翟娜+張宇靜+王明毅+關紅+徐健

[摘要] 目的 比較藥物洗脫支架（DES）和裸金屬支架（BMS）在無保護左主干（LMCA）病變中的療效。 方法 連續(xù)入選了294例無保護LMCA病變患者，其中165例接受DES治療，129例接受BMS治療。主要終點是術后5年的主要心臟不良事件（MACE），包括心性死亡、心肌梗死（MI）和靶病變血運重建（TLR）。 結果 在PSM后的人群中，DES組5年的MACE（P=0.022）、心性死亡（P=0.045）、MI（P=0.049）的發(fā)生率均低于BMS組，兩組TLR和支架內血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Kaplan-Meier法分析顯示，DES組和BMS組的無MACE生存率（80.6%和68.2%，P=0.023）、總體生存率（93.0%和85.3%，P=0.045）、無TLR生存率（84.5%和72.1%，P=0.014）及無MI生存率（89.9%和80.6%，P=0.029）比較差異均有統(tǒng)計學意義。 結論 在無保護LMCA病變患者中，置入DES組患者的MACE發(fā)生率低于BMS組；DES組心性死亡和MI的獲益高于BMS組，而TLR的長期獲益相當。

[關鍵詞] 無保護左主干病變；藥物洗脫支架；裸金屬支架；嚴重心臟不良事件

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（c）-0055-05

在裸金屬支架（bare-metal stent，BMS）時期，由于技術原因以及再狹窄風險的存在，對無保護左主干（left main coronary artery，LMCA）病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）一直存在爭議。各大學會冠狀動脈血運重建指南均推薦冠狀動脈旁路移植術作為LMCA病變的標準治療方案[1-3]。隨著DES越來越多的應用到現(xiàn)在幾乎占據(jù)90%的支架市場，使筆者不得不重新評估對LMCA病變行PCI的可行性，一些研究結果已經(jīng)顯示置入DES治療LMCA病變具有良好的臨床結果[4-6]。這一結果正是得益于藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）的低再狹窄率和低再次血運重建率[7-10]。根據(jù)這些研究結果，ACC/AHA指南將PCI提升為LMCA病變的Ⅱa類推薦治療方案[2]。

DES置入后的長期安全性還有待進一步確認，一些臨床研究結果顯示DES比BMS更易發(fā)生晚期支架血栓[11-14]。目前國內尚缺乏基層醫(yī)院關于BMS與DES對比的長期臨床隨訪的研究。本研究旨在觀察基層醫(yī)院人群中BMS與DES在治療LMCA病變中的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)入選了2001年1月～2009年6月于沈陽市第一人民醫(yī)院行LMCA病變PCI治療的患者共294例，其中165例接受DES治療，129例接受BMS治療。所有入選患者的臨床癥狀和心肌缺血的表現(xiàn)，并經(jīng)造影證實為可以行PCI治療的LMCA病變。排除心源性休克、有阿司匹林或氯吡格雷服用禁忌證或計劃短期內行外科手術的患者。所有患者均進行5年臨床隨訪本研究經(jīng)由沈陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準開展。

1.2 研究方法

在PCI過程中，根據(jù)造影結果以及術者的判斷決定是否給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。常規(guī)進行預擴張。支架的長度覆蓋病變的全長并向近端和遠端分別延伸1～2 mm。對于LMCA口部病變，支架可以延伸入主動脈1～2 mm。對于LMCA分叉病變，根據(jù)病變類型由術者決定支架位置。對于遠端LMCA病變累及前降支和回旋口部且受累部位的血管直徑≤2.5 mm的則采用“T”支架。對于真性分叉病變累及兩個主要的分支，可行“T”支架，改良“T”支架，對吻或CRUSH技術。支架釋放后，常規(guī)進行后擴張，包括遠端LMCA分叉支架置入后的對吻球囊擴張術。對于多支病變患者，其治療策略則根據(jù)造影結果和臨床表現(xiàn)由術者決定。住院期間DES組及BES組患者均給予抗心絞痛常規(guī)治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、低分子肝素等藥物。術后，所有患者均口服阿司匹林100 mg/d，長期口服，氯吡格雷75 mg/d，至少1年。

1.3 抗血小板聚集策略

患者入院當天即給予負荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg頓服后改為1次/d服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg維持劑量至術前。術后長期服用阿司匹林100 mg并推薦患者服用氯吡格雷75 mg至術后12～24個月。

1.4 終點定義

主要終點是術后5年的主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率，包括心性死亡，心肌梗死（myocardial infarction，MI）和靶病變血運重建（target-lesion revascularization，TLR）。除非有明確的證據(jù)排除，否則所有死亡均被認為是心性死亡。MI定義為CK-MB水平的升高到正常的5倍以上，伴隨典型胸痛持續(xù)時間>30 min或在心電圖上有新發(fā)缺血性改變。TLR的定義是在原靶病變支架內及其近端和遠端5 mm內進行的任何再次干預。支架內再狹窄定義為在支架病變部位>50%直徑的狹窄。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以x±s表示，采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，本研究并非隨機對照研究，為盡可能減小選擇偏倚，采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）進行1∶1匹配，采用Kaplan-Meier法計算事件的累積發(fā)生率，采用對數(shù)秩檢驗進行Kaplan-Meier生存曲線比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般基線資料的比較

所有294例患者中，除3例心源性休克外，其余均符合入選標準。PSM前，與BMS組相比，DES組年齡較大（P=0.038），高脂血癥發(fā)生率較高（P=0.049），LMCA病變的血管直徑較?。≒<0.01）、病變較長（P<0.01）。PSM后，兩組的一般基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床隨訪結果的比較

DES組5年的MACE（P=0.022）、MI（P=0.049）、心性死亡（P=0.045）發(fā)生率均低于BMS組，兩組TLR和支架內血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組5年生存率的比較

DES組和BMS組的無MACE生存率（80.6%和68.2%，P=0.023）、總生存率（93.0%和85.3%，P=0.045）、無TLR生存率（84.5%和72.1%，P=0.014）及無MI生存率（89.9%和80.6%，P=0.029）比較差異均有統(tǒng)計學意義（圖1）。

3 討論

隨著支架技術的發(fā)展，ACC/AHA指南將PCI提升為LMCA的Ⅱa類推薦治療方案，臨床上越來越多的術者開始嘗試對LMCA病變患者置入DES。由于DES相比于BMS的低再狹窄率，DES逐漸取代了BMS在治療LMCA病變中的地位。許多大中心牽頭的大樣本量研究結果顯示，在LMCA病變患者的治療中，DES的療效優(yōu)于BMS[15-17]。本研究最重要的發(fā)現(xiàn)：①DES和BMS置入后的TLR長期獲益相當；②在對可能存在的混雜因素進行統(tǒng)計學校正后，DES組心性死亡和MI的獲益仍高于BMS組。

盡管國內越來越多的大型研究證實，置入DES治療LMCA病變可行及有效，但是目前尚缺乏在基層醫(yī)院無外科支持等有限的條件下對LMCA病變行DES置入是否安全有效的長期隨訪的臨床研究[18-19]。本研究是目前國內在基層醫(yī)院中開展的關于DES治療LMCA病變樣本量最大，隨訪時間最長的臨床研究。本研究發(fā)現(xiàn)，在無保護LMCA病變中行PCI治療，DES置入后的5年心性死亡和MI發(fā)生率較BMS組低，與國際上其他大型研究[15-17]相一致，如一項納入了13 353名冠心病患者的研究顯示在PSM后的人群中DES組患者的3年死亡率遠低于BMS組[8]。兩種支架的心性死亡及MI預后可能取決于再狹窄及支架內血栓，而再狹窄更易導致心性死亡和MI，因此本研究結果的可能原因是BMS再狹窄引起死亡和MI的可能性大于DES發(fā)生支架內血栓所引起死亡的可能性。

一些研究還發(fā)現(xiàn)DES的置入由于晚期支架內血栓的發(fā)生可能伴隨死亡率的升高[12-13，20]，可能導致DES組晚期死亡率的升高。本研究結果發(fā)現(xiàn)，5年隨訪的支架內血栓發(fā)生率在兩組間未見明顯差異。本研究結果與其他研究結果的差異可能是術者考慮到一些血栓負荷過重的患者由于擔心出現(xiàn)晚期支架內血栓的形成而限制了這部分患者使用DES。

本研為避免出現(xiàn)選擇偏倚，使用PSM進行校正，使兩組患者的基線情況處于同一水平。患者在研究期間接受支架置入后的具體療效還可能取決于術者不斷進步的水平、支架技術的發(fā)展以及輔助治療措施的進步，如新型的抗血小板藥物等，這種偏倚無法通過統(tǒng)計學方法消除。

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（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：李亞聰）