賀慧鵬　陳維順

[摘要] 目的 觀察埃索美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌（Hp）感染陽性的胃潰瘍的效果。方法 將60例Hp陽性的胃潰瘍患者隨機分為三組：1、2、3組，予以埃索美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)療法治療。 結(jié)果 60例患者都完成治療療程，沒有失訪。三組的Hp根除率為85.0%～95.0%，無顯著差異（P>0.05）。胃潰瘍愈合率為85.0%～90.0%，無顯著差異（P>0.05），潰瘍治療有效率為90.0%～95.0%，無顯著差異（P>0.05）。三組癥狀好轉(zhuǎn)積分量比較無顯著差異（P>0.05）。副反應(yīng)發(fā)生率為40.0%～80.0%，有顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論 三組方案都能比較有效地根除Hp和促進胃潰瘍的愈合，緩解臨床癥狀，但短程療法療程短、副作用少、費用低、經(jīng)濟適用，更值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 幽門螺桿菌；三聯(lián)療法；埃索美拉唑；胃潰瘍

[中圖分類號] R573.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0023-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of esomeprazole based triple therapy（esomeprazole+amoxicillin+clarithromycin） for stomach ulcer with H.pylori infection. Methods Sixty stomach ulcer patients with Helicobacter pylori infection were randomly divided into three groups and were treated with esomeprazole based triple therapy for different times. Results All of the sixty patients completed the course of treatment. Hp eradication rates of three groups was 85.0%～95.0%，and no significant difference was found （P>0.05）. Stomach ulcer healing rates was 85.0%～90.0%，no significant difference was found （P>0.05）. Stomach ulcer efficiency rates was 90.0%～95.0%，and no significant difference was found （P>0.05）. Score of symptom improvement of three groups has no significant difference （P>0.05）. The incidence of side effects rates was between 40.0%～80.0%，and the difference among the three groups was significant（P<0.05）. Conclusion The three different types of esomeprazole based triple therapy could effectively eradicate H.pylori infection，promote ulcer healing rate and improve clinical symptom， however， the short-term therapy may be better because of its fewer side effects and lower costs.

[Key words] Helicobacter pylori；Triple therapy；Esomeprazole；Stomach ulcer

目前認為感染幽門螺桿菌（Hp）是消化性潰瘍最為主要的發(fā)病因素[1]。近年研究認為，根除Hp可以使胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍的復(fù)發(fā)率下降到5%以下[2]。根除Hp的一線方案之一就是：埃索美拉唑加克拉霉素和阿莫西林三聯(lián)療法?？死顾赜址Q6氧甲基紅霉素，為十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。阿莫西林為常用的半合成青霉素類廣譜抗菌素。而兩者均為pH值依賴性的抗菌素，當(dāng)胃液的pH值大于4時能發(fā)揮最大的抗菌效果。埃索美拉唑為奧美拉唑的S型異構(gòu)體，為一種高效新型的PPI制劑，抑酸效果好，生物利用度高。本研究設(shè)計了三組不同療程的服藥方案，觀察埃索美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)療法治療Hp感染陽性的胃潰瘍的治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例病例都選自本院2013年10月～2014年5月門診經(jīng)內(nèi)鏡確診病例，男32例，女28例，年齡18～45歲，平均38歲；本研究經(jīng)過我院倫理委員會審批通過，所有受試對象均簽署知情同意書。所有觀察對象用藥前1個星期內(nèi)，經(jīng)胃鏡和14C呼吸實驗證實為Hp感染陽性的A1期胃潰瘍患者，潰瘍數(shù)目小于或等于兩個，潰瘍直徑小于1.5 cm；無出血、穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥，兩個星期內(nèi)沒有服用過H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制類制劑、解痙藥、鉍劑、抗膽堿藥等影響胃酸分泌、Hp繁殖和胃腸道功能的藥物；及心、肝、腎無明顯的功能障礙。排除復(fù)合潰瘍、潰瘍數(shù)大于或等于3個、胃或十二指腸曾做過手術(shù)、妊娠或哺乳期婦女、某些特殊原因引起的潰瘍，如胃泌素瘤等、惡性潰瘍或疑似腫瘤、有嚴重并發(fā)癥或全身性原發(fā)疾病、對本方案中的藥品過敏者、食管糜爛或潰瘍、幽門梗阻或幽門管潰瘍。將患者隨機分為三組，1組20例，男11例，女9例，年齡19～45歲，平均（37.4±4.8）歲；2組20例，男10例，女10例，年齡18～45歲，平均（38.8±5.2）歲；3組20例，男11，女9例，年齡20～44歲，平均（36.8±6.4）歲。三組年齡、性別等人口學(xué)特征及臨床特點無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

治療藥物：埃索美拉唑（埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg×7片，阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20046379），阿莫西林（阿莫西林膠囊0.5 g×10粒，哈藥集團制藥總廠，批準文號：國藥準字H20044605），克拉霉素（克拉霉素緩釋片0.5 g×3片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031041）。入選患者按隨機分配法分為三組。每組20例，1組（20例）：1周療法，埃索美拉唑 20 mg，2次/d，阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素0.5 g，2次/d，口服1周，1周療程結(jié)束后，繼續(xù)埃索美拉唑20 mg，1次/d，服用1周；2組（20例）：10 d療法，埃索美拉唑20 mg，2次/d，阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素0.5 g，2次/d，口服10 d，療程結(jié)束后，繼續(xù)埃索美拉唑 20 mg，1次/d，服用4 d；3組（20例）：2周療法，埃索美拉唑 20 mg，2次/d，阿莫西林1.0 g，2次/d，克拉霉素0.5 g，2次/d，口服2周。于各組治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡檢測胃潰瘍愈合率，停藥4個星期復(fù)查14C呼吸實驗，檢測Hp陽性率。胃潰瘍由活動期轉(zhuǎn)變?yōu)轳：燮诨蛲耆?，視為潰瘍愈合，潰瘍面縮小≥50%視為有效，<50%或擴大視為無效，14C呼吸實驗陰性，視為Hp根除。

1.3 評價癥狀改善效果

根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS法）評價癥狀嚴重程度：0～Ⅲ級分別計0、2、4、6分，其他癥狀（噯氣、燒心、反酸、嘔吐等）各計1、2、3、4分。治療前評估患者癥狀積分量，治療方案結(jié)束后再次評估癥狀積分量，評價三組癥狀積分量的改變量。得分改善情況=用藥前得分情況-停藥后得分情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

Hp根除率、胃潰瘍愈合率、潰瘍治療有效率和副作用發(fā)生率都用χ2檢驗比較分析，癥狀改善情況得分量用單因素方差分析。計量資料均用（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均用SPSS19.0軟件進行分析。

2 結(jié)果

三組患者通過隨機原則分配后，各組統(tǒng)計學(xué)特征及臨床基本特征都無明顯差異，具有可比性。參加實驗的受試者均無失訪，參加實驗60例，實際完成60例。三組Hp根除率分別為85%、90%、95%、胃潰瘍的愈合率分別為85%、85%、90%，潰瘍的治療有效率分別為90%、90%、95%，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組癥狀積分改善量分別為（13.20±0.45）、（13.45±0.45）、（14.15±0.48），三組對比F=0.158，P=0.856，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但隨療程的增加，藥物副反應(yīng)開始凸顯，主要有便秘、腹瀉、食欲減退、味覺異常、白細胞降低[4]。味覺異常及白細胞降低主要與應(yīng)用克拉霉素有關(guān)[5]。副作用發(fā)生率分別為40%、65%、80%，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組Hp根除率、潰瘍愈合率、潰瘍治療有效率、副反應(yīng)發(fā)生率分析見表1、2。

3 討論

胃潰瘍是一種常見病、多發(fā)病，以其慢性、復(fù)發(fā)性、癥狀多樣性給人們的生活質(zhì)量造成很大影響。胃潰瘍的發(fā)病機理復(fù)雜，至今未完全闡明，但是Hp的感染、胃酸/胃蛋白酶對胃黏膜的侵蝕消化作用、胃黏膜屏障的減弱等因素在胃潰瘍的發(fā)病和復(fù)發(fā)中起關(guān)鍵性作用。根除Hp和抑制胃酸分泌能顯著促進胃潰瘍愈合，降低胃潰瘍復(fù)發(fā)。根據(jù)現(xiàn)在的理論，目前胃潰瘍的治療主要集中在三個方面：①抑制胃酸。②保護胃黏膜。③根除幽門螺桿菌?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌陽性的人群消化性潰瘍發(fā)病率是陰性人群的6～10倍。因此，對于幽門螺桿菌陽性的胃潰瘍患者，根除幽門螺桿菌是一個重要的治療手段。根除幽門螺桿菌后可以使?jié)冇霞涌?，?fù)發(fā)率明顯降低。

幽門螺桿菌是一種微需氧的革蘭陰性桿菌，其主要定植于胃竇粘膜和黏液層之間，致病機理復(fù)雜。在胃潰瘍中的感染率可達67%～80%，其使胃癌的發(fā)生風(fēng)險增加了2.7～12倍。治療Hp陽性的胃潰瘍的理想方案應(yīng)具有高效、療程短、副作用少等特點。目前臨床上推薦的以質(zhì)子泵抑制劑為中心、聯(lián)用兩種抗菌素的三聯(lián)療法就具有這一特點。埃索美拉唑是奧美拉唑的S-型異構(gòu)體，是一種新型的質(zhì)子泵抑制劑，其能與胃黏膜壁細胞上的H+-K+-ATP酶不可逆的結(jié)合而抑制其活性，發(fā)揮強大的抑酸作用。臨床研究表明，埃索美拉唑有良好的抑酸作用，其吸收快，生物利用度及血藥濃度高，半衰期長，維持胃內(nèi)pH>4.0時間更長，相對于其他質(zhì)子泵而言[6]。阿莫西林為一種常用的半合成青霉素類抗菌素，克拉霉素為一種常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，二者都為酸依賴性抗菌素，在pH值>4.0時能發(fā)揮最大的抗菌效能，目前耐藥率低，與埃索美拉唑合用能優(yōu)勢互補，有良好的協(xié)同效果。

本實驗研究三組方案均根據(jù)胃酸的分泌特點，予以埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)療法，評價不同療程方案對胃潰瘍愈合和Hp殺滅效果的研究，可見埃索美拉唑可以達到強大而持久的抑制胃酸分泌效果，而胃潰瘍的愈合與胃酸關(guān)系密切，所謂無酸無潰瘍[7]。三組方案的三聯(lián)療法，在一個星期內(nèi)就能提供強大的抑制胃酸分泌和高效殺滅Hp的效果，但隨療程增加后，Hp的根除率、胃潰瘍的愈合率、潰瘍治療有效率、癥狀積分改善量組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其結(jié)果和相關(guān)報道的埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素短程三聯(lián)療法療效相似。三組治療方案都能提供良好的抑制胃酸分泌的效果，均能良好地緩解胃潰瘍患者的癥狀，根除Hp，臨床治療上達到預(yù)期效果，但副作用發(fā)生率隨療程增加顯著增加，且治療費用顯著增加。關(guān)于埃索美拉唑根除Hp的作用，許多的臨床實驗研究已經(jīng)證實其對Hp有抑制作用[8]。原因可能有：①直接抑制Hp的尿素酶，從而阻斷幽門螺桿菌在胃黏膜表面的定植和繁殖。②埃索美拉唑能提供強大的抗酸作用，顯著提高胃內(nèi)的pH值，使Hp處于繁殖狀態(tài)。③處于繁殖狀態(tài)的Hp對抗菌素比較敏感[9]。④可以保護酸敏感的抗菌素不被胃酸破壞，從而使在酸環(huán)境中容易破壞的抗菌素發(fā)揮強大的抗菌效果[10]，從而為克拉霉素及阿莫西林提供良好的pH值環(huán)境。根除Hp，用一種抗菌素根除率較低，聯(lián)合用抗菌素具有很好的協(xié)同作用[11]。目前推薦質(zhì)子泵抑制劑為中心，加上兩種抗菌素，為根除Hp有效的三聯(lián)療法，療程一個星期，根除率可達80%～90%[12]。本實驗研究的結(jié)果三組方案根除率都在85.0%以上，與文獻報道基本相似。但三種不同治療方案在根除Hp、促進胃潰瘍愈合、緩解患者臨床癥狀方面比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。而副作用發(fā)生率隨療程增加顯著增加，分別為40%、65%、80%。三組比較副作用發(fā)生率有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，且治療費用顯著增加。本研究很好地證明，運用三種不同治療方案均能取得較高的Hp根除率、胃潰瘍愈合率，使臨床癥狀得到良好緩解，是比較可行的治療方案，但一周短程療法療程短、副作用少、依從性好、費用低、經(jīng)濟適用，更值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-18）