仇威富+王金樹

[摘要] 目的 探討危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率及相關危險因素。 方法 回顧性分析ICU患者89例的臨床資料，統(tǒng)計患者低鈣血癥發(fā)生率，分析影響患者發(fā)生低鈣血癥的危險因素。 結果 89例患者中41例患者血鈣<2.1 mmol/L，低鈣血癥發(fā)生率為46.07%。無高鈣血癥發(fā)生。低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，乳酸含量顯著高于正常血鈣患者，白蛋白水平顯著低于正常血鈣患者，低鈣血癥患者全身感染的比例最高，而正常血鈣患者以神經系統(tǒng)疾病比例最高（P<0.01）。 結論 ICU危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率較高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照時間、疾病種類等均與低鈣血癥發(fā)生具有一定的相關性。

[關鍵詞] 危重癥患者；低鈣血癥；危險因素

[中圖分類號] R589 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0037-03

低鈣血癥是血鈣低于正常值的現象，屬于鈣代謝紊亂。危重癥患者容易發(fā)生低鈣血癥，尤其是感染患者[1]。低鈣血癥可導致神經系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，加重患者病情，因此ICU患者應注意篩查患者是否發(fā)生低鈣血癥，及時預防和治療，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后[2-3]。本研究回顧性分析ICU危重癥患者89例的臨床資料，統(tǒng)計低鈣血癥的發(fā)生率，并分析低鈣血癥的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月～2012年2月在深圳市西麗人民醫(yī)院ICU治療的危重癥患者89例的臨床資料，排除甲狀旁腺疾病的患者、合并慢性腎功能不全的患者，排除入組前應用維生素D治療的患者以及接受鈣劑治療的患者，排除采集標本前輸血治療的患者，2周內曾住院的患者。其中男47例，女42例，年齡15～79歲，平均（65.3±13.7）歲。

1.2 研究方法

患者入院當天檢測血鈣、血磷、動脈血pH值、乳酸、白蛋白等指標，并記錄患者年齡、性別、診斷情況、平時日照時長等信息。血鈣、血磷、白蛋白、乳酸采用全自動生化分析儀進行測定，血氣分析采用血氣分析儀測定。統(tǒng)計患者發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率，并分析可能的影響因素。血鈣正常范圍：2.1～2.5 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低鈣血癥發(fā)生率

89例患者中41例患者血鈣<2.1 mmol/L，低鈣血癥發(fā)生率為46.07%。無高鈣血癥發(fā)生。

2.2 影響低鈣血癥的因素分析

低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，乳酸含量顯著高于正常血鈣患者，白蛋白水平顯著低于正常血鈣患者，低鈣血癥患者全身感染的比例最高，而正常血鈣患者以神經系統(tǒng)疾病比例最高（P<0.01）（表1）。

表1 影響低鈣血癥的因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

患者的血磷水平、乳酸水平、白蛋白下降、日照時間≥2 h/d、全身感染是低鈣血癥發(fā)生的危險因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

體內鈣的生理功能主要有構成牙齒和骨骼，參與神經遞質釋放，神經沖動傳遞，維持神經以及骨骼肌的活動，參與心肌跨膜電位過程，對心肌細胞的傳導性、自律性以及興奮性均產生影響，鈣離子還參與激素分泌過程、凝血過程、維持酸堿平衡等。ICU患者病情為重，患者多出現不同程度的應激反應，而應激可導致電解質紊亂[4]。低鈣血癥表現相對隱匿，因此在臨床工作中常常被忽視。體內血鈣基本全部存在于血漿內，擴散性的游離鈣為具有生理活性的鈣，大約占血漿總鈣的50%。擴散性非游離鈣是與重碳酸根、枸櫞酸結合的鈣，大約占血漿總鈣的10%。非擴散鈣是與血漿白蛋白結合的鈣，含量為總鈣的40%，與血漿白蛋白的水平有關，非擴散鈣不容易通過血管壁，無生理活性。當血漿白蛋白下降時，非擴散性鈣含量下降，因此總鈣量也會下降，但是有生理活性的游離鈣并不減少，因此患者可能并不表現出明顯的低鈣血癥癥狀[5-6]。游離鈣和非擴散性鈣之間可相互轉換，表現為動態(tài)平衡，因此當游離鈣下降，非擴散性鈣可釋放為游離鈣。以往臨床認為危重患者發(fā)生低鈣血癥不需要積極處理，認為主要是因應激導致白蛋白下降，導致非擴散鈣下降，而具有生理功能的游離鈣水平正常，當糾正低蛋白血癥后，總鈣水平也會恢復。但研究顯示，應激狀態(tài)下出現總鈣水平下降的同時，游離鈣也會同時下降。因此危重癥患者發(fā)生低鈣血癥也會因不能發(fā)揮正常的生理功能而出現心血管系統(tǒng)以及神經系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥[7-8]。

既往報道危重患者低鈣血癥的發(fā)生率不盡一致，最低15%，最高88%，本研究中，有46.07%的患者發(fā)生低鈣血癥?？紤]原因可能與納入的研究對象病情、疾病種類等存在差異有關。本研究的結果顯示，全身感染的患者更容易發(fā)生低鈣血癥，其次為創(chuàng)傷的患者，而神經系統(tǒng)疾病的患者發(fā)生率最低。全身感染時降鈣素原產生增加，從而導致低鈣血癥[9]。研究顯示，ICU患者發(fā)生低鈣血癥后患者并發(fā)腎衰、院內感染的比率增加，接受血制品治療的概率也增加，并且發(fā)生低鈣血癥的患者往往病情更重、入住ICU時間更長，病死率也更高。體內有生理功能的鈣主要是游離鈣離子，因此對低鈣血癥的定義嚴格意義上應該以游離鈣水平為主。通常臨床上將游離鈣≤1.12 mmol/L作為低鈣血癥的標準。但是在部分基層醫(yī)院，尚不能測定游離鈣，因此判斷患者是否存在低鈣血癥主要的指標還是血總鈣。體內鈣存在動態(tài)平衡，血總鈣和游離鈣存在一定的相關性，研究顯示，血總鈣≤1.75 mmol/L的患者約85%存在游離鈣水平下降，而血總鈣在1.75～1.85 mmol/L的患者，33%出現血游離鈣下降，血總鈣在1.86～1.97 mmol/L的患者只有11%的患者發(fā)生游離鈣下降。

危重癥患者發(fā)生低鈣血癥的機制還不十分清楚，有學者認為與細胞因子介導的炎癥反應有關，而不是由腎臟或骨骼代謝而致，也有學者認為與患者的應激狀態(tài)有關，在應激狀態(tài)下白蛋白和鈣的結合率增加，甲狀旁腺素相對不足，腎臟羥化酶活性下降等有關[10-11]。在本研究中低鈣血癥患者的白蛋白水平顯著低于正常血鈣的患者。這可能是因危重患者在應激情況下導致血漿蛋白水平下降，導致鈣結合蛋白下降，因此血總鈣水平下降。有學者認為血總鈣水平不能正常反映發(fā)揮生理作用的游離鈣水平，因此建議采用蛋白矯正公式計算矯正后的總鈣水平，但是有學者研究發(fā)現，對于ICU的穩(wěn)重患者，應用蛋白矯正公式計算得的血鈣水平存在高估的情況，靈敏性較差，考慮可能原因為該計算公式并不適用于危重患者。輸血是導致ICU患者發(fā)生低鈣血癥的重要原因之一，血制品中的枸櫞酸與鈣離子結合從而導致游離鈣水平下降。因此本次納入的研究對象排除了采集標本前有輸血的患者。

堿中毒時白蛋白與鈣的結合率增加，pH值每增加0.1，血漿游離鈣大約下降0.05 mmol/L。因此在對酸中毒患者進行糾正治療時應考慮到鈣與蛋白結合率增加而導致的低鈣血癥的可能性。在本次研究中，低鈣血癥患者和血鈣正常的患者pH水平并沒有顯著差異，但是低鈣血癥患者乳酸水平顯著高于血鈣正常的患者。ICU患者病情為重，患者存在不同程度的缺血缺氧情況，而缺血缺氧導致乳酸生成增加，乳酸水平升高影響鈣螯合，血鈣水平下降。高乳酸血癥是低鈣血癥的危險因素之一。

機體鈣磷的代謝主要通過PTH進行調節(jié)，PTH具有升高血鈣降低血磷的作用[12-15]。在本次研究中，低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，提示PTH可能參與了ICU危重癥患者低鈣血癥的過發(fā)生。機體內調節(jié)鈣磷代謝的物質還有1，25-（OH）2D3，維生素D活化而后生成1，25-（OH）2D3。陽光中的紫外線照射下皮膚和脂肪組織中7-脫氫膽固醇發(fā)生光化反應生成維生素D，維生素D經肝細胞微粒體內的羥化酶形成25-（OH）D3，再經位于近曲小管上皮細胞線粒體內的1-α羥化酶強化，形成1，25-（OH）2D3。1，25-（OH）2D3通過與受體結合而促進鈣磷的吸收、轉運，提高血鈣和血磷水平。因此重組的日照時間對血鈣水平具有一定的影響。在本次研究中，低鈣血癥的患者每日日照時間≥2h的比例顯著低于血鈣正常的患者。

綜上所述，ICU危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率較高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照時間、疾病種類等均與低鈣血癥發(fā)生具有一定的相關性。在臨床工作中，應注意觀察患者可能發(fā)生低鈣血癥的危險因素，及時預防，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：郭靜娟）