黃 磊，梁 波，李雪蓮，王尚培，徐仿成，陳先文

病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的感染性疾病，其病原學(xué)診斷主要依靠分子生物學(xué)PCR 技術(shù)檢測病毒核酸或免疫學(xué)ELASA 方法檢測病毒特異性抗體，但都只能對少數(shù)已知病毒進(jìn)行檢測，且陽性率較低。在臨床工作中，排除了細(xì)菌、結(jié)核菌感染及隱球菌等特殊病原菌感染后大多數(shù)腦炎患者即考慮診斷為“病毒性腦炎”并予以相應(yīng)的抗病毒治療，其中只有部分患者腦脊液中可檢測出病毒核酸或特異性抗體明確病毒性腦炎診斷，大部分患者擬診“病毒性腦炎”而實際病因不明。

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)腦炎是近年來才被發(fā)現(xiàn)的一種自身免疫性腦炎［1］，國內(nèi)近期才有個案及小樣本報道［2～4］。本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，具體臨床表現(xiàn)可因累及腦區(qū)及病變嚴(yán)重程度的不同而異，常見精神行為異常、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙及自主神經(jīng)功能失調(diào)等神經(jīng)精神癥狀［5］，與病毒性腦炎及急性播散性腦脊髓炎類似［6］。由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足及實驗室檢查條件的局限，臨床常被誤診為原因不明的病毒性腦炎。本研究系將我科近2 y 收治的48 例臨床擬診為病毒性腦炎患者留取的腦脊液集中檢測NMDAR 抗體，進(jìn)行回顧性診斷，并將其中10 例NMDAR 抗體陽性患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、腦電圖及腦脊液細(xì)胞學(xué)特點進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013 年1 月～2015 年1 月收治的48 例臨床擬診“病毒性腦炎”的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)(1)急性或亞急性發(fā)病，存在癲癇發(fā)作、精神行為異常，認(rèn)知障礙等腦炎癥狀;(2)腦脊液TORCH 病毒IgM 陰性，未明確存在I 型、II 型單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒，風(fēng)疹病毒的現(xiàn)行感染。(3)影像學(xué)、腦脊液檢查等排除細(xì)菌、結(jié)核菌感染及隱球菌等特殊病原菌感染。所有入組患者于入院24 h 內(nèi)行腰穿檢查，留取1 ml腦脊液標(biāo)本凍存于-80℃低溫冰箱中，待日后批量行NMDAR 抗體檢測。

1.2 NMDAR 抗體檢測 采用NMDAR-IgG 抗體檢測試劑盒(Euroimmun 德國)，患者腦脊液30 μl(作為一抗)室溫下在包被了含有特異性表達(dá)NMDAR 的轉(zhuǎn)染細(xì)胞、未轉(zhuǎn)染細(xì)胞(陰性對照)、大鼠海馬及小腦組織共四種抗原的反應(yīng)載片上孵育30 min，再加入標(biāo)記硫氰酸熒光素的山羊抗人IgG(作為二抗)室溫下孵育30 min，磷酸鹽緩沖液沖洗載片5 min 后封片并在熒光顯微鏡下觀察結(jié)果。

1.3 臨床資料收集 收集并整理10 例NMDAR 受體陽性患者臨床資料，包括病史、實驗室檢查、影像學(xué)、腦電圖、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查及治療等。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液NMDAR 抗體檢測結(jié)果 全部48例臨床擬診“病毒性腦炎”患者行腦脊液NMDARIgG 抗體檢測，共有10 例陽性(20.8%)(見圖1)。

圖1 1 例NMDAR 抗體檢測結(jié)果

2.2 NMDAR 抗體陽性患者臨床特點及治療情況 10 例NMDAR 抗體陽性患者臨床特點總結(jié)見表1，男性6 例，女性4 例，年齡16～70 歲。8 例患者發(fā)病前出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)癥狀，1例患者發(fā)病時早期妊娠狀態(tài)。首發(fā)癥狀癲癇發(fā)作及精神行為異常各有4 例，余2 例以頭痛或意識障礙為首發(fā)癥狀。癲癇發(fā)作形式均為強直-陣攣性發(fā)作。4 例出現(xiàn)如意識模糊及譫妄狀態(tài)的意識障礙。2 例有口角及四肢不自主運動。既往史除1 例“躁狂癥”規(guī)律服用碳酸鋰治療5 y，余患者無特殊。

全部患者入院后均行抗病毒治療，癲癇及精神癥狀給予對癥治療。2 例(病例2、5)在抗病毒治療效果不佳后加用激素沖擊治療后癥狀得到明顯改善。10 例患者中9 例癥狀緩解出院，1 例(病例1)在使用大劑量丙種球蛋白沖擊治療后癥狀仍未緩解。

表1 10 例NMDAR 抗體陽性患者臨床特點

2.3 影像學(xué)檢查 8 例行頭部MRI 檢查，余2例行頭部CT 檢查。1 例患者(病例2)頭部MRI 示T2WI 及FLAIR 序列可見邊緣葉點片狀高信號。1例患者頭部磁共振示多發(fā)性腔梗及白質(zhì)脫髓鞘改變。余8 例影像檢查未見明顯異常。

2.4 腦脊液常規(guī)生化及細(xì)胞學(xué)檢查 3 例患者(病例1，6，7)腰穿腦脊液壓力增高(215～230 mmH2O)。腦脊液常規(guī)生化中5 例白細(xì)胞及蛋白稍增高，白細(xì)胞數(shù)22～29×106/L，蛋白0.49～1 g/L。另有1 例(病例7)僅蛋白輕度增高(0.55 g/L)，細(xì)胞數(shù)正常。其余5 例腦脊液常規(guī)生化未見異常。腦脊液TORCH 檢查示4 例巨細(xì)胞病毒IgG 陽性，2 例風(fēng)疹病毒及2 例I 型單純皰疹病毒IgG 陽性，均未有IgM 陽性結(jié)果。6 例腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查示淋巴細(xì)胞為主的炎性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞比例65%～90%，3 例可見分化不一的漿細(xì)胞。其中1 例患者先后兩次結(jié)果均為淋巴細(xì)胞反應(yīng)。其余4 例患者腦脊液細(xì)胞學(xué)正常(見圖2)。

圖2 1 例NMDAR 抗體陽性患者腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

2.5 腦電圖檢查 全部10 例患者均行腦電圖檢查，2 例(病例1，8)紡錘波形昏迷腦電圖，1 例(病例4)棘波及多棘波，癇性放電。2 例中度異常腦電圖。3 例輕度異常腦電圖。1 例患者入院腦電輕度異常，1 w 后復(fù)查為中-重度異常。1 例腦電圖正常。

2.6 實驗室檢查 3 例患者血常規(guī)白細(xì)胞輕度增高(14.33～16.29×109/L)。4 例肝功能異常，總膽紅素27.39～31.75 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶64～104 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70～170 IU/L。5 例患者磷酸激酶增高616～2330 IU/L。5 例患者尿常規(guī)見少量紅細(xì)胞及隱血，結(jié)晶11～271 個/L。余檢查未見異常。

3 討論

抗NMDAR 腦炎是近幾年才被發(fā)現(xiàn)并深入研究的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。Dalmau 在2007 年發(fā)現(xiàn)部分女性畸胎瘤患者出現(xiàn)記憶減退、意識障礙、精神行為異常以及中樞性低通氣等癥狀，并在患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了特異性抗NMDAR 抗體的存在［1］。當(dāng)時這種疾病被認(rèn)為是一種新型的副腫瘤邊緣性腦炎，與腫瘤尤其是畸胎瘤關(guān)系密切。但隨著越來越多未合并腫瘤的病例被報道，抗NMDAR 腦炎已成為一種獨立的新型自身免疫性腦炎受到重視，其致病機(jī)理尚未明確［7］。

本文采用免疫熒光技術(shù)對48 例擬診病毒性腦炎患者進(jìn)行回顧性診斷分析，發(fā)現(xiàn)10 例患者腦脊液NMDAR 抗體陽性，結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)，此10例應(yīng)修正診斷為“抗NMDAR 腦炎”，提示病因不明臨床擬診的病毒性腦炎中約20%為抗NMDAR 腦炎，值得臨床醫(yī)生注意。在實際工作中，對原因不明“腦炎”患者的鑒別診斷應(yīng)考慮本病，并及時送檢腦脊液行NMDAR 抗體檢測。本組10 例患者的臨床特點:(1)發(fā)病年齡多為中青年，無明顯性別差異。(2)大部分患者發(fā)病前有類似病毒感染的前驅(qū)癥狀如頭疼、發(fā)熱、咳嗽及腹瀉等。(3)臨床表現(xiàn)以精神行為異常、癲癇發(fā)作較常見，大約1/3 患者有頭痛、意識障礙、病理征及腦膜刺激征，少數(shù)患者有輕微肢體不自主運動。本組患者臨床特點基本與文獻(xiàn)報道一致［5］，但意識障礙比例較高，可能與行未規(guī)范化免疫治療有關(guān)。

文獻(xiàn)報道約30%～50%的抗NMDAR 腦炎患者頭部影像學(xué)有異常表現(xiàn)，T2WI 或FLAIR 序列可見海馬、大腦皮質(zhì)、小腦、島葉區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)或腦干的異常信號［4，5］。本組病例中影像學(xué)陽性率較低，僅1 例患者T2及FLAIR 序列邊緣葉點片狀高信號，提示部分抗NMDAR 腦炎影像學(xué)可能無特殊表現(xiàn)?？筃MDAR 腦炎患者腦電圖多表現(xiàn)為彌散性慢波異常。文獻(xiàn)報道抗NMDAR 腦炎有一種特殊腦電圖表現(xiàn)“δ刷(delta brush)”，表現(xiàn)為慢波的基礎(chǔ)上疊加快速β波，約見于20%的患者，對本病有一定的診斷價值，具有“δ 刷”的患者多伴不同程度意識障礙，預(yù)后相對較差［8］。本組大部分患者腦電圖均呈現(xiàn)不同程度異常，包括癲癇放電、慢波異常，但未見“δ 刷”。

以往認(rèn)為抗NMDAR 腦炎與腫瘤相關(guān)，但近年報道的病例有的未合并腫瘤，提示其他因素(如病毒感染)可能與發(fā)病有關(guān)。本組10 例患者中部分患者腦脊液TORCH 示巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒及I 型單純皰疹病毒IgG 陽性，結(jié)合大多數(shù)患者發(fā)病前有明顯的前驅(qū)感染癥狀，支持病毒的感染可能與抗NMDAR腦炎有一定聯(lián)系的觀點［9，10］，病毒感染可能通過分子模擬機(jī)制誘發(fā)NMDAR 自身抗體的形成并通過自身免疫反應(yīng)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性損傷。本組5 例患者出現(xiàn)不同程度的肝功能異常及肌酶增高考慮與癲癇發(fā)作有關(guān)。

抗NMDAR 腦炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)報道較少［4］。本文10 例患者6 例腦脊液細(xì)胞學(xué)異常，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞反應(yīng)，可見少量激活及轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞，3例可見漿細(xì)胞，未見中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。病毒性腦炎細(xì)胞學(xué)常以激活淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，大部分可伴少量中性粒細(xì)胞及激活的單核吞噬細(xì)胞。這提示抗NMDAR 腦炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)特點與一般病毒性腦炎雖然都以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，但可能有一定差異，即抗NMDAR 腦炎腦脊液中漿細(xì)胞出現(xiàn)率較高，中性粒細(xì)胞及激活的單核吞噬細(xì)胞較少見，但這一現(xiàn)象需要更多病例加以證實。

目前抗NMDAR 腦炎的治療尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，但鑒于其自身免疫介導(dǎo)的致病機(jī)制，應(yīng)首選免疫治療，包括大劑量甲強龍、免疫球蛋白、血漿置換等，若合并腫瘤則應(yīng)立即行腫瘤切除［5］。對于是否使用抗病毒藥物，尚存在爭議。雖然本病并非病毒直接感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，但鑒于部分病例存在病毒感染誘因，抗病毒治療有助于消除病毒感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)，可能對疾病控制有一定益處。本組部分患者未經(jīng)免疫治療而單用抗病毒藥物癥狀亦有改善，可能與此有關(guān)，但也不能排除抗NMDAR 腦炎存在自發(fā)緩解。我們認(rèn)為有病毒感染證據(jù)(如前驅(qū)感染癥狀、病毒抗體陽性)的情況下，可聯(lián)合使用抗病毒藥物。

［1］Dalmau J，Tuzun E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-Daspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.Ann Neurol，2007，61(1):25-36.

［2］許春伶，趙偉秦，李繼梅，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(11):781-783.

［3］李 翔，陳向軍.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者臨床特點分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45(5):307-311.

［4］劉 磊，宋兆慧，郭 晶，等.國人45 例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎病例分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2014，47(7):474-481.

［5］Dalmau J，Lancaster E，Martinez-Hernandez E，et al.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis［J］.Lancet Neurol，2011，10(1):63-74.

［6］Gable MS，Gavali S，Radner A，et al.Anti-NMDA receptor encephalitis:report of ten cases and comparison with viral encephalitis［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2009，28(12):1421-1429.

［7］Hughes EG，Peng X，Gleichman AJ，et al.Cellular and synaptic mechanisms of anti-NMDA receptor encephalitis［J］.J Neurosci，2010，30(17):5866-5875.

［8］Schmitt SE，Pargeon K，F(xiàn)rechette ES，et al.Extreme delta brush:a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis［J］.Neurology，2012，79(11):1094-1100.

［9］Altman A，Szyper-Kravitz M，Agmon-Levin N，et al.Prevalence of rubella serum antibody in autoimmune diseases［J］.Rev Bras Reumatol，2012，52(3):307-318.

［10］Armangue T，Titulaer MJ，Malaga I，et al.Pediatric anti-N-methyl-Daspartate receptor encephalitis-clinical analysis and novel findings in a series of 20 patients［J］.J Pediatr，2013，162(4):850-856.