張燕平

[摘要] 目前認(rèn)識(shí)到心臟卵圓孔未閉（PFO）是青年缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，本文通過(guò)對(duì)1例卵圓孔未閉致青年腦梗死的臨床特點(diǎn)分析，進(jìn)一步闡述了PFO的診斷及目前的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 青年腦梗死；卵圓孔未閉；診斷與治療

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0123-03

近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展，臨床上已認(rèn)識(shí)到卵圓孔未閉與反常栓塞所致的不明原因缺血性卒中，尤其是不明原因的青年卒中有明顯關(guān)系[1-2]。Homma等[3]采用增強(qiáng)的TEE檢查發(fā)現(xiàn)隱源性卒中的PFO發(fā)生率明顯高于病因明確的缺血性卒中，在隱源性腦梗死為44%、而病因明確的僅為18%，本文現(xiàn)報(bào)道青年腦梗死并發(fā)卵圓孔未閉1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

患者，男性27歲，以右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利3 h為主訴由門診以“腦梗死”收入我科。現(xiàn)病史：患者3 h前在打游戲中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利，且癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，門診急查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，門診詢問(wèn)病情及查體時(shí)癥狀突然加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊、言語(yǔ)不能伴大汗淋漓，無(wú)肢體抽搐。既往史：既往體健，無(wú)特殊病史。吸煙十余年，3 d來(lái)連續(xù)在電腦前打游戲，進(jìn)食少。體格檢查：T36.0℃，P80次/ min，R20次/min，BP110/70mmHg，雙側(cè)眼動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及以上血管雜音，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上下肢肌力0級(jí)，肌張力減退，腱反射活躍，右巴氏征陽(yáng)性，頸軟。入院后其他輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、血栓止血六項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)正常，電解質(zhì)紊亂（鉀3.42↓、鈉105↓、低氯80↓、鈣↓、磷↓，余正常）、同型半胱氨酸（68.26↑）、葉酸（1.2↓）、WitB12（306.9）。免疫全套及風(fēng)濕全套均正常；MRI未見(jiàn)明顯異常；DWI可見(jiàn)基底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室旁高密度影，ADC低密度影，考慮新鮮腦梗死；MRA 左側(cè)大腦中動(dòng)脈未顯影，考慮重度狹窄；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊；入院后立即給予阿替普酶溶栓、他汀穩(wěn)定斑塊及對(duì)癥治療，5 h后患者肌力恢復(fù)正常，24 h后給予阿司匹林抗血小板治療；復(fù)查MRA左側(cè)大腦中動(dòng)脈恢復(fù)通暢（圖1）。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常；雙下肢靜脈彩超正常，頭頸部雙源CT正常，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層；經(jīng)胸超聲提示：肺動(dòng)脈瓣微量反流。經(jīng)食道超聲提示：距主動(dòng)脈根部7 cm，卵圓孔處可探及寬約1 mm的雙向分流以左向右分流為主。右心超聲造影：右心腔內(nèi)可及密集造影劑氣泡回聲，瓦氏動(dòng)作后，左心腔內(nèi)可及數(shù)個(gè)稀疏的造影劑氣泡回聲，提示卵圓孔未閉（左向右分流為主，右向左分流存在）。入院診斷為伴卵圓孔未閉腦梗死，經(jīng)治療后痊愈出院，出院后一直服用阿司匹林治療，隨訪10個(gè)月無(wú)卒中事件發(fā)生。

2 討論

卵圓孔是胎兒時(shí)期的一個(gè)生理通道，可維持胎兒的血液循環(huán)，隨著出生后左心房壓力的上升，一般在一年內(nèi)發(fā)生永久性解剖上閉合。若3歲仍不閉合稱卵圓孔未閉（PFO），如果右心房壓力大于左心房?jī)?nèi)壓時(shí)，可出現(xiàn)右向左分流[1]。研究表明[2]，心臟卵圓孔未閉（PFO）與青年缺血性腦卒中有著明顯的關(guān)系。

另有研究表明，PFO與正常對(duì)照組相比，其發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性是正常對(duì)照組的4倍，而PFO合并房間隔瘤發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性則是正常對(duì)照組的33倍[4]，呈顯著的正相關(guān)。PFO是靜脈栓子從右心房進(jìn)入左心房的心房間通路，患者行Valsalva動(dòng)作、咳嗽或用力呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，體循環(huán)靜脈血回流受阻，兩心房壓力反轉(zhuǎn)，右心房壓力升高超過(guò)左房壓時(shí)，而出現(xiàn)右向左分流，此時(shí)靜脈系統(tǒng)的栓子通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房，導(dǎo)致腦動(dòng)脈的反常栓塞，引起缺血性卒中。

臨床中形成反常栓塞有其必要的條件：（1）有右向左分流的結(jié)構(gòu)學(xué)，如PFO、房或室間隔缺損等；（2）右向左分流的血流動(dòng)力學(xué)（壓力差），即肺動(dòng)脈高壓、右房壓增高的Valsalva動(dòng)作或咳嗽；（3）有靜脈血栓和（或）肺動(dòng)脈栓塞。PFO引起的缺血性卒中還與凝血因子Ⅴ（Leiden）突變、抗磷脂抗體和凝血酶基因 G20210A相關(guān)[5]。

該患者青年男性，急性起病，影像學(xué)為多發(fā)梗死灶，MRA顯示大腦中動(dòng)脈不顯影，既往無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病，排除動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎及免疫相關(guān)疾病等特殊病因，臨床腦梗死診斷明確，靜脈溶栓后血管再通。經(jīng)食道超聲證實(shí)存在PFO，且有雙向分流，提示其發(fā)病機(jī)制可能與 PFO 相關(guān)的栓塞形成有關(guān)。高凝或血栓前狀態(tài)是發(fā)生反常栓塞的重要因素之一，當(dāng)PFO存在時(shí)，凡能促進(jìn)血栓形成的因素（如口服避孕藥、脫水、紅細(xì)胞壓積增高等）均可發(fā)生體循環(huán)栓塞。

患者雖然卵圓孔直徑小，不伴房間隔瘤，也未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)血栓，但患者有進(jìn)食水少、長(zhǎng)時(shí)間靜坐，入院檢查低鈉低氯血癥，有脫水情況，血液處于高凝狀態(tài)。Meier等研究發(fā)現(xiàn)[6]，PFO相關(guān)缺血性卒中患者下肢DVT的發(fā)生率為31%，而在非PFO相關(guān)性IS患者中發(fā)生率為4%，對(duì)照組為3%。臨床上很多年輕隱源性卒中患者不能證實(shí)靜脈系統(tǒng)栓子來(lái)源，20% 的伴 PFO卒中患者經(jīng) MRV證實(shí)存在易被忽視的盆腔靜脈血栓。而且因缺乏血栓危險(xiǎn)因素，或因血栓大小和部位差異、血栓移位、檢測(cè)手段敏感性及治療后消失等因素可能影響了靜脈血栓的檢出率[7]。該患者雖無(wú)房間隔瘤，但同型半胱氨酸明顯增高，Santamarina等[8]研究了353例缺血性腦卒中的患者，第1天及3個(gè)月查同型半胱氨酸水平，結(jié)論是有PFO的卒中患者，ASA的存在與高同型半胱氨酸有關(guān)，這也可能解釋了PFO+ASA的患者卒中的危險(xiǎn)性更高。

目前對(duì)于該病的診斷采用多種非創(chuàng)傷檢測(cè)，常用方法如下：（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可顯示功能性右至左分流，對(duì)PFO診斷準(zhǔn)確率為44.1%。（2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是診斷PFO的首選方法，它不僅能顯示房間隔細(xì)微結(jié)構(gòu)圖像，同時(shí)能測(cè)量卵圓孔的大小及異常血流，而且可發(fā)現(xiàn)左心耳有無(wú)血栓存在。（3）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能通過(guò)靜脈注射微泡對(duì)比劑，囑患者做咳嗽或Valsalva動(dòng)作，可以監(jiān)測(cè)到PFO的微栓子信號(hào)，被認(rèn)為是僅次于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的確定心內(nèi)分流的有效途徑[9]。

常規(guī)治療方法包括：（1）藥物：藥物治療主要參照《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》，主要應(yīng)用華法林抗凝和阿司匹林抗血小板聚集治療。（2）經(jīng)皮PFO封堵術(shù)：目前應(yīng)用最多，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥極低、遠(yuǎn)期療效好，逐步成為治療伴PFO腦卒中的首選方法。（3）外科手術(shù)：是治療PFO的有效方法之一，但開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且部分患者手術(shù)后仍有卒中再發(fā)，目前臨床已很少應(yīng)用。

因此對(duì)原因不明的青年缺血性腦卒中患者要進(jìn)行發(fā)病危險(xiǎn)因素的篩查時(shí)，除常規(guī)等檢查外，可進(jìn)一步做經(jīng)食道超聲檢查及下肢靜脈或盆腔靜脈檢查，有利于提高對(duì)PFO的早期診斷及治療。

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（收稿日期：2014-11-27）