蔣正武，趙越(淮安市第一人民醫(yī)院分院，江蘇淮安 223000)

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直接肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的體會

蔣正武，趙越(淮安市第一人民醫(yī)院分院，江蘇淮安 223000)

摘要：目的探討直接肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的可行性及療效。方法12例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者采用直接外側(cè)肘關(guān)節(jié)入路切開復(fù)位內(nèi)固定尺骨冠狀突、橈骨小頭，不單獨修復(fù)肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉，并進行隨訪。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評價療效。結(jié)果12例均獲隨訪，隨訪時間4～20個月、平均11個月，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論直接肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征療效滿意。

關(guān)鍵詞：外側(cè)入路；肘關(guān)節(jié)；骨折；脫位；內(nèi)固定術(shù)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，屬于肘關(guān)節(jié)骨折脫位中的嚴重類型，因其骨與關(guān)節(jié)、周圍韌帶損傷嚴重，治療困難，預(yù)后差，故有恐怖三聯(lián)征之稱[1]。2006年1月～2013年12月，我們采用直接外側(cè)肘關(guān)節(jié)入路切開復(fù)位內(nèi)固定尺骨冠狀突、橈骨小頭、不單獨修復(fù)肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶治療12例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料12例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，男

5例，女7例；年齡30～61歲，平均42歲；骨折部位左側(cè)5例，右側(cè)7例；橈骨頭骨折按Mason分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型[3]，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。所有患者未合并血管與神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時間3～7 d、平均4 d。

1.2方法

1.2.1手術(shù)顯露方法臂叢麻醉或全身麻醉，平臥位，患肢在胸前，止血帶下手術(shù)。均選直接肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，沿肱骨外上髁在肱三頭肌和肱橈肌間隙切開，向下在橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌間隙切開，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)囊，旋后肌，小心顯露橈神經(jīng)深支。該部位關(guān)節(jié)囊多由于外傷導(dǎo)致撕裂，將橈神經(jīng)深支向尺側(cè)小心牽開顯露橈骨小頭、環(huán)狀韌帶。如肘關(guān)節(jié)外后方脫位，可以從橈骨小頭前方充分顯露尺骨冠狀突骨折；如環(huán)狀韌帶完好，但影響橈骨小頭復(fù)位固定和(或)影響尺骨冠狀突顯露，可縱行切斷、橈骨小頭牽向后方以充分顯露尺骨冠狀突，術(shù)后縫合環(huán)狀韌帶。術(shù)中肱骨外上髁處軟組織有限剝離，不單獨顯露內(nèi)、外側(cè)副韌帶，減少軟組織損傷，松止血帶后徹底止血，大量生理鹽水沖洗。

1.2.2復(fù)位固定方法對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，復(fù)位固定的原則和順序：①先將肘關(guān)節(jié)復(fù)位再將尺骨冠狀突骨折復(fù)位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折以2枚細松質(zhì)骨螺釘固定，Ⅰ型骨折可從后方經(jīng)尺骨2枚0.8 mm克氏針固定或克氏針鉆孔后鋼絲固定。②固定復(fù)位橈骨小頭骨折，Ⅱ型骨折單骨塊以1～2枚螺釘固定，多骨塊骨折和Ⅲ型骨折以小“T”形鋼板固定。③修復(fù)環(huán)狀韌帶，伸肌起點、關(guān)節(jié)囊、外側(cè)尺副韌帶這些外側(cè)副韌帶復(fù)合體一并用不可吸收粗線縫合固定修復(fù)。骨結(jié)構(gòu)和外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)修復(fù)后進行伸直位、曲30°位內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗和后脫位試驗，一般外側(cè)副韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和骨結(jié)構(gòu)修復(fù)后比較穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)可能有不穩(wěn)，但無肘關(guān)節(jié)后脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶不單獨修復(fù)，創(chuàng)口放置負壓引流后關(guān)閉。

1.2.3術(shù)后處理方法術(shù)后引流24～48 h，根據(jù)引流量拔管。術(shù)后行CPM功能鍛煉，活動范圍 0°～90°。間歇期用石膏托維持肘關(guān)節(jié)在屈曲90°位。4周后去除石膏托，增加主被動手法伸肘鍛煉。

1.2.4療效評價根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[4]評價療效。該評分包括術(shù)后肘關(guān)節(jié)運動(20分)、功能(25分)、疼痛(45分)和穩(wěn)定性(10分)等方面，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

2結(jié)果

注：A、B為術(shù)前；C、D為術(shù)后2 d；E、F為術(shù)后3個月。

圖1“恐怖三聯(lián)證”典型病例X線片

手術(shù)時間60～100 min、平均70 min，住院時間16～21 d、平均17 d。12例患者全部獲得隨訪，隨訪時間4～20個月，平均11個月。臨床療效：優(yōu)6例，良4例，可2例，優(yōu)良率83.3%。術(shù)后隨訪無肘關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定，無一例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、異位骨化、內(nèi)固定物松動和斷裂，骨折均愈合，無橈神經(jīng)損傷、無遲發(fā)型尺神經(jīng)損害。典型病例X線片見圖1。

3討論

3.1入路選擇目前，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)入路選擇尚無統(tǒng)一標準，主要有肘關(guān)節(jié)后方正中切口、肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher切口、外側(cè)Kocher切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口3種入路；多數(shù)主張內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口雙入路治療；葉鋼等[5]主張前內(nèi)側(cè)單切口入路。外側(cè)Kocher入路髁上從肱三頭肌和肱橈肌之間進入，切口向遠端延伸從肘肌和尺側(cè)腕伸肌間進入，不顯露橈神經(jīng)深支，切口前方肌肉軟組織厚，向前內(nèi)側(cè)牽開時曝露冠狀突困難可能牽拉損傷橈神經(jīng)深支，如要充分顯露則切口需加長，肌肉剝離廣泛術(shù)后易形成異位骨化；內(nèi)側(cè)切口其優(yōu)點是可修補內(nèi)側(cè)副韌帶，但需解剖尺神經(jīng)，術(shù)后易關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)損傷、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎。后方正中切口采取一個切口，分別從內(nèi)、外側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)進行操作，減少了皮膚切口和皮膚的神經(jīng)損傷；缺點是軟組織剝離范圍大，容易形成積液或血腫，有一定的皮瓣壞死風(fēng)險，從內(nèi)外側(cè)分離進入時亦有上述缺點。肘前內(nèi)方入路更適合顯露和修復(fù)固定冠狀突骨折，但容易誤傷肘關(guān)節(jié)前方的血管、神經(jīng)[6]。前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)側(cè)副韌帶無需常規(guī)游離或前置尺神經(jīng)，易牽拉尺神經(jīng)而導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，甚至出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。楊兵等[7]報道15例患者取聯(lián)合入路，有4例異位骨化；張培訓(xùn)等[8]報道14例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，聯(lián)合入路11例，后側(cè)入路3例，異位骨化3例，橈神經(jīng)損傷1例，仲飆等[9]采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，可能因牽拉尺神經(jīng)而導(dǎo)致的尺神經(jīng)一過性損傷和術(shù)后遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生，21例患者中一過性尺神經(jīng)麻痹3例、異位骨化2例、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎1例。本組患者選擇直接外側(cè)入路又稱Kaplan入路[10]，從橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌間進入，解剖橈神經(jīng)深支加以保護可防止其損傷，切口前內(nèi)側(cè)肌肉軟組織少，有限牽開后就可充分顯露尺骨冠狀突，術(shù)后異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬少，不損傷尺神經(jīng)。本組無一例發(fā)生上述并發(fā)癥。

3.2肘關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)與否在關(guān)閉切口以前需要了解肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在冠突骨折、橈骨頭骨折及外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷都已經(jīng)進行修復(fù)后，如果存在殘留的關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，是否進行內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)，對于恐怖三聯(lián)征這種損傷更要考慮。一些研究者認為，如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已經(jīng)得到了有效處理，則恐怖三聯(lián)征就已經(jīng)變成了單純的關(guān)節(jié)脫位，因此，不必修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶?；仡欀怅P(guān)節(jié)單純后脫位的治療，臨床實踐中和文獻報道閉合復(fù)位是其主要治療方法，經(jīng)過隨訪幾乎無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但此類患者幾乎都有肘關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶損傷[11]。本組12例骨結(jié)構(gòu)和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修復(fù)后進行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗，無后脫位和持續(xù)性不穩(wěn)，術(shù)中均沒有修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、未作鉸鏈式外固定支架固定，術(shù)后隨訪均沒有關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。Schneeberger等[12]研究表明，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷不是必須要修復(fù)，尤其在骨折復(fù)位內(nèi)固定骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后。

3.3并發(fā)癥防治術(shù)后并發(fā)癥主要包括橈、尺神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化，預(yù)防神經(jīng)損傷主要在于術(shù)中操作細心或操作時遠離神經(jīng)。本組病例手術(shù)入路分離橈神經(jīng)深支加以保護、切口遠離尺神經(jīng)，術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀；術(shù)中骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；患者早期主動或被動鍛煉是防治關(guān)節(jié)僵硬的主要方法；術(shù)中軟組織剝離少、創(chuàng)傷小、關(guān)閉切口前徹底止血、大量生理鹽水沖洗、術(shù)后負壓引流防止血腫形成是防治異位骨化的主要措施。目前，有建議[13]術(shù)后服用吲哚美辛預(yù)防異位骨化，本組病例沒有使用吲哚美辛，無一例異位骨化形成。

3.4術(shù)后處理術(shù)后早期功能鍛煉有賴于正確且良好的解剖復(fù)位及堅強的固定?？刹扇≥o助性主動功能鍛煉。避免進行被動牽拉訓(xùn)練，以減少異位骨化的形成。如果骨折復(fù)雜而達不到堅強的內(nèi)固定條件，肘關(guān)節(jié)應(yīng)術(shù)后制動4周。早期制動有利于骨折愈合，減少骨不連的發(fā)生。

綜上所述，直接肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)簡單，軟組織損傷小，不需要進行肘前方復(fù)雜結(jié)構(gòu)解剖，血管、神經(jīng)損傷可能小，冠狀突顯露滿意，并發(fā)癥少，療效滿意。

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(收稿日期：2014-04-29)

中圖分類號：R683.41

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0036-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.014