王芳，劉必慶，朱紅梅，劉曉剛

（1.中國人民解放軍第413 醫(yī)院，舟山316000；上海長征醫(yī)院，上海200002）

環(huán)狀肉芽腫（Granuloma annulare，GA）是發(fā)生在真皮或皮下組織以環(huán)狀丘疹或結(jié)節(jié)性損害為特征的慢性皮膚病，以局限型為主，其次是播散型、皮下結(jié)節(jié)型、巨大型、穿孔型等，播散型伴發(fā)巨大型比較少見，現(xiàn)將我院診治的1 例報道如下。

1 病例摘要

1.1 臨床資料 患者女，73 歲，農(nóng)民，全身皮疹反復發(fā)作7 年，加重2 個月余。于2014 年3 月就診于上海長征醫(yī)院皮膚科門診并收住院。7 年前患者無明顯誘因腰部出現(xiàn)紅色皮疹，初始皮疹似針尖至米粒大小，開始分布稀疏，其后皮疹逐漸增多、增大，中央光滑，皮疹邊緣似堤狀，延至軀干部，上肢。無明顯自覺癥狀，偶爾輕微瘙癢，無關(guān)節(jié)疼痛。訴每次因感冒輸抗生素（具體藥物不詳），全身皮疹短期內(nèi)可明顯消退。初發(fā)病時在當?shù)匾浴斑^敏性皮炎”治療，未見好轉(zhuǎn)。2012 年12 月15 日就診于上海華山醫(yī)院，診斷為“環(huán)狀肉芽腫”。經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)，出院后口服“復方甘草酸苷片、白芍總苷膠囊、依巴斯汀片”后略有好轉(zhuǎn)，停藥后復發(fā)。既往體健，否認有結(jié)核病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病，無外傷史，1968 年行剖宮產(chǎn)術(shù)，無輸血史，無家族遺傳病史，家族中無類似疾病。自訴環(huán)丙沙星、羥氯喹片過敏，青霉素皮試陽性。

1.2 體格檢查 系統(tǒng)檢查未見明顯異常，皮膚科檢查：軀干部可見多發(fā)淡紅色環(huán)狀損害，直徑約數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，邊緣隆起，表面光滑，中央消退，呈正常膚色，周圍排列緊密，形成環(huán)狀，匐行狀，無脫屑。腰部和背部各有較大的環(huán)狀損害，直徑大于15 cm，浸潤范圍大而深，形成斑塊狀，中心消退。雙上肢偶見米粒大小紅色丘疹。見圖1、圖2。

1.3 輔助檢查 血、尿、大便常規(guī)正常，肝腎功能、電解質(zhì)及血糖正常，乙肝表面抗原（HBsAg）：陰性，乙肝表面抗體（HBsAb）：陰性，乙肝e 抗原（HBeAg）：陰性，乙肝e 抗體（HBeAb）：陰性，乙肝核心抗體（HBscAb）：陰性，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：279.8 IU/mL，（T3、T4、游離T3、游離T4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、促甲狀腺激素受體抗體（TSHR-Ab）均陰性），人類免疫缺陷病毒（HIV）：陰性，梅毒螺旋體間接血凝實驗（TPHA）：陰性，快速血漿反應實驗（RPR）：陰性，類風濕因子：陰性，紅細胞沉降率（ESR）：19 mm/1h，抗核抗體：陰性，甲胎蛋白（AFP）：陰性，癌胚抗原（CEA）：陰性，CA19-9：陰性，CA125：陰性，CA15-3：陰性，癌胚抗原72-4（CEA72-4）：陰性，心電圖、腹部超聲未見明顯異常，胸片示：（1）左肺炎癥，右肺陳舊灶，（2）心影增大，（3）雙側(cè)胸膜增厚。

1.4 病理 腰背部組織病理：真皮內(nèi)膠原纖維變性，伴有組織細胞、淋巴細胞、多核巨細胞浸潤。阿新藍染色：肉芽腫膠原變性區(qū)域或小灶性陽性反應。PAS 染色：肉芽腫膠原變應區(qū)域陽性反應。見圖3~5。診斷：環(huán)狀肉芽腫。

圖1 背部較大的環(huán)狀損害，直徑大于15 cm，浸潤范圍大而深，形成斑塊狀，中心消退

圖2 軀干部多發(fā)淡紅色環(huán)狀損害，直徑約數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，邊緣隆起，表面光滑，中央消退，呈正常膚色，周圍排列緊密，形成環(huán)狀，匐行狀。

圖3 真皮內(nèi)膠原纖維變性，伴有組織細胞、淋巴細胞、多核巨細胞浸潤

1.5 治療 予以復方甘草酸苷、胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，頭孢西丁鈉抗炎治療，治療10 d 后患者皮損顏色明顯變淡，部分變成淡褐色。1 個月后隨訪，皮疹逐漸減退。

2 討論

環(huán)狀肉芽腫是一種良性的慢性皮膚病，有報道認為與創(chuàng)傷[1]、蚊蟲叮咬[2]、卡介苗接種[3]、陽光暴曬、藥物[4]等有關(guān)，有的播散型患者伴發(fā)糖尿病[5]、結(jié)核病[6]、中耳炎[7]、甲狀腺功能異常[8]、HIV 陽性[9]、惡性腫瘤[10-11]，研究表明可能是細胞介導的免疫反應有關(guān)，但確定的發(fā)病機制尚未明確。本例中TG-Ab（279.8 IU/mL，H），但T3、T4、FT3、FT4、TPO-Ab、TSHR-Ab 均陰性。本例腫瘤標記物均為陰性，HIV（-）。環(huán)狀肉芽腫以局限型為主，其次還有播散型、皮下結(jié)節(jié)型、巨大型、穿孔型，如本例播散型與巨大型發(fā)生在同一人身上實屬少見。因其不典型的損害應與體癬、環(huán)狀扁平苔蘚、非糖尿病性類脂質(zhì)漸進性壞死等鑒別。環(huán)狀肉芽腫病程慢性，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不變，一般有自限性，3/4 的損害在2 年內(nèi)自愈，少數(shù)可持續(xù)8 年以上，個別可持續(xù)達25 年[12]。

如損害范圍小，可采用外科切除法，亦可用液氮冷凍治療，局部X 射線照射，利多卡因局部照射亦有效。損害數(shù)目多者可試用抗瘧藥、水楊酸鹽或皮質(zhì)激素等。有報道碘化鉀、維A 酸，維生素E、環(huán)孢素A，補骨脂素長波紫外線（PUVA）治療有效。個別患者經(jīng)活檢而自愈，但其機制尚未闡明，可能因為局部的皮疹切除，刺激了機體產(chǎn)生免疫反應，使病情減輕，說明了該病可能與免疫相關(guān)[12]。本例患者患病7 年，入院前幾日偶有咳嗽，與皮疹無明顯關(guān)系，胸片示左肺炎癥，給予抗生素及免疫調(diào)節(jié)治療后，皮疹顏色明顯減退，邊緣變淺，部分呈淡褐色。抗生素治療有效，環(huán)狀肉芽腫是否與細菌感染有關(guān)，值得進一步探討。

志謝：上海長征醫(yī)院病理科何金老師在病理方面給予的指導與幫助。

[1] Hu SW, Kaplan J, Patel RR, et al. Trauma -related papular granuloma annular[J].Dermatol Online J,2013,19:20 719.

[2] Sonthalia S,Arora R,Sarkar R,et al.Papular granuloma annulare of palms and soles: case report of a rare presentation[J].F1000Res,2014,3:32.

[3] Kakurai M, Kiyosawa T, Ohtsuki M, et al. Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature[J].Int J Dermatol,2001,40:579-581.

[4] Singh SK, Manchanda K, Bhayana AA, et al. Allopurinol induced granuloma annulare in a patient of lepromatous leprosy[J].J Pharmacol Pharmacother,2013,4:152-154.

[5] Ragunatha S,Anitha B, Inamadar AC, et al.Cutaneous disorders in 500 diabetic patients attending diabetic clinic[J].Indian J Dermatol,2011,56:160-164.

[6] Pereira AR, Vieira MB, Monteiro MP, et al. Perforating granuloma annulare mimicking papulonecrotic tuberculid[J].An Bras Dermatol,2013,88:101-104.

[7] Yun JH,Lee JY,Kim MK,et al.Clinical and pathological features of generalized granuloma annulare with their correlation: a retrospective multicenter study in Korea[J].Ann Dermatol,2009,21:113-119.

[8] De Paola M, Batsikosta A, Feci L, et al. Granuloma annulare,autoimmune thyroiditis and lichen sclerosus in a women:randomness or significant association?[J]. Case Rep Dermatol Med,2013,2013:289 084.

[9] Choudhary SV, Singhal KV, Shukla S, et al.Generalized granuloma annulare-A rare cutaneous marker of AIDS[J].Indian J Sex Transm Dis,2011,32:137-138.

[10] Kaune KM, Zutt M, Stein H, et al. Solid variant of angiomatoid fibrous histiocytoma masked by interstitial granuloma annulare in a 13-year-old child: no evidence for translocation breakpoints[J].Acta Derm Venereol,2014,94:353-354.

[11] Gutte R,Kothari D,Khopkar U.Granuloma annulare on the palms:a clinicopathological study of seven case [J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2012,78:468-474.

[12] 王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學[M].上海:科學技術(shù)文獻出版社,2005:631-632.