涂 柳，王誠伍，李海鵬

近幾十年1，2 二氯乙烷所致的中毒性腦病屢見不鮮［1］，患者主要就診于職業(yè)病醫(yī)院，鮮入綜合型醫(yī)院就診，導(dǎo)致綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)度不高。且因其臨床癥狀不典型，易誤診為神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病。本研究分析了近4 y 來我院收治的6例1，2 二氯乙烷中毒性腦病患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)各階段病情的特殊性，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男4 例，女2 例，年齡22～26 歲，平均24 歲，病程4～15 d 不等，平均8 d。所有患者均曾在廣州私人鞋廠從事粘膠崗位，所用膠水溶劑主要為1，2 二氯乙烷，在毒物環(huán)境中工作6 m～2 y 不等，平均1.5 y，其中有3 例發(fā)病時(shí)已脫離工作崗位3～6 m，平均3.2 m。本組為亞急性及遲發(fā)性起病，病情進(jìn)行性加重。頭痛、乏力、惡心嘔吐5 例，雙眼視力下降1 例，煩躁、淡漠少言1 例，記憶力、定向力及智能減退3 例，言語含糊不清1例，肌力下降1 例，肌張力障礙3 例，共濟(jì)失調(diào)2 例，腦疝死亡2 例。

1.2 診療方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查及腦電圖肌電圖檢查 肝功能中總膽紅素輕度升高3 例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1 例，腎功能均正常。2 例接受腰穿檢查患者結(jié)果未見異常。1 例行肌電圖檢查患者未見異常。1例接受腦電圖檢查患者結(jié)果提示高度異常腦電圖。

1.2.2 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 亞急性起病患者M(jìn)RI 可見腦中線結(jié)構(gòu)居中，腦實(shí)質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺，病灶廣泛分布 于雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)，部分累及小腦齒狀核、丘腦。病灶信號(hào)特點(diǎn)為長T1長T2信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)(見圖1)。遲發(fā)性起病患者M(jìn)RI 可見全腦白質(zhì)區(qū)、部分累及齒狀核、外囊區(qū)、尾狀核，呈對(duì)稱性長T1長T2信號(hào)，DWI 上呈高信號(hào)，無明顯腦實(shí)質(zhì)腫脹及腦溝裂改變(見圖2)。

1.2.3 治療方法 所有患者均予以保持呼吸道通暢、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。顱高壓明顯患者予以激素沖擊的同時(shí)輔以甘露醇+速尿+甘油果糖靜脈滴注控制顱高壓。

2 結(jié)果

1 例臨床治愈，3 例遺留不同程度的認(rèn)知損害、精神障礙、共濟(jì)失調(diào)和椎體外系受損癥狀，2 例死于腦疝引起的呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

1，2 二氯乙烷是工業(yè)上常用的有機(jī)溶劑之一，屬于高毒類神經(jīng)性毒物。在工人自我保護(hù)意識(shí)差，通風(fēng)不好的條件下，易經(jīng)呼吸道及皮膚吸收，并快速分布于全身。動(dòng)物研究證實(shí)其可輕易的穿透血腦屏障，損害的主要靶器官為中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2］。亞急性起病患者以顱高壓及全腦癥狀為主，表現(xiàn)為頭痛、雙眼視力下降，躁動(dòng)抽搐，神志改變甚至死亡。3 例患者神經(jīng)中毒癥狀于脫離毒物環(huán)境3～6 m 后發(fā)病，考慮遲發(fā)性腦病可能。目前暫無1，2 二氯乙烷致遲發(fā)性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。但結(jié)合患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，既往體健，排除其他原因所致的中毒性腦病結(jié)合影像學(xué)檢查，經(jīng)科內(nèi)討論后認(rèn)為患者遲發(fā)性中毒性腦病是成立的。其臨床表現(xiàn)類似于CO 中毒所致的遲發(fā)性腦病，主要為精神狀態(tài)的改變及錐體外系的癥狀明顯。腦脊液檢查未見異常，與既往文獻(xiàn)報(bào)道不同［3］?？紤]行腰穿檢查的2 例患者均為遲發(fā)性起病，病理基礎(chǔ)以白質(zhì)脫髓鞘為主，無明顯腦水腫，故其壓力不高。同時(shí)筆者認(rèn)為重癥患者因腦水腫嚴(yán)重，腦脊液壓力高，行腰穿檢查亦需謹(jǐn)慎，防止誘發(fā)腦疝導(dǎo)致死亡。1 例遲發(fā)性患者腦電圖檢查示高度異常腦電圖，提示腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重受損。肌電圖未見明顯異常，可能與1，2 二氯乙烷所致的周圍神經(jīng)以節(jié)段性脫髓鞘為主要病理改變，故其肌電圖并無異常發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

本組患者頭部MRI 表現(xiàn)為對(duì)稱、彌漫、累及灰白質(zhì)的病變，主要可累及大腦半球、小腦齒狀核、基底節(jié)、丘腦等。信號(hào)特點(diǎn)為長T1長T2信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)。多灶性或彌漫性白質(zhì)改變和灰白質(zhì)界限不清是中毒性腦病的常見影像學(xué)表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺是亞急性起病的主要影像學(xué)表現(xiàn)。水腫的嚴(yán)重程度及白質(zhì)病變的發(fā)展與毒物接觸時(shí)間及濃度密切相關(guān)［4］。

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腦水腫是亞急性1，2 二氯乙烷中毒的主要病理過程［5，6］，陳金娟等尸檢1 例亞急性1，2 二氯乙烷中毒死亡患者的結(jié)果亦證實(shí)了這點(diǎn)［7］。目前其機(jī)制未明，主要圍繞血腦屏障、興奮性氨基酸、Ca2+超載等方面研究。但筆者認(rèn)為Ca2+超載為其始發(fā)因素。有研究認(rèn)為1，2 二氯乙烷引起的腦水腫主要是因其代謝產(chǎn)物之一2-氯乙醇使Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性下降，從而引起Ca2+超載所致［8］。一方面Ca2+超載使線粒體受損溶組織酶釋放，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性破壞，從而破壞血腦屏障，使腦血管通透性增加，細(xì)胞外血清蛋白聚集導(dǎo)致血管源性水腫［9，10］。另一方面鈣超載激活磷脂酶，使細(xì)胞磷脂分解釋放不飽和脂肪酸，包括花生四烯酸，其在環(huán)氧化酶作用下可產(chǎn)生自由基，而后者可加速磷脂分解，增加花生四酸的釋放，從而產(chǎn)生更多的自由基，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫［9，11］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)其所致的腦水腫是以血管源性水腫為主的混合型水腫［4］。結(jié)合2 例因腦水腫腦疝死亡患者，其頭痛癥狀進(jìn)行性加重，符合腦水腫在無干預(yù)條件下的進(jìn)行性進(jìn)展原理，到病程后期或損傷較重時(shí)，血腦屏障嚴(yán)重受損，腦水腫驟然加重，這可以解釋上述2 例患者在病程中突然加重。1，2 二氯乙烷所致遲發(fā)性中毒性腦病機(jī)制目前尚不清楚，考慮中毒后繼發(fā)免疫功能紊亂導(dǎo)致大腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘在發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位。其病理改變可能為誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡及白質(zhì)脫髓鞘，最終導(dǎo)致臨床遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

本組患者有明確的1，2 二氯乙烷接觸史，有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，有廣泛性對(duì)稱的頭部MRI 的影像學(xué)改變，除外感染、腦血管病、多發(fā)性硬化、藥物和其他化學(xué)中毒，診斷1，2 二氯乙烷致中毒性腦病成立。目前對(duì)于1，2 二氯乙烷還沒有特效解毒藥，亞急性期主要是防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓。早期、長程、足量使用糖皮質(zhì)激素及脫水降顱壓治療是治療成功的關(guān)鍵［3］，如本組中1 例臨床治愈患者。另2例因腦疝死亡的患者，雖及時(shí)予以甲強(qiáng)龍500 mg 大劑量沖擊抗炎減輕毒性反應(yīng)，但因就診時(shí)間晚，最后病情急劇惡化，因腦疝死亡。遲發(fā)性起病患者因其主要病理表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞凋亡、白質(zhì)脫髓鞘及膠質(zhì)增生，治療上應(yīng)給予營養(yǎng)神經(jīng)及其他對(duì)癥治療，但因其就診晚，出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致遺留如認(rèn)知損害、精神障礙、共濟(jì)失調(diào)和椎體外系等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此有毒物接觸史的患者早期定期復(fù)查頭部MRI，利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦病，及時(shí)治療有利于降低遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害的幾率及程度。

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圖1 亞急性起病患者，腦實(shí)質(zhì)腫脹，腦溝裂變淺，雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)

圖2 遲發(fā)性起病患者，腦實(shí)質(zhì)無腫脹，雙側(cè)大腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)