劉海華　陶曉根

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降鈣素原對重癥患者抗感染治療指導價值的臨床研究

劉海華陶曉根

[摘要]目的研究重癥患者抗感染治療前及過程中血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及白細胞計數(WBC)的變化對指導抗菌藥物的選擇和療效判斷的價值。方法選取2013年1月至2014年12月收治的200例住院患者，在明確感染的前提下結合細菌培養(yǎng)結果分為細菌感染組130例和非感染組70例，對其進行血清PCT、CRP和WBC檢測，比較兩組患者治療前和治療過程中PCT、CRP及WBC計數之間的差別，并計算PCT、CRP和WBC診斷細菌感染的敏感度和特異度。結果細菌感染組患者PCT和CRP檢測值高于非感染組患者(P<0.05)，而WBC兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCT升高診斷細菌感染的敏感性(95.4%)和特異性(91.4%)要高于CRP和WBC(P<0.05)；在使用抗菌藥物治療前，革蘭陰性菌(G-菌)感染組患者的PCT 高于革蘭陽性菌(G+菌)感染組(P<0.05)?？咕幬镏委熀?，PCT水平下降幅度較CRP大(P<0.05)，WBC變化幅度較小(P<0.05)。結論PCT可作為感染性疾病初步診斷的指標之一，并可用于初步判斷病原體及指導判斷抗菌藥物的療效。

[關鍵詞]降鈣素原； 感染性疾??； 細菌感染

作者單位： 230036合肥安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU

重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)住院患者中伴有感染性疾病極為常見，早期有效地治療感染是改善重癥患者預后的重要因素之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是細菌感染性疾病的一種血清標志物[1-2]，常用于細菌感染性疾病的診斷、分層、治療監(jiān)測和預后評估[3]。為了對ICU重癥患者的感染作出早期診斷及對抗感染治療效果作出評價，本文通過監(jiān)測ICU重癥患者感染時及抗感染治療后血PCT、C反應蛋白(C-reactive protein， CRP)和白細胞計數(white blood cell，WBC)變化情況，探討PCT對指導抗菌藥物的選擇和療效判斷的價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年12月收住安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU患者200例，其中男性105例，女性95例；年齡6～90歲，平均(62.8±16.3)歲。所有患者在入住ICU當天行血常規(guī)、CRP、PCT及相關病原學檢查，在明確感染的前提下結合細菌培養(yǎng)結果將其分成細菌感染組(130例)和非感染組(70例)，130例細菌感染組患者中，肺部感染55例，血流感染34例，中樞神經系統(tǒng)感染32例，腹腔感染9例；革蘭陽性球菌感染組(G+菌感染組)62例，革蘭陰性桿菌感染組(G-菌感染組)68例。70例非感染組患者入院時無感染診斷的患者。兩組患者的性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。感染的診斷標準[4]：① 有明確的感染灶；② 符合有全身炎癥反應綜合征的診斷標準；③ 無菌組織和體液中培養(yǎng)出明確的病原菌(如血液、胸腹水、腦脊液)；④ 雖未培養(yǎng)出明確細菌，患者經過抗菌治療后臨床癥狀好轉。

1.2檢測方法血常規(guī)測定采用Buckman LH750全自動血細胞分析儀；PCT測定采用免疫熒光層析法；CRP采用酶速率散射比濁法分析。

2結果

2.1兩組患者治療前PCT、CRP和WBC比較細菌感染組患者血清PCT和CRP均高于非感染組患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.69，26.21;P<0.05)，而兩組患者的白細胞計數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

注：與非感染組比較，*P<0.05

2.2PCT、CRP和WBC對診斷細菌感染的敏感度和特異度分析檢測200例患者PCT、CRP和WBC，以WBC>10×109/L為陽性界值，WBC診斷細菌感染的敏感度為83.1%，特異度為71.4%；以CRP>40 mg/L為陽性界值，CRP診斷細菌感染的敏感度為86.2%，特異度為82.8%；以PCT>0.5 ng/mL[3]，PCT診斷為細菌感染的敏感度為95.4%，特異度為91.4%。詳見表2。

表2　患者PCT、CRP和WBC診斷細菌感染的敏感度和特異度

2.3細菌感染組(G-菌和G+菌)及非感染組治療前PCT、CRP和WBC比較比較G-菌感染組、G+菌感染組和非感染組患者的PCT、CRP和WBC檢測結果，發(fā)現3組病例的PCT檢測結果差異均有統(tǒng)計學意義(F=25.99;P<0.05), G-菌感染組PCT水平要明顯高于G+菌感染組(P<0.05)；CRP在G-菌感染組和G+菌感染組高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義(F=21.46;P<0.05)，而G-菌感染組和G+菌感染組檢測結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者的WBC差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.69;P>0.05)。詳見表3。

注：與非感染組比較,*P<0.05；與G+菌感染組比較，#P<0.05

2.4抗菌治療1天、3天、5天、7天時細菌感染組PCT、CRP及WBC的變化與治療前相比， PCT在第1天、第3天、第5天、第7天時各下降21%、53%、80%、96%，CRP各下降12%、26%、36%、45%，而WBC下降不明顯。G-菌感染組和G+細菌感染組患者在使用抗菌藥物后，PCT水平迅速下降，CRP水平下降較PCT慢，WBC計數在感染控制后依然維持較高水平。詳見表4。

3討論

重癥患者病死率高，經濟負擔重，目前已成為主要的社會問題[5]。重癥患者容易合并感染，尤其是肺部感染，將使病死率進一步增加。因此，積極有效的抗感染治療顯得尤為重要，而區(qū)分重癥患者是否存在感染對重癥醫(yī)學科的醫(yī)師來說是一個嚴峻的挑戰(zhàn)[6]。PCT是無激素活性的降鈣素的前體，是由多個氨基酸組成的多肽，在健康個體中含量很低(<0.1 ng/L)，且十分穩(wěn)定[7]。在細菌感染時，PCT濃度可在短時間內迅速升高[8]；已有研究表明[9]，PCT的水平變化可以反映機體炎癥的活動程度，PCT可用于指導抗菌藥物治療效果的評價。

本研究結果顯示，細菌感染組患者血清PCT和CRP高于非感染組患者(P<0.01)，而兩組患者的WBC計數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。WBC診斷細菌感染的敏感度為83.1%，特異度為71.4%； CRP診斷細菌感染的敏感度為86.2%，特異度為82.8%；而PCT診斷細菌感染的敏感度為95.4%，特異度為91.4%。PCT和CRP在細菌感染性疾病的診斷中意義大于WBC。謝瑞玉等[10]研究發(fā)現血清PCT水平是危重患者細菌感染診斷的生物學標致之一，認為其對鑒別G-菌和G+菌引起的血流感染具有一定的臨床應用價值；Julián-Jiménez等[11]報道指出對于的尿路感染的患者，PCT相對于乳酸、CRP和WBC更有利于診斷菌血癥；本研究結果與之類似。

通過對G+菌和G-菌感染的患者進行分析發(fā)現，G-菌感染的患者PCT水平要高于G+菌感染組(P<0.01)。但是，CRP和WBC計數在G-菌感染組和G+菌感染組中沒有明顯差別(P>0.05)，表明PCT在初步判斷ICU患者感染細菌種類上有一定的指導作用。Falc?o Gon?alves等[12]指出細菌和真菌感染時，PCT水平增加，而病毒感染組不會增加PCT水平。相比未感染組患者，細菌感染組患者PCT處于明顯高的水平，表明通過PCT診斷細菌感染是一有效指標，特別是PCT在正常水平可用于排除患者細菌感染。在沒有血培養(yǎng)結果的情況下，PCT可作為一個單獨診斷工具的安全性和有效性尚需進一步研究[13]。本組結果還顯示，在有效的抗感染治療后血清PCT下降較明顯，而CRP水平下降相對緩慢；如果原發(fā)病不能有效控制，患者持續(xù)出于應激狀態(tài)，即使細菌感染被控制，WBC水平仍維持較高水平，此時的WBC并不能夠作為ICU感染患者療效評價的指標。Walker等[1]指出對重癥患者根據PCT指導抗菌藥物應用，能減少抗菌藥物治療的持續(xù)時間。臨床研究表明，通過PCT指導ICU患者使用抗菌藥物選用后，抗菌藥物使用量顯著減少[14]。此外，在缺乏其它臨床依據的情況下，PCT不應該被用來作為一個獨立的診斷方法[15]。

綜上所述，PCT可以和CRP及WBC一起作為細菌感染的臨床指標，并可粗略判斷細菌感染是G+菌還是G-菌，可用于指導臨床制定抗感染治療方案，PCT診斷細菌感染的靈敏性和特異性均較CRP和WBC高；動態(tài)觀察血清PCT值變化，可以初步評價抗感染治療效果。

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(2015-07-08 收稿2015-09-26 修回)

Clinical study of procalcitonin in guiding anti-infection treatment in critically ill patients

LiuHaihua,TaoXiaogen

DepartmentofICU,SouthernBranchofAnhuiProvincialHospital,Hefei230036,China

[Abstract]ObjectiveTo study the value of serum procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), white blood cell count (WBC) changes before and during the anti-infection treatment in guiding choice of antimicrobial drugs and therapeutic evaluation in critically ill patients. MethodsOn the premise of identified infection, together with the results of bacterial culture, 200 cases of hospitalized patients ever treated from Jan 2013 to Dec 2014 were divided into bacterial infection group (130 cases) and non-bacterial infection group (70 cases). The serum levels of PCT, CRP and WBC were detected and then their differences between the two groups before and during treatment were compared. The sensitivity and specificity of PCT, CRP and WBC for diagnosis of bacterial infections were calculated. ResultsThe estimated values of PCT and CRP of bacterial infection patients were significantly higher than those of non-bacterial infection patients (P<0.05), but the WBC difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Elevated PCT level resulted in higher sensitivity (95.4%) and specificity (91.4%) for diagnosis of bacterial infection than those of increased CRP and WBC. Before use of antimicrobial drugs, the PCT level in G-bacterial infection patients was significantly higher than that in G+bacterial infection patients (P<0.05). But after antibiotic therapy, the decline of PCT level was significantly larger than that of CRP (P<0.05), while the WBC level changed slightly. ConclusionSerum PCT level could be applied as an indicator of preliminary diagnosis of infectious diseases, and used to initially determine the pathogens and the efficacy of antibiotics.

[Key words]Procalcitonin; Infectious Disease; Bacterial Infection

通信作者：陶曉根，nqicu2010@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.009