孫瑞麗，王華璽，王哲新

（河南省開封市第二人民醫(yī)院，開封475002）

甲真菌病是皮膚科的一種常見病，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，治療困難。我科于2012 年3 月—2013 年9 月應(yīng)用5%阿莫羅芬搽劑（商品名：羅每樂，法國(guó)高德美制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)H20050364）聯(lián)合特比萘芬片（商品名：蘭美抒，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20000251）治療82 例甲真菌病，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 158 例患者臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢和（或）培養(yǎng)陽(yáng)性，均符合甲真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。患者自愿接受本研究，簽署知情同意書；年齡19～65 歲；無(wú)妊娠及哺乳；3 個(gè)月內(nèi)未外用或口服抗真菌藥物；無(wú)特比萘芬、阿莫羅芬過(guò)敏史；無(wú)影響甲生長(zhǎng)的疾病，如銀屑病、慢性濕疹、甲營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退等；無(wú)肝、腎功能不全；無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。病甲分型：遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型56 例，近端甲下型13 例，白色淺表型9 例，甲板內(nèi)型7 例，全甲破壞型73 例。病甲總數(shù)438 個(gè)，單純指甲真菌病42 例，共計(jì)病甲129 個(gè)；單純趾甲真菌病56 例，共計(jì)病甲143 個(gè)；兩者均受累60 例，共計(jì)病甲166 個(gè)。158 例患者中，共分離出病原菌132 株，紅色毛癬菌82株，須癬毛癬菌12 株，絮狀表皮癬菌20 株，念珠菌13 株，曲霉5 株。將158 例患者隨機(jī)分為2 組:治療組82 例,男45 例，女37 例；年齡19～65 歲，平均38.3 歲；單純指甲真菌病22 例，單純趾甲真菌病29例，兩者均受累31 例；病程7 個(gè)月～17 年，平均5．2 年。對(duì)照組76 例，男40 例，女36 例；年齡20～64 歲，平均36.2 歲；單純指甲真菌病20 例，單純趾甲真菌病27 例,兩者均受累29 例；病程10 個(gè)月～16 年，平均6.3 年。2 組在性別、年齡、病程、皮損部位及類型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 治療組與對(duì)照組均外用5%阿莫羅芬搽劑，1 次/周，連續(xù)治療3 個(gè)月。治療前先將增厚的病甲以專用甲銼片進(jìn)行打磨處理，然后用甲擦拭棉將碎屑擦除，再用涂藥棒沾取適量藥液均勻涂于病甲，自然晾干即可。治療組同時(shí)給予口服特比萘芬片0.25 g/d，指甲真菌病連用8 周，趾甲真菌病連用12 周。指甲合并趾甲感染者，按趾甲真菌病的療程服藥。2 組均于3 個(gè)月后隨訪，評(píng)定療效。

1.3 療效觀察和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]治療前及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)分，按0～3 分評(píng)分：0 分=無(wú)，1分=輕，2 分=中，3 分=重；觀察指標(biāo)包括受累甲數(shù)、受累甲板長(zhǎng)度、甲板分離、甲板增厚、甲溝炎和治療過(guò)程所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。同時(shí)記錄真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)結(jié)果；以臨床癥狀最重的病甲為靶甲，依據(jù)靶甲的好轉(zhuǎn)情況來(lái)判斷臨床療效。臨床療效積分指數(shù)=（治療前積分-觀察結(jié)束時(shí)積分）/治療前積分×100%。痊愈為靶甲全部恢復(fù)正常，甲板的積分指數(shù)為100%；顯效為靶甲明顯好轉(zhuǎn)，積分指數(shù)＞60%；好轉(zhuǎn)為靶甲有好轉(zhuǎn)，積分指數(shù)為20%～60%；無(wú)效為靶甲積分指數(shù)<20%。有效率以痊愈加顯效計(jì)。靶甲以外的受累甲最后復(fù)診時(shí)根據(jù)甲板是否完全恢復(fù)判定為痊愈或未愈。真菌學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為真菌鏡檢和（或）培養(yǎng)均陰性；未愈為真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 2 組患者臨床療效比較見表1。治療組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.956，P=0.005）。

表1 2 組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 治療組在治療期間有2 例患者（2.4%）出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉、消化不良，囑餐后口服，癥狀消失；1 例（1.2%）趾甲癬患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高（46 U/L），未治療，停藥后恢復(fù)正常。2 組患者復(fù)診時(shí)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能均無(wú)異常。

3 討論

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌、霉菌感染甲板、甲床和甲周圍組織的真菌感染性疾病，發(fā)病率高達(dá)6.5%～13.0%[3]。成功的治療與許多因素有關(guān)，其中包括感染的部位和嚴(yán)重程度。外用藥治療適用于感染部位淺、單個(gè)甲感染面積＜30%以及甲母質(zhì)未被感染的輕中度患者[4]。對(duì)于受累病甲數(shù)量較多、累及甲根部以及趾甲生長(zhǎng)速度較慢者，聯(lián)合使用口服抗真菌藥，可同時(shí)從不同的位點(diǎn)抑制和殺滅真菌，起到增強(qiáng)療效、縮短療程的作用[5]。本研究中，5%阿莫羅芬搽劑聯(lián)合特比萘芬片治療甲真菌病可增強(qiáng)療效。阿莫羅芬通過(guò)干擾固醇生物合成途徑中△14還原酶和△8—△7異構(gòu)酶的活性，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的合成，使細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，影響真菌代謝過(guò)程。對(duì)皮膚癬菌、酵母菌、霉菌有廣譜高效的殺菌、抑菌的雙重活性。5%阿莫羅芬搽劑能在甲面停留一個(gè)星期，形成一種非水溶性薄膜，促進(jìn)了藥物向甲板層的彌散，膜中高濃度的阿莫羅芬能快速滲透進(jìn)甲床[6]，因而具有使用方便，患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，通過(guò)打磨處理病甲外涂羅每樂，有助于解決全身和局部用藥不能滲透到在甲板和甲床之間生長(zhǎng)的由大量皮膚癬菌形成的皮膚癬菌瘤的難題[7]。特比萘芬是一種丙烯胺類抗真菌藥，可抑制真菌麥角固醇的生物合成，角鯊烯在菌體內(nèi)聚集，抑制角鯊烯環(huán)化酶，高濃度可抑制白色念珠菌攝入甲硫氨酸，增加腺苷攝入及內(nèi)生呼吸節(jié)奏致使真菌活力受損。口服特比萘芬吸收快，體外試驗(yàn)表明對(duì)皮膚癬菌引起的甲真菌病的MIC 非常低，只有0．01～0．001 μg/mL，且其為殺菌性的[8]。本研究中，5%阿莫羅芬搽劑聯(lián)合特比萘芬片治療甲真菌病，有效率89.02%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，且不良反應(yīng)輕微,安全性高，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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