李永良

[摘要] 目的 探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的近期療效。 方法 選擇自2010年1月～2013年12月我院收治的胃癌患者中開(kāi)腹54例按照常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行胃切除術(shù)（開(kāi)腹組），而50例行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)（腹腔鏡組），記錄并比較術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥及病死率情況。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于開(kāi)腹組（P<0.05），兩組胃癌術(shù)后病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療能達(dá)到同樣的根治性效果，與此同時(shí)其具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血少、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；胃癌；D2根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0026-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic D2 gastric cancer radical operation for advanced gastric carcinoma. Methods From January 2010 to December 2013 in our hospital 54 cases of patients with gastric cancer， gastrectomy in accordance with conventional were selected as open surgery （open group）， 50 cases with laparoscopic radical resection of gastric cancer D2 （laparoscopic group）， the rate of surgery and postoperative complications and mortality situation in and after operation were recorded and compared. Results Volume， operation time， hospitalization time and postoperative gastrointestinal function recovery time in the laparoscopic group were shorter than open group （P<0.05）， postoperative gastric cancer mortality rate of two groups had no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared to conventional open distal gastric cancer D2， laparoscopic radical resection surgery in the treatment of advanced gastric cancer can achieve the same radical effect， meanwhile it has advantages of short operation time， small incision， less bleeding， quick recovery， safe and reliable， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Laparoscope；Gastric cancer；D2 radical resection

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居于首位，由于國(guó)內(nèi)各地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)的不同，胃癌發(fā)病率存在區(qū)域差異，我國(guó)西北部、東南沿海胃癌發(fā)生率明顯高于南部，而且男性高于女性[1]。隨著近幾年腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的推廣應(yīng)用，手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、根治性得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)技術(shù)難度大，腹腔鏡技術(shù)不成熟等是阻礙該手術(shù)推廣的重要原因，國(guó)內(nèi)、外開(kāi)展單位及報(bào)道較少。本文選擇我院近幾年收治的104例胃癌（進(jìn)展期）患者，其中50例行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2010年1月～2013年12月我院收治的胃癌患者104例，均確診胃癌進(jìn)展期，并行胃癌D2根治術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組。其中腹腔鏡組50例，男36例，女14例；年齡45～74歲，平均（59.8±4.2）歲；行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)28例，行近端胃大部切除術(shù)10例，行胃全切術(shù)12例；腫瘤位于胃大彎10例，胃小彎40例；腫瘤大小2.1～6.9 mm，平均（4.5±0.8）mm。開(kāi)腹組54例，男38例，女16例；年齡44～76歲，平均（60.2±4.4）歲；行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)29例，行近端胃大部切除術(shù)12例，行胃全切術(shù)13例；腫瘤位于胃大彎12例，胃小彎42例；腫瘤大小2.3～7.2 mm，平均（4.7±1.0）mm。兩組胃癌患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2007版腹腔鏡胃癌惡性腫瘤手術(shù)操作指南的手術(shù)指征的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[2]；內(nèi)鏡下活檢病理檢查確診胃癌進(jìn)展期，超聲或CT排除胃癌伴大面積漿膜層受侵，不存在腹膜、肝臟等轉(zhuǎn)移，或腫瘤直徑>10 cm，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腦等疾患。

1.3方法

本文研究的手術(shù)需同一組手術(shù)人員組成，開(kāi)腹組54例按照常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行胃切除術(shù)，而腹腔鏡組50例行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。

1.3.1 開(kāi)腹組 行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)29例，行近端胃大部切除術(shù)12例，行胃全切術(shù)13例；擇期手術(shù)的患者手術(shù)前1 d晚上行肥皂水灌腸1次，手術(shù)當(dāng)日晨禁食，插鼻胃管；采用硬脊膜外阻滯麻醉或伴有大出血及休克的患者應(yīng)采用全身麻醉，平臥體位；常規(guī)鋪巾消毒，開(kāi)腹，術(shù)者從左側(cè)開(kāi)始游離胃大彎，于胃結(jié)腸韌帶的無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)一小孔，用手指經(jīng)此切口進(jìn)入小網(wǎng)膜腔做指引，握住胃結(jié)腸韌帶，于胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間進(jìn)行游離，用血管鉗分次鉗夾由血管弓進(jìn)入胃大彎側(cè)的血管切斷并結(jié)扎；沿胃大彎向左側(cè)逐一鉗夾、切斷及結(jié)扎血管，使胃大彎游離至胃網(wǎng)膜血管弓左右血管相交通處以上約4～5 cm，然后再沿胃大彎向右側(cè)分離。游離胃大彎側(cè)至幽門(mén)部時(shí)，將胃大彎側(cè)向右上方翻開(kāi)，沿胃竇部后壁用銳性或鈍性方法分開(kāi)與胰頭部表面相連的疏松組織，直達(dá)幽門(mén)下方的十二指腸后壁。助手用左手握住胃竇及胃體部并輕輕向左下方牽引顯露肝胃韌帶，于小網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)一小孔，然后用血管鉗分離及鉗夾胃右動(dòng)脈，切斷并在近心端雙重結(jié)扎左動(dòng)脈切斷及胃切除結(jié)腸前胃與空腸吻合。根據(jù)患者具體情況選擇術(shù)式，并做好吻合口的縫合。

1.3.2 腹腔鏡組 行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)28例，行近端胃大部切除術(shù)10例，行胃全切術(shù)12例。①遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：患者氣管插管全麻，取頭低腳高仰臥位，術(shù)者應(yīng)站立于患者左側(cè)，采用五孔氣腹法[3]。首先腹腔鏡探測(cè)患者腹腔、盆腔，確定腫瘤部位，了解漿膜是否浸潤(rùn)；再利用超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣將大網(wǎng)膜切斷，將胃翻起頭一側(cè)，使用血管夾將胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈切斷，清理周?chē)馨徒Y(jié)；然后剝離橫結(jié)腸系膜前葉，徹底清理胰腺下緣及胰頭表面淋巴結(jié)，待胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈切斷后清掃周?chē)馨徒Y(jié)；切斷肝胃韌帶并解剖十二指腸韌帶，清理周?chē)馨徒Y(jié)，游離幽門(mén)下部及十二指腸，于上腹正中處做一5 cm的切口，胃從腹中切口提出，完成消化道吻合，放置引流管關(guān)腹。②近端胃大部切除術(shù)：首先同上法剝?nèi)M結(jié)腸系膜前葉，向左游離脾區(qū)，解剖胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，向右至大彎側(cè)遠(yuǎn)端，保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管，向上解剖游離胃底[4]；再沿肝下緣游離小網(wǎng)膜，分離腹腹段食管，解剖賁門(mén)，切斷迷走神經(jīng)，清掃周?chē)馨徒Y(jié)[5]；最后上腹正中切一長(zhǎng)約5 cm的切口，將胃體提出腹腔切除病發(fā)灶，并吻合食管胃，常規(guī)放置引流管。③全胃切除術(shù)：腹腔鏡下探測(cè)、清掃下部淋巴結(jié)與遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)操作方法一致，并在腹腔鏡下利用閉合器切割十二指腸球部，游離處理血管，清掃周?chē)馨徒Y(jié)；取上腹正中切一長(zhǎng)約5 cm的切口，提出胃體切除賁門(mén)，切除全部胃體及周?chē)馨徒M織[6]；最后吻合食管空腸，空腸取代胃的作用，食管空腸吻合口及肝下緣各放置引流管，關(guān)腹。

1.4觀察指標(biāo)

記錄并比較術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥及病死率情況，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間情況，比較術(shù)后吻合口出血、吻合口漏、腹腔感染、切口感染等發(fā)生率情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

近年來(lái)，日韓兩國(guó)報(bào)道采用腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)近期療效顯著，不僅體現(xiàn)在術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快及縮短了住院時(shí)間、減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且具有術(shù)后切口愈合快、吻合口不易出血、瘺道不易形成、腹腔感染率低等優(yōu)勢(shì)，但兩組患者手術(shù)后遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，均存在病發(fā)灶轉(zhuǎn)移或并發(fā)癥誘發(fā)死亡。我國(guó)胃癌患者約90%以上病例明確診斷時(shí)癌變已處于進(jìn)展期，內(nèi)科放化療已控制不住病情惡變，需及時(shí)有效的行胃切手術(shù)，但腹腔鏡下胃癌切除手術(shù)解剖層面多，手術(shù)操作繁瑣、復(fù)雜，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃困難，市、縣廣泛推廣難度較大，這就要求我們外科醫(yī)師熟練掌握腹腔鏡操作規(guī)范，做到得心應(yīng)手，才能提高胃癌D2根治術(shù)的成功率[7]。其實(shí)腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有微創(chuàng)性、切口小、創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)，但存在視野少、清掃周?chē)馨徒Y(jié)不徹底等問(wèn)題。

胃癌D2根治術(shù)為胃癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，根治性手術(shù)是胃癌患者治愈的唯一途徑，采用腹腔鏡能充分切除原發(fā)灶及周?chē)M織器官，能徹底清除胃周淋巴結(jié)，非接觸完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞[8]，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均少于/短于開(kāi)腹組[9]；本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間亦少于/短于開(kāi)腹組，其中腹腔鏡平均手術(shù)時(shí)間為（205.0±21.0）min，術(shù)中出血（78.5±10.5）mL，術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)時(shí)間需為（4.5±0.9）d，從近期療效來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥更少。而在長(zhǎng)期療效中，有研究顯示腹腔鏡手術(shù)能夠獲得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同等的長(zhǎng)期療效[10]，提示下一步研究工作可采取進(jìn)一步的跟蹤隨訪，以比較分析兩種術(shù)式的長(zhǎng)期療效。我們嘗試性結(jié)合腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器，利用其刮碎、鈍切、吸引、電凝等功能，能更精細(xì)地游離、裸化血管，分離周?chē)尺B，以保證術(shù)野的清晰，同時(shí)，操作方式更接近于開(kāi)腹手術(shù)，有一定的推廣價(jià)值。

腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹胃癌手術(shù)在手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，應(yīng)遵循以下原則：①充分切除原發(fā)灶及羅患的周?chē)M織器官，以保證足夠的切緣；②徹底清掃周?chē)馨徒Y(jié)；③完全消滅腹腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞。在此基礎(chǔ)上，外科醫(yī)師只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)中嚴(yán)格遵循胃癌手術(shù)的無(wú)瘤原則和標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)除了其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)外，也能取得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果，有望成為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷更新、提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌也逐漸成熟，術(shù)后短期隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，就短期療效而言，腹腔鏡手術(shù)達(dá)到了根治進(jìn)展期胃癌的目的。本研究腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對(duì)于進(jìn)展期胃癌的治療其安全性及有效性得到了充分的肯定，能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍及切緣長(zhǎng)度，但遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步多國(guó)多中心的前瞻性對(duì)照研究及臨床觀察[12]。

綜上所述，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，其安全性及有效性得到了充分的肯定，能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃范圍及切緣長(zhǎng)度，同時(shí)腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-07）