝10 g、姜黃10 g；在胸背腹部加柴胡10 g；在腰骶及下肢部加川牛膝10 g。三黃洗劑外洗（大黃15 g、黃柏15 g、黃芩15 g、苦參15 g）。注：中藥口服湯劑和三黃湯外洗劑均由本院中藥房采購(gòu)，配方，并統(tǒng)一由本院煎藥室采用自動(dòng)煎藥機(jī)取汁，真空獨(dú)立包裝，每袋藥汁250 mL，口服湯方1 袋，2 次/d，外洗湯汁1 袋，每日患處趁溫濕敷、外洗，皮膚破損及感染停用。療程14 d。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀積分方法：根據(jù)治療第0，7，14，30 天的積分計(jì)算療效，療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。尼莫地平法：痊愈療效指數(shù)≥90%，顯效60%≤療效指數(shù)＜90%，好轉(zhuǎn)30%≤療效指數(shù)＜60%，無效為療效指數(shù)<30%。療效觀察：有效率=顯效率+痊愈率。見表2。

表2 帶狀皰疹癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]

1.7 時(shí)間節(jié)段 止皰時(shí)間：始發(fā)疹日至停止再發(fā)新疹的病程時(shí)間段。結(jié)痂時(shí)間：皰疹開始結(jié)痂的病程時(shí)間段。脫痂時(shí)間：皰疹結(jié)痂后開始脫痂的病程時(shí)間段。止痛時(shí)間：VAS 評(píng)分減輕60%的病程時(shí)間段。

1.8 疼痛視覺模擬方法（Visual analogue scale，VAS） 10 分法評(píng)分，從0~10 分疼痛程度逐漸增強(qiáng)。

1.9 不良反應(yīng) 治療期間觀察并記錄各治療組用藥是否存在不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、胃痛等；藥物的過敏反應(yīng)，口服、外用藥物的安全性。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料均以x±s 表示，3 組間均數(shù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 3 組患者在治療前，治療7，14，30 d癥狀、體征積分表變化情況見表3，VAS 評(píng)分情況見表4。

表3 3 組患者治療前后癥狀、體征積分情況 （x±s，分）

3 組治療積分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，2 組對(duì)照組間治療前積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．569），治療組病情嚴(yán)重程度高于2 組對(duì)照組。治療后積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。組間比較：治療組積分改善情況在治療的3 個(gè)不同階段均優(yōu)于對(duì)照1 組西醫(yī)抗病毒組（P＜0．05）。對(duì)照2 組在治療的1、2 階段優(yōu)于對(duì)照1 組（P＜0．05），在治療第3 階段2 組對(duì)照間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0．05）。治療組和對(duì)照2組2 組中藥治療的積分改善情況在治療的3 個(gè)不同階段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。進(jìn)一步分析治療組和對(duì)照2 組：治療組在第7 天紅斑指數(shù)F=15.997，P=0.000，第14 天糜爛指數(shù)F=8.930，P=0.004，第30 天疼痛指數(shù)F=9.395，P=0.003 療效優(yōu)于對(duì)照2 組（P＜0．05）。說明2 組中藥治療相較西醫(yī)治療均具有顯著優(yōu)勢(shì)，能明顯改善病情癥狀，縮短病程。2 組中藥治療相比較，療效相近，但治療組更能在控制紅斑皮疹范圍、減輕水皰糜爛和降低疼痛程度上有良好的療效。

表4 疼痛視覺模擬方法VAS 評(píng)分 （±s，分）

表4 疼痛視覺模擬方法VAS 評(píng)分 （±s，分）

組別 n 治療前 治療7 d 治療14 d 治療30 d對(duì)照1 組 30 6.37±1.67 4.80±1.75 2.8±1.42 0.93±1.11對(duì)照2 組 30 6.13±2.19 3.70±2.28 1.8±1.67 0.63±0.93治療組 30 6.87±1.68 3.47±1.38 1.57±1.14 0.17±0.38 F 1.214 4.493 6.331 5.993 P 0.302 0.014 0.003 0.004

3 組的VAS 評(píng)分值，經(jīng)方差分析，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 次復(fù)診VAS 評(píng)分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療組在治療3階段均優(yōu)于對(duì)照1 組，對(duì)照2 組在治療第1、2 階段優(yōu)于對(duì)照1 組，治療組與對(duì)照2 組比較在治療第1、2 階段療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在第3 階段治療組療效優(yōu)于對(duì)照2 組（P=0.039）。3 組臨床療效指數(shù)比較結(jié)果，見表5、6。

表5 3 組間治療有效率比較例

3 組在時(shí)效性方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組在止皰、結(jié)痂、脫痂和止痛時(shí)間均短于西醫(yī)對(duì)照組，在止皰、結(jié)痂、脫痂3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上短于中藥對(duì)照組。見表7。

表7 3 組間時(shí)效性比較 （x±s，d）

2.2 不良反應(yīng) 治療期間，西醫(yī)抗病毒組出現(xiàn)1 例嚴(yán)重的藥物性皮炎。女性患者在服用阿昔洛韋片0.2 g，4 次/d，第8 天時(shí)出現(xiàn)全身遲發(fā)型藥物性皮炎。立即停藥后經(jīng)靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍1 周后皮疹消退，未有不良后遺癥，該病例作為淘汰病例。余各組均未出現(xiàn)藥物胃腸道反應(yīng)，外用藥物無接觸性皮炎或過敏瘙癢，皮損無細(xì)菌感染等不良反應(yīng)。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒感染引起以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，可有皰疹繼發(fā)感染，明顯神經(jīng)痛和局部淋巴結(jié)腫痛。一般病程為2～3 周（老年人可延長(zhǎng)為3~4 周）[1]。神經(jīng)痛是其特征及主要癥狀，占92%以上。治療上，西醫(yī)主要是抗病毒治療，選用呤核苷類似物（主要為阿昔洛韋）治療。

中醫(yī)認(rèn)為早期急性期帶狀皰疹證型多屬肝經(jīng)郁熱型[2]。治療以清肝瀉火解毒為治則，龍膽瀉肝湯辨證治療。

本臨床課題針對(duì)急性期肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹選用加味瓜蔞散配合三黃洗劑內(nèi)服外敷為治療組，以常規(guī)西藥阿昔洛韋抗病毒治療為西醫(yī)對(duì)照組和中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)龍膽瀉肝湯為中醫(yī)對(duì)照組進(jìn)行治療比較，觀察3 種治療的優(yōu)勢(shì)區(qū)別。論證在早期治療帶狀皰疹時(shí)應(yīng)用活血通絡(luò)止痛治療法相較單純清肝瀉火法具有更好的促進(jìn)皰疹的結(jié)痂愈合和疼痛緩解的療效。

瓜蔞散一方主藥三味：瓜蔞仁、紅花、生甘草，最早記錄在明·孫一奎所著《醫(yī)旨緒余》其中一篇“脅痛”醫(yī)案中，根據(jù)此醫(yī)案中病患癥狀體征推斷實(shí)為現(xiàn)代之帶狀皰疹病例。后清代程國(guó)彭所著《醫(yī)學(xué)心悟》再次記錄以瓜蔞散一方治療帶狀皰疹。原文記載：郁火日久，肝氣燥急，不得發(fā)越，故皮膚起皰，轉(zhuǎn)為脹痛。瓜蔞散主藥瓜蔞仁，清代醫(yī)家王學(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》中說：“栝樓實(shí)（瓜蔞仁）潤(rùn)燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其舒肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)擅也。”配合紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，生甘草降火止痛三藥合一成為治療帶狀皰疹的主方。四川余國(guó)俊先生非常推崇此方，認(rèn)為程氏“郁火日久，肝氣燥急，不得發(fā)越”就是帶狀皰疹的基本病機(jī)，瓜蔞散一方疏肝解郁、活血通絡(luò)，可作為治療本病的專方來使用[4]。又現(xiàn)代諸多醫(yī)家也以瓜蔞散來治療帶狀皰疹，均取得良好的療效。劉仁毅等[5]在傳統(tǒng)辨證分型治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞散治療帶狀皰疹，陳云志等[6]運(yùn)用瓜蔞散治療帶狀皰疹。

表6 3 組間具體療效指數(shù)分析 例

帶狀皰疹雖有一定自限性，但有明顯的疼痛癥狀，故止痛是治愈帶狀皰疹的首要目標(biāo)。中醫(yī)外科名家陸德銘教授認(rèn)為氣血瘀滯、脈絡(luò)阻塞是帶狀皰疹疼痛的主要病機(jī)，提出活血化瘀，通絡(luò)止痛的治療大法，并強(qiáng)調(diào)這一治則應(yīng)盡早且全程貫穿于治療中。陸教授特別善用全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛來治療神經(jīng)痛并取得良好療效。三黃洗劑有良好的抗菌消炎功效，能抑制和改善皰疹破潰引起繼發(fā)感染[7]。本人以疏肝解郁，活血通絡(luò)止痛為治則，用瓜蔞散為底加入全蝎、蜈蚣及引經(jīng)藥組成加味瓜蔞散一方，配合三黃湯外洗濕敷治療帶狀皰疹取得了良好的效果。

今將此治療與單方龍膽瀉肝湯和西醫(yī)抗病毒治療相比較，經(jīng)全面觀察及科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)果：1.2 組中藥治療組在治療的3 個(gè)階段癥狀體征積分方面均優(yōu)于西醫(yī)阿昔洛韋組。2 組中藥治療總體療效相近，但組間比較，第7 天皮疹紅斑縮小情況、第14 天皮疹糜爛結(jié)痂情況、第30 天疼痛減輕療效均優(yōu)于中藥對(duì)照組（P＜0．05）。2.VAS 評(píng)分情況治療組在治療3 個(gè)階段均優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組，尤其在第3 階段治療組療效突出，更優(yōu)于中藥對(duì)照2個(gè)（P=0.039）。3.2 周療效統(tǒng)計(jì)，治療組有效率均高于2 組對(duì)照組達(dá)到86.7%（χ2=20.172，P＜0.005）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外1 周療效統(tǒng)計(jì)，治療組較中藥對(duì)照組擁有更良好的癥狀改善率。4.時(shí)效性方面比較治療組在止皰、結(jié)痂、脫痂和止痛時(shí)間均短于西醫(yī)對(duì)照組，在止皰、結(jié)痂、脫痂3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上短于中藥對(duì)照組（P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5.從不良反應(yīng)上觀察，2 組中藥組均無藥物過敏反應(yīng)，無明顯胃腸道不良反應(yīng)。特別加味瓜蔞散藥物組成少，更能減少藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，2 組中藥治療相較西醫(yī)治療帶狀皰疹均具有顯著優(yōu)勢(shì)，且無不良反應(yīng)。2 組中藥治療相比較，總體療效相近，但加味瓜蔞散組更能在控制紅斑皮疹范圍，減輕水皰糜爛和降低疼痛程度，快速改善病情，縮短病程時(shí)間上有良好的療效。同時(shí)加味瓜蔞散湯方組成上也具有藥味少，配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，以疏肝解郁，柔肝緩肝的同時(shí)配合活血通絡(luò)止痛為治療帶狀皰疹增加新的思路、新的理論。

[1] 王俠生，廖康煌.楊國(guó)亮皮膚病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：300.

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