陳娟 楊運(yùn)紅 范兵 楊杰

[摘要] 目的 探討聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床效果，并與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比較。 方法 選擇宜昌市夷陵醫(yī)院2012年1月～2013年12月收治的80例下肢靜脈曲張患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)組（外科組，40例）和聚桂醇泡沫硬化術(shù)組（介入組，40例），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、住院費(fèi)用。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、住院費(fèi)用比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.22、21.78、10.36、7.30，均P < 0.01），兩組治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.209，P > 0.05）。外科組有5例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木癥狀，40例均留下手術(shù)瘢痕；介入組均未見明顯瘢痕等其他相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張創(chuàng)傷輕微、操作簡(jiǎn)單、安全性好、效果可靠。

[關(guān)鍵詞] 下肢靜脈曲張；高位結(jié)扎；聚桂醇；泡沫硬化術(shù)

[中圖分類號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0077-05

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生異常擴(kuò)張、延長(zhǎng)、彎曲成團(tuán)狀，它是四肢靜脈血管疾患中最常見的疾病之一[1-4]。治療方法分為非手術(shù)治療、外科手術(shù)治療及微創(chuàng)治療[5-6]。非手術(shù)治療主要包括患肢穿彈力襪或用彈力繃帶，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)，只能改善癥狀；外科手術(shù)治療是目前最常用的治療手段，即高位結(jié)扎加大或小隱靜脈及曲張靜脈剝脫術(shù)，俗稱“抽筋剝皮”，該手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、殘留手術(shù)瘢痕[1，7]。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的興起與發(fā)展，采用聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張，具有費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷少、不留瘢痕、療效可靠、安全性好的特點(diǎn)，在臨床上取得了良好的效果[8-9]。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①下肢靜脈曲張CEAP分期[9-10]為C2～C3期；②深靜脈通暢；③有下肢活動(dòng)后酸脹感及下肢乏力等臨床癥狀；④患者自愿參加本項(xiàng)臨床研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及甲狀腺疾病患者；②下肢深靜脈血栓患者；③肺結(jié)核活動(dòng)期、硬化劑過(guò)敏者、膠原性疾病史、糖尿病微循環(huán)病變等禁忌證者；④精神患者及不合作者[9]。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）符合研究條件的下肢靜脈曲張患者為研究對(duì)象，共80例患者納入研究，其中外科組40例，男15例，女25例；年齡33～71歲，平均（51.5±8.8）歲；病程5～21年，中位時(shí)間8.3年。介入組40例，男14例，女26例；年齡16～80歲，平均（51.2±11.6）歲；病程4～23年，中位時(shí)間7.2年。兩組患者年齡、病程及疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 外科治療方法 采用大隱靜脈抽除術(shù)加曲張靜脈剝離切除術(shù)，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉成功后，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下做彎向內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約6 cm的縱行或斜行切口。用彎止血鉗分離出大隱靜脈主干。切斷大隱靜脈分支，沿靜脈干分離，找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、股外側(cè)和股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，并一一結(jié)扎、切斷。從大隱靜脈后方引起一根粗絲線，在距離股靜脈0.5～1.0 cm處結(jié)扎大隱靜脈。插入、推進(jìn)大隱靜脈剝離器，自切斷的靜脈遠(yuǎn)端向下插入硬式或軟式靜脈剝離器，沿靜脈向下推進(jìn)。將剝離器自卵圓窩切口處均勻用力拉出，邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出。繼續(xù)從下段切口以同樣方法向下分段抽出曲張的靜脈，直至踝部?？p合各切口，整個(gè)下肢用彈力繃帶或彈力襪均勻用力包扎，以防剝脫部位出血[1，11]。

1.3.2 介入治療方法 局部消毒，在血管造影機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)的下肢靜脈造影，觀察曲張靜脈的形態(tài)。利用三通和兩支10 mL注射器，我院采用天宇制藥生產(chǎn)的聚桂醇注射液（10 mL∶100 mg），將1%聚桂醇與空氣以1∶4混合，即取2 mL聚桂醇+8 mL潔凈空氣，通過(guò)三通管反復(fù)推注可產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)泡沫硬化劑，根據(jù)靜脈曲張的走形，采用一次性靜脈輸液針，選擇穿刺點(diǎn)局部直接穿刺注射，曲張隆起的靜脈，很快萎癟[12-13]。嚴(yán)格控制注射劑量，原則是宜少不宜多，不足時(shí)可以再次注射，但若劑量過(guò)大，就可能發(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，硬化劑絕對(duì)禁止進(jìn)入動(dòng)脈。注射過(guò)程中密切觀察患者情況，有無(wú)胸痛、燒心、反酸、吞咽困難、心功能降低等不良反應(yīng)。使用泡沫硬化劑注射治療后，患肢需用彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)完成以后，快走30 min，24 h后改穿醫(yī)用彈力襪，加快靜脈閉塞，促進(jìn)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及治療效果進(jìn)行比較。治療效果的評(píng)判：主要療效定義為完成治療后病灶范圍縮小或消失，下肢酸脹、沉重感消失，根據(jù)患者的主觀滿意度、體格檢查和輔助檢查，兩組病例在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：靜脈曲張、自覺癥狀完全消失；良：靜脈曲張完全消失，自覺癥狀基本消失；中：靜脈曲張基本消失，自覺癥狀明顯改善；差：靜脈曲張明顯縮小、自覺癥狀有所改善[10，14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與住院時(shí)間比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、住院費(fèi)用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。介入方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，不需要麻醉，創(chuàng)傷小，治療時(shí)間短，術(shù)中出血量少，平均住院日明顯縮短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大幅度下降。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.209，P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

外科組有5例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木癥狀，40例均留下手術(shù)瘢痕；介入組均未見明顯瘢痕等其他相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 典型病例

患者，男，63歲，因左下肢靜脈曲張19年、皮膚瘙癢3個(gè)月入院，入院時(shí)檢查：左下肢靜脈異常擴(kuò)張，形成隆起的靜脈團(tuán)，皮膚瘙癢，有抓痕無(wú)明顯破潰，腫脹明顯，患側(cè)小腿周長(zhǎng)較健側(cè)大3 cm，Perthes試驗(yàn)陰性、Trendelenburg試驗(yàn)陽(yáng)性、Pratt試驗(yàn)陽(yáng)性，靜脈曲張，CEAP分期屬于C3期（圖1）。入院后采用聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療：選擇多點(diǎn)穿刺曲張的淺表靜脈，注入聚桂醇泡沫硬化劑，靜脈團(tuán)很快萎陷，然后用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，曲張的靜脈團(tuán)已閉合，外觀良好（圖2）。下肢沉重、酸脹感基本消失，皮膚無(wú)瘙癢、能正常行走。

3討論

下肢靜脈曲張是一種具有較高發(fā)病率的常見血管外科疾病，外科手術(shù)以大隱靜脈結(jié)扎和剝脫術(shù)為主，微創(chuàng)外科以射頻消融和激光閉合術(shù)為主[2]。介入微創(chuàng)手術(shù)泡沫硬化療法，是靜脈學(xué)領(lǐng)域近十年來(lái)最重要的發(fā)展之一，在《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議》上確認(rèn)：泡沫硬化劑療法具有高效、快捷、安全、可靠、可重復(fù)、皮膚不留瘢痕、最經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)包括術(shù)后復(fù)發(fā)和殘留的局部曲張靜脈的效果好，可滿足不愿接受手術(shù)患者的需要，并且通過(guò)推廣應(yīng)用，深受國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的高度關(guān)注和推崇，并獲得了患者的一致好評(píng)，尤其是女性患者，使傳統(tǒng)外科手術(shù)需要住院兩周時(shí)間，縮短到只需要3～5 d，甚至可以住在日間病房。對(duì)患者而言可以減輕痛苦、節(jié)約時(shí)間，減少費(fèi)用；對(duì)大眾來(lái)說(shuō)，讓有限的醫(yī)療資源得到了高效、合理的利用，降低了醫(yī)療保健的費(fèi)用，符合我國(guó)醫(yī)療改革精神，利國(guó)利民。

靜脈高壓是下肢靜脈曲張最主要的發(fā)病機(jī)制，而瓣膜反流、深靜脈流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障礙是形成下肢靜脈高壓的最常見原因[15-16]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，瓣膜反流在靜脈高壓形成過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。發(fā)生在深淺靜脈交匯處的瓣膜反流，如隱股靜脈、隱腘靜脈處的瓣膜反流可引起淺靜脈內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致自上向下發(fā)展的靜脈曲張。交通靜脈瓣膜的反流，則使深靜脈血流的壓力和運(yùn)動(dòng)時(shí)小腿肌肉泵產(chǎn)生的壓力反向傳導(dǎo)至淺靜脈內(nèi)，使得運(yùn)動(dòng)后和靜止?fàn)顟B(tài)下的靜脈壓升高，引起自下向上發(fā)展的靜脈曲張。原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)為靜脈壁和瓣膜瓣葉薄弱，不能承受靜脈血流的壓力。下肢靜脈曲張初期，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為下肢淺靜脈蚯蚓狀的隆起，而無(wú)其他臨床表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可發(fā)生下肢脫屑，有異樣、針刺、奇癢、灼熱、疼痛或麻木感、腳踝腫脹；曲張?jiān)絿?yán)重，癥狀就越明顯，逐漸發(fā)生血液淤積，腳踝變成紫黑色，晚期甚至發(fā)生靜脈破裂出血、局部組織潰瘍壞死的情況，而且長(zhǎng)期不愈，越來(lái)越重[1，14]。靜脈曲張發(fā)展的其中一個(gè)后果是：由于深靜脈的血液回流到了病變大隱靜脈的開口處，又反流到淺靜脈系統(tǒng)，形成了無(wú)效循環(huán)，加重了深靜脈的負(fù)擔(dān)，久而久之，導(dǎo)致或加重了深靜脈瓣膜病變的程度。而深靜脈的病變嚴(yán)重程度是決定靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)概率的重要因素。一旦病情到了靜脈血栓性炎、水腫、色素沉著、淤積性皮炎或著潰瘍時(shí)，手術(shù)的效果就大打折扣。所以靜脈曲張的患者，應(yīng)該積極治療，避免加重病情，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，病情在C2、C3期的患者，泡沫硬化療法可獲得滿意的效果。

硬化療法于1853年由Cassaigness首先提出的，其作用機(jī)制是向曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)性硬化劑，使靜脈管壁繼發(fā)炎性反應(yīng)，術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，肉芽組織繼之纖維化，并在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)，最終形成纖維索條，達(dá)到治療曲張靜脈萎陷的目的。早期所使用的硬化劑（液體）多選擇性地應(yīng)用于輕度靜脈曲張患者如網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或作為手術(shù)的輔助治療等，常不能應(yīng)用在隱靜脈的主干。新型泡沫硬化療法，克服了傳統(tǒng)液體形式硬化療法的缺點(diǎn)，將并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率降至最低，并拓寬了適應(yīng)證[17]。聚桂醇泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑，其作用機(jī)制明確，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，患者痛苦小，創(chuàng)傷輕，還可以應(yīng)用在隱靜脈的主干[18-22]。臨床治療效果顯著，靜脈曲張出血止血率100%，曲張靜脈硬化治療總有效率在96%以上，殘留病灶可重復(fù)操作；臨床治療微創(chuàng)，原本需要手術(shù)才能徹底治療的疾病，現(xiàn)在只需要對(duì)發(fā)病的病灶注射聚桂醇注射液，即可使局部病灶硬化、萎縮、從而達(dá)到止血、閉合、曲張消失等治療作用，真正實(shí)現(xiàn)了疾病治療的微創(chuàng)化、無(wú)切口、無(wú)需拆線、痛苦小、安全性高、恢復(fù)快、可重復(fù)操作等特點(diǎn)，其注入曲張靜脈后在局部停留較長(zhǎng)的時(shí)間，而不會(huì)很快被血流稀釋和沖散，性能穩(wěn)定，它對(duì)血管內(nèi)膜可維持較長(zhǎng)時(shí)間的作用，通過(guò)大樣品臨床驗(yàn)證，運(yùn)用安全性極高，未出現(xiàn)不良醫(yī)療事件。與傳統(tǒng)的硬化劑比，聚桂醇注射液對(duì)人體的副作用明顯降低，突出了產(chǎn)品在治療中的優(yōu)越性。獨(dú)特微麻作用：聚桂醇為醚類化合物，對(duì)注射的局部組織有輕微麻醉作用，可以有效減輕疼痛，增加了患者的耐受性?？芍瞥膳菽?，2 mL聚桂醇與潔凈空氣，通過(guò)三通管反復(fù)推注即可產(chǎn)生泡沫硬化劑10 mL，以較小的劑量發(fā)揮更大的作用[9]。大隱靜脈抽除術(shù)加曲張靜脈剝離切除術(shù)，需要半身或全身麻醉，有多個(gè)0.5～0.7 cm切口，一段段地抽出曲張的靜脈，對(duì)患者的傷害較大，需要的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且影響患者的腿部外觀。

靜脈曲張嚴(yán)格意義來(lái)講，它是許多種疾病的臨床表現(xiàn)，靜脈曲張本身除了影像美觀上的改變以外，本身對(duì)身體并無(wú)大礙，但是靜脈曲張長(zhǎng)期發(fā)展所帶來(lái)的一些并發(fā)癥，如：血栓形成、潰瘍、水腫等，才是影響患者日常生活的主要因素。所以治療靜脈曲張的主要目的是防止這些并發(fā)癥或是出于美容的目的。與外科手術(shù)相比，聚桂醇泡沫硬化術(shù)，具有高效、快捷、安全、可靠、可重復(fù)、皮膚不留瘢痕、最經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)包括術(shù)后復(fù)發(fā)和殘留的局部曲張靜脈的效果好，可滿足不愿接受手術(shù)患者的需要，并且通過(guò)推廣應(yīng)用，深受國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的高度關(guān)注和推崇，并獲得了患者的一致好評(píng)，其安全有效性得到世界范圍的公認(rèn)，我院采用聚桂醇泡沫硬化療法治療下肢靜脈曲張，使患者花費(fèi)最少的費(fèi)用、忍受最小的痛苦，獲得了滿意的療效。早期微創(chuàng)手術(shù)治療，是下肢靜脈曲張患者的最佳選擇。但操作應(yīng)得當(dāng)，局部注射硬化劑后應(yīng)加壓包扎，使血管壁充分粘連閉塞，這是硬化劑治療成功的關(guān)鍵。但并非所有靜脈曲張患者都可行硬化治療，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證方可取得良好的療效。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈剝離切除術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，留有多處瘢痕。用聚桂醇泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕微、皮膚不留瘢痕、療效安全可靠。

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（收稿日期：2014-10-25 本文編輯：任 念）