郭春蘭 席祖洋 鄧紅艷

[摘要] 目的 探討銀離子藻酸鹽抗菌敷料對(duì)腿部靜脈性潰瘍的減痛促愈效果。 方法 選擇2012年2月～2013年12月于宜昌市中心人民醫(yī)院傷口治療門診就診的腿部靜脈潰瘍患者75例，將入選患者隨機(jī)分為A、B、C三組，分別使用進(jìn)口的銀離子藻酸鹽敷料、國(guó)產(chǎn)納米銀敷料和常規(guī)碘伏敷料處理腿部潰瘍，在設(shè)定的研究期內(nèi)，治療10、20、30 d攝取照片計(jì)算潰瘍面積縮小率，評(píng)估更換敷料時(shí)和兩次更換敷料間患者的疼痛評(píng)分、敷料的二次創(chuàng)傷積分。 結(jié)果 三組患者均完成研究，A組患者不同時(shí)間潰瘍面積縮小率、更換敷料時(shí)和兩次更換敷料間的疼痛評(píng)分、敷料二次創(chuàng)傷積分均優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；B組面積縮小率和疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于C組（P < 0.01），但B、C兩組敷料二次創(chuàng)傷積分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 兩種銀敷料處理腿部靜脈性潰瘍的減痛促愈效果明顯優(yōu)于常規(guī)碘伏敷料，銀離子藻酸鹽抗菌敷料對(duì)潰瘍傷口床的改善及減痛促愈作用比納米銀敷料更優(yōu)越。

[關(guān)鍵詞] 銀敷料；腿部靜脈潰瘍；傷口護(hù)理；傷口愈合；疼痛

[中圖分類號(hào)] R619.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0068-05

腿部靜脈性潰瘍是一種典型的慢性傷口，疼痛和感染是潰瘍最常見(jiàn)的表現(xiàn)。80%的腿部潰瘍患者存在中到重度的持續(xù)或間歇性疼痛，并主訴取下與傷口粘連的敷料是最痛苦的事情[1]。潰瘍常因感染使疼痛加劇，并形成一觸即痛的紅腫區(qū)域，大量感染性滲出還會(huì)造成周圍皮膚組織浸漬、軟化，產(chǎn)生惡臭和滲漏等不良反應(yīng)，影響潰瘍的愈合和患者的生活質(zhì)量。目前處理此類潰瘍，國(guó)際指南推薦，除了壓力治療外，銀敷料因有控制感染和管理滲液作用也能用于靜脈潰瘍的治療[2]。銀離子藻酸鹽敷料為新型的傷口材料，同時(shí)具備了保濕和局部抗菌優(yōu)勢(shì)，已成功用于慢性傷口的治療[3]，但對(duì)傷口減痛促愈的效果評(píng)價(jià)還未見(jiàn)研究報(bào)道。筆者前期研究[4-5]也發(fā)現(xiàn)銀離子藻酸鹽敷料可改善傷口床的表現(xiàn)促進(jìn)傷口愈合，但未觀察敷料對(duì)傷口疼痛、二次損傷等減痛促愈指標(biāo)的變化。為觀察銀離子藻酸鹽敷料在傷口處理過(guò)程中減痛促愈效果，本研究選擇75例腿部靜脈潰瘍患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年12月宜昌市中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）傷口治療門診就診的腿部靜脈潰瘍患者患者75例，其中男35例，女40例，年齡（63.17±15.33）歲，潰瘍發(fā)病時(shí)間（49.15±20.64）d，初診時(shí)潰瘍面積（10.50±3.73）cm2。共有患肢78條，左下肢32條，右下肢46條。中等滲出49例，重度滲出26例（滲出程度根據(jù)Schulze等[6]定義分級(jí)進(jìn)行定量評(píng)估：中等滲出表現(xiàn)為常規(guī)敷料每2天更換1次或吸水敷料每3天更換1次，重度滲出則為每天或更短時(shí)間更換常規(guī)敷料或每2天更換吸水敷料1次）。初診時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7-8]測(cè)量傷口疼痛為（6.35±1.54）分。所有患者均經(jīng)超聲多普勒掃描測(cè)定血流或測(cè)量踝臂指數(shù)（ABPI）等綜合性評(píng)估后診斷為腿部靜脈性潰瘍并因其他原因不能進(jìn)行手術(shù)治療。病理檢查提示惡性潰瘍、骨髓炎、銀過(guò)敏、嚴(yán)重的心、肝、腎功能不良及治療不足4周或依從性差不配合者不納入本研究。本次研究獲得患者的同意并對(duì)他們的資料進(jìn)行了詳細(xì)的書面文字記錄、攝取傷口照片和跟蹤評(píng)估傷口情況。首次評(píng)估：潰瘍局部表現(xiàn)，患者主訴潰瘍存在不同程度的疼痛，傷口床有中到重度滲出、異味、浸漬、播散性發(fā)紅等感染征象，周圍皮膚伴有腫脹、瘙癢濕疹、色素沉著、皮膚變硬或光滑的白皮等改變。分組：采用開(kāi)放對(duì)照的前瞻性隨機(jī)設(shè)計(jì)方案將患者分為A、B、C三組，每組25例，三組患者的性別、年齡、疼痛評(píng)分、滲液、潰瘍面積等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 局部處理

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)，入組患者在得到口頭及文字上關(guān)于試驗(yàn)確切說(shuō)明后簽署知情同意書，并告知其擁有隨時(shí)退出試驗(yàn)的權(quán)力。首次接診時(shí)按傷口評(píng)估原則對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估：潰瘍局部參數(shù)如攝取照片、疼痛程度、滲出程度及異味、傷口床組織類型及周圍皮膚狀況等，還要考慮患者的配合度，如患者對(duì)健康的態(tài)度、自身狀況的自主性以及行動(dòng)能力等，并做詳細(xì)的文字記錄，潰瘍處理10、20 d時(shí)進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并與處理前進(jìn)行比較，在30 d研究結(jié)束時(shí)對(duì)潰瘍做一個(gè)終末評(píng)估并記錄。根據(jù)評(píng)估結(jié)果傷口床有黃色或黑色壞死組織者需要清創(chuàng)者，由外科醫(yī)生或?qū)Ｂ毜膫谥委煄煵捎媒y(tǒng)一的聯(lián)合清創(chuàng)法（自溶性清創(chuàng)加保守性銳器清創(chuàng)）[9]清除傷口床的壞死組織后，按試驗(yàn)要求分組使用不同敷料局部處理。

1.2.1.1 A組 使用進(jìn)口銀離子藻酸鹽抗菌敷料（丹麥康樂(lè)保公司提供）：潰瘍表淺，直接使用片狀敷料覆蓋傷口床，潰瘍基底部較深或有潛行時(shí)，選用填充條松弛地填充傷口深部，確保不與傷口邊緣重疊。注意防止敷料碎屑遺留在較小的傷口內(nèi)。

1.2.1.2 B組 使用國(guó)產(chǎn)的納米銀抗菌敷料：根據(jù)潰瘍大小、滲液多少裁剪后直接使用或用注射用水濕潤(rùn)后填塞。

1.2.1.3 C組 使用常規(guī)浸有0.5%的碘伏敷料覆蓋或填塞。三組外層敷料選擇非密閉型敷料干紗布固定，更換時(shí)間根據(jù)傷口床狀況及滲出程度而定，常規(guī)以外層敷料被滲液滲透>1/2時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。治療時(shí)間結(jié)束時(shí)，傷口床感染控制、滲液減少至少量，基底出現(xiàn)紅色新鮮肉芽組織后，根據(jù)傷口床的大?。? cm×3 cm以下可自愈）[10]和患者及家屬的意愿選擇濕性愈合技術(shù)（moist wound healing，MWH）[11]處理至潰瘍愈合或有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療閉合。外科手術(shù)修復(fù)指征[10]：經(jīng)傷口床準(zhǔn)備后創(chuàng)面較大的紅期是理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.2.2 整體干預(yù)措施

壓力支持治療：在整個(gè)治療期間，所有患者均給予彈力繃帶或彈力襪進(jìn)行患肢梯度壓力治療，加壓梯度為30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）分段彈力加壓包扎，以減少下肢淤血，促進(jìn)深靜脈血液回流從而緩解靜脈高壓和水腫，消除潰瘍局部的疼痛感，促進(jìn)潰瘍愈合。健康教育：向患者說(shuō)明壓力治療的重要性以提高依從性；進(jìn)行規(guī)律性的行走和體育鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和蹺二郎腿，最好經(jīng)常踮起腳使腓腸肌收縮，利用肌肉泵的作用促進(jìn)下肢血液循環(huán)；戒煙，避免小腿受傷，潰瘍愈合后建議長(zhǎng)期穿彈力襪防止?jié)儚?fù)發(fā)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括不同時(shí)間傷口面積縮小率、更換敷料時(shí)和兩次更換敷料間傷口疼痛評(píng)分、敷料二次創(chuàng)傷積分及傷口的愈合方式。傷口愈合方式有濕性愈合和外科手術(shù)修復(fù)。

1.3.1 潰瘍不同時(shí)間面積縮小率

采用數(shù)碼相機(jī)（SONYDSC-T5）拍攝傷口（將同一標(biāo)尺置于傷口床旁邊作為統(tǒng)一的參照物），將照片導(dǎo)入LeicaQ550的Leica Qwin彩色圖像分析系統(tǒng)（RGB）軟件（解放軍空軍總醫(yī)院研制）內(nèi)進(jìn)行處理后，計(jì)算三組潰瘍處理后第10、20、30天面積縮小率。面積縮小率=（治療前面積-當(dāng)前面積）/治療前面積×100%[12]。

1.3.2 疼痛評(píng)分

采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者潰瘍傷口疼痛并考慮3個(gè)問(wèn)題：使用敷料治療前（初診時(shí)）傷口的疼痛程度、更換敷料時(shí)疼痛程度和兩次更換敷料間疼痛程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，9～10分為劇痛，記錄每次的疼痛評(píng)分并取平均值。

1.3.3 敷料二次創(chuàng)傷積分

根據(jù)傷口愈合世界聯(lián)盟（world union of wound healing sociaties，WUWHS）[13]制訂的“降低敷料更換時(shí)疼痛的一致性指南”，修訂敷料二次創(chuàng)傷評(píng)價(jià)指標(biāo)：敷料不粘傷口，無(wú)二次創(chuàng)傷和出血為1分；敷料部分粘連，有時(shí)需要浸濕去除，點(diǎn)狀二次創(chuàng)傷，有少量滲血為2分；敷料粘連緊密，需要浸濕才能去除，片狀二次損傷，有出血并需要壓迫才能止血為3分。記錄每次更換敷料時(shí)的二次創(chuàng)傷積分，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析 或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組潰瘍傷口愈合及治療轉(zhuǎn)歸情況

三組患者在30 d的治療中均能配合，研究期結(jié)束時(shí)，所有患者潰瘍傷口面積明顯縮小、變淺，傷口愈合進(jìn)展良好，A組患者傷口面積縮小率達(dá)（79.66±10.07）%、B組達(dá)（57.78±12.53）%、C組達(dá)（43.29±9.57）%，三組傷口面積縮小率均符合Flanagan[14]推薦的4周內(nèi)傷口面積減少率>40%為治療有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。A組有3例在研究期內(nèi)得到治愈，19例研究結(jié)束后繼續(xù)在傷口門診接受濕性療法治愈，3例轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)；B組有1例愈合，20例繼續(xù)在傷口門診接受濕性療法治愈，4例轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)；C組無(wú)一例愈合，其中18例患者愿意在傷口門診接受濕性療法治愈，5例有手術(shù)指針者轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)，2例因經(jīng)濟(jì)原因回家繼續(xù)治療。

2.2 三組潰瘍傷口疼痛評(píng)分和敷料二次創(chuàng)傷積分

以VAS評(píng)分和二次創(chuàng)傷積分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以更換敷料時(shí)和兩次更換敷料間為VAS評(píng)分時(shí)段，比較3種敷料對(duì)腿部靜脈潰瘍疼痛及敷料對(duì)創(chuàng)面二次損傷的影響，發(fā)現(xiàn)A組有2例傷口在更換敷料時(shí)出現(xiàn)不明顯的點(diǎn)狀二次損傷，其余傷口敷料去除容易，患者無(wú)痛苦，感覺(jué)舒適易接受；B組和C組分別有4例和5例傷口在揭除敷料時(shí)出現(xiàn)片狀損傷和出血，敷料與傷口床不同程度的粘連，去除敷料時(shí)患者感疼痛，A組患者的VAS評(píng)分和敷料二次創(chuàng)傷積分明顯低于B組和C組，B組VAS評(píng)分較C組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但B組敷料的二次損傷積分與C組基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者不同時(shí)間潰瘍傷口面積縮小率

三組患者在30 d的觀察期內(nèi)，以傷口治療后10、20、30 d為時(shí)點(diǎn)，以傷口面積縮小率為指標(biāo)，觀察3種敷料對(duì)腿部靜脈潰瘍傷口的促愈效果，發(fā)現(xiàn)三組患者隨著時(shí)間的延長(zhǎng)傷口面積縮小率均呈上升趨勢(shì)，在治療30 d時(shí)，三組患者的傷口面積縮小率均>40%[14]，說(shuō)明3種敷料治療腿部潰瘍傷口均有效；采用方差分析，A組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)的傷口面積縮小率明顯優(yōu)于B組和C組，B組又優(yōu)于C組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 銀離子藻酸鹽敷料處理腿部靜脈性潰瘍的依據(jù)

傷口相關(guān)性疼痛（wound-raleted pain，WRP）是指與開(kāi)放性傷口直接相關(guān)的有害癥狀或不愉快經(jīng)歷[13]。在傷口處理過(guò)程中許多因素如揭除敷料、清潔傷口、使用不合理的敷料以及患者的不良情緒、對(duì)疼痛的敏感性等都會(huì)影響或加重傷口疼痛[13]。因此，WUWHS建議，通過(guò)改良傷口處理技術(shù)和敷料及分散患者注意力等多種干預(yù)措施來(lái)減輕疼痛。目前，在發(fā)達(dá)國(guó)家常局部使用麻醉藥濕敷或濕性敷料緩解傷口疼痛[7]。在筆者的前期研究中也曾使用分散注意力的方法進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)能有效緩解WRP[15-16]。腿部靜脈潰瘍患者因潰瘍局部炎性滲出、水腫等炎性反應(yīng)，局部神經(jīng)纖維裸露、局部缺血和組織壞死等不利因素引起疼痛是其常見(jiàn)主訴[17-18]，因此，選擇合適敷料控制感染和炎性反應(yīng)、減輕疼痛成為腿部靜脈潰瘍處理的主要目標(biāo)。有研究提示，對(duì)于傷口組織灰暗伴有大量滲出和異味、有中度以上疼痛表明傷口有細(xì)菌定植和炎性反應(yīng)，需要選用含銀敷料抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和控制炎性反應(yīng)[19]。更有研究表明，含銀敷料對(duì)于下肢靜脈潰瘍相對(duì)于單純低黏敷料，具有更好的療效[3，20]。目前臨床上用于傷口治療的銀敷料主要有納米銀敷料、親水纖維含銀敷料、泡沫銀敷料和脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀敷料。本研究使用的銀離子藻酸鹽敷料具有保濕和局部抗菌優(yōu)勢(shì)已成功用于慢性傷口的治療[3]。一項(xiàng)針對(duì)Ⅱ度燒傷患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[21]，用親水纖維含銀敷料比磺胺嘧啶銀顯著降低患者疼痛。銀的抗感染特性能減少致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)的釋放，并阻斷離子通道影響疼痛的傳導(dǎo)而減輕傷口疼痛[22]，而且筆者在前期研究也發(fā)現(xiàn)納米銀敷料減輕傷口局部紅腫和疼痛[23]。這些研究結(jié)果為銀離子藻酸鹽抗菌敷料用于腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果研究提供了循證依據(jù)。

3.2 銀離子藻酸鹽敷料處理腿部靜脈潰瘍的減痛促愈效果分析

本次研究結(jié)果顯示，三組患者不同時(shí)間的面積縮小率、疼痛評(píng)分和敷料二次創(chuàng)傷積分，A組患者明顯優(yōu)于B組和C組（P < 0.05或P < 0.01），B組的面積縮小率和疼痛評(píng)分也明顯優(yōu)于C組（P < 0.05），但兩組敷料的二次創(chuàng)傷積分相近（P > 0.05）。說(shuō)明兩種銀敷料減輕疼痛促進(jìn)潰瘍愈合的效果比常規(guī)敷料優(yōu)越，這與以往研究結(jié)果相同[3，21]。銀敷料具有抗菌性，能有效對(duì)抗?jié)兊募?xì)菌負(fù)荷，在控制感染的同時(shí)強(qiáng)化傷口的上皮化過(guò)程，并通過(guò)金屬蛋白酶的作用起到抗感染作用，減輕潰瘍水腫等炎性反應(yīng)而緩解疼痛。A組的潰瘍面積縮小率較B組快，VAS評(píng)分和二次創(chuàng)傷積分也較B組低，特別是VAS評(píng)分與初診時(shí)比較，比B組明顯降低。在使用中觀察到，A組患者腿部潰瘍及周圍皮膚改善比B、C組明顯，感染性水腫、滲出及炎性反應(yīng)得到了及時(shí)控制，敷料與傷口不粘連，去除容易，患者感覺(jué)舒適無(wú)痛或輕微疼痛，B組和C組的傷口床改善較慢，周圍皮膚存在不同程度的浸漬損傷，敷料與傷口床粘連，揭除敷料時(shí)需濕潤(rùn)后取下，部分有出血損傷，因此，A組敷料的減痛促愈效果和使用的安全性更優(yōu)越。分析可能與敷料的成分和作用特點(diǎn)有關(guān)。A組使用的是進(jìn)口的銀離子藻酸鹽抗菌敷料，其載體是藻酸鹽，藻酸鹽敷料是公認(rèn)的一種濕性愈合敷料，能快速吸收傷口滲液后最大限度地降低傷口及周圍皮膚浸漬、變軟等損傷，減輕炎性滲出對(duì)潰瘍的刺激而有助于減輕疼痛；吸收滲液后形成凝膠能提供傷口愈合的濕性環(huán)境，刺激局部血管增生促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)而加速傷口愈合，并保留滲液中的活性物促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放，有利于傷口自溶性清創(chuàng)，敷料可以無(wú)創(chuàng)性揭下，不會(huì)引起疼痛，患者感覺(jué)舒適。B組使用的是國(guó)產(chǎn)納米銀敷料，其載體是醫(yī)用脫脂紗布，有限地吸收傷口滲液，易粘連傷口造成再次損傷和疼痛。C組使用的碘伏敷料是臨床上常規(guī)的換藥敷料，但碘作為一種防腐劑對(duì)正常的肉芽組織有刺激作用，容易粘連傷口導(dǎo)致敷料的二次損傷，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，不利于潰瘍的愈合。本研究結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料因結(jié)合了藻酸鹽敷料和銀離子的雙重作用，對(duì)改善腿部靜脈潰瘍的表現(xiàn)及減痛促愈作用要優(yōu)于納米銀敷料和常規(guī)碘伏敷料。

3.3 不足及展望

已有的研究顯示，過(guò)多的銀離子快速進(jìn)入血液可能損傷肝腎功能[24]，因此，對(duì)肝腎功能不良的患者需根據(jù)其病情權(quán)衡利弊，慎用銀離子敷料。目前，對(duì)于含銀敷料用于傷口治療存在較大的爭(zhēng)議，特別是長(zhǎng)時(shí)間大面積的使用或低劑量的銀反復(fù)作用于傷口，是否對(duì)傷口產(chǎn)生細(xì)胞毒性阻礙傷口愈合和傷口耐藥微生物的產(chǎn)生，這些問(wèn)題有待進(jìn)一步臨床基礎(chǔ)研究的證實(shí)。

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