鄒　衛(wèi)

(北海市人民醫(yī)院普通外科，廣西 北海 536000)

胃腸穿孔手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后腸粘連的研究

鄒衛(wèi)

(北海市人民醫(yī)院普通外科，廣西 北海 536000)

摘要：目的探討透明質(zhì)酸鈉對(duì)于胃腸穿孔術(shù)后患者腸粘連發(fā)生的預(yù)防效果。方法選取2010年1月至2012年8月北海市人民醫(yī)院收治的胃腸穿孔患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=44)和對(duì)照組(n=42)。研究組在常規(guī)關(guān)閉腹腔前使用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連，對(duì)照組未使用藥物直接常規(guī)關(guān)閉腹腔。比較兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間；隨訪并記錄患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)情況。結(jié)果研究組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及發(fā)熱時(shí)間均顯著短于對(duì)照組[(18.2±4.7) h比(29.5±5.9) h、(9.5±2.4) d比(15.8±3.1) d、(3.2±1.3) d 比(5.7±1.8) d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；出院后1年內(nèi)研究組患者腸粘連、腸梗阻、總并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率分別為6.8%(3/44)、2.3%(1/44)、9.1%(4/44)、4.5%(2/44)；對(duì)照組分別為21.4%(9/42)、7.1%(3/42)、28.6%(12/42)、16.7%(7/42)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)可有效預(yù)防患者胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：胃腸穿孔；透明質(zhì)酸鈉；腸粘連

腸粘連是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其機(jī)制為損傷后導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[1]。胃腸穿孔會(huì)導(dǎo)致腹膜在術(shù)前即存在彌漫性的炎癥[2]，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后腸粘連的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他腹部手術(shù)。腸粘連臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者會(huì)引起患者慢性腹痛、腹脹，重者會(huì)導(dǎo)致腸梗阻、腸管壞死等，甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何預(yù)防術(shù)后腸粘連，一直是臨床上的研究重點(diǎn)。臨床研究者進(jìn)行了多方面的探索，如通過改進(jìn)手術(shù)方式和醫(yī)療技術(shù)來降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生，但效果仍不理想。近年來，應(yīng)用生物屏障物質(zhì)來預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生引起廣泛關(guān)注。透明質(zhì)酸鈉是一種高分子結(jié)構(gòu)的生物醫(yī)學(xué)材料，具有潤滑和生物屏障作用。本研究將透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，探討其對(duì)術(shù)后腸粘連的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年8月北海市人民醫(yī)院收治的胃腸穿孔患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組44例，男32例、女12例，年齡22~53歲，平均(36±6)歲；胃潰瘍穿孔10例，十二指腸潰瘍穿孔25例，結(jié)腸穿孔5例，癌性胃穿孔4例。對(duì)照組42例，男29例、女13例，年齡20~53歲，平均(32±5)歲；胃潰瘍穿孔11例，十二指腸潰瘍穿孔23例，結(jié)腸穿孔4例，癌性胃穿孔4例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)急性穿孔：潰瘍或病變穿透漿膜層到達(dá)游離腹腔。穿透性潰瘍病理改變：潰瘍穿透后與鄰近器官、組織粘連。亞急性穿孔：病變只引起局限性的腹膜炎。臨床表現(xiàn)：上腹部突發(fā)性的刀割樣疼痛遍布全腹或全腹腹膜刺激征明顯[3]。

1.3治療方法在縫合腹膜前，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行認(rèn)真徹底的止血；將腹腔內(nèi)的膿液洗凈、吸干，用0.9%氯化鈉注射液洗凈腹腔，并吸凈沖洗液。對(duì)照組未使用藥物直接縫合腹壁，關(guān)閉腹腔；研究組取醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉(杭州協(xié)和生物有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：13072202)15~20 mL，均勻涂抹于腹腔各處，尤其是腸管表面及手術(shù)創(chuàng)面，如局部粘連分離處、膽囊床、胃腸吻合口周圍、切口下等易形成粘連的部位，最后按常規(guī)操作關(guān)閉腹腔。

1.4觀察指標(biāo)①術(shù)后首次排氣時(shí)間；②住院時(shí)間，計(jì)算方法為包括入院當(dāng)日，不包括出院當(dāng)日；③術(shù)后發(fā)熱時(shí)間(體溫≥38 ℃)；④患者出院后1年內(nèi)對(duì)其進(jìn)行隨訪并記錄患者腸粘連和腸梗阻發(fā)生率、再次手術(shù)治療情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)后首次排氣、住院及發(fā)熱時(shí)間的比較研究組患者術(shù)后首次排氣、住院及發(fā)熱時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組胃腸穿孔患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、

研究組：在常規(guī)關(guān)閉腹腔之前使用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連；對(duì)照組：未使用藥物直接常規(guī)關(guān)閉腹腔

2.2兩組患者并發(fā)癥及再次手術(shù)情況的比較患者出院后隨訪1年，研究組腸粘連、腸梗阻、總并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中研究組發(fā)生粘連性腸梗阻1例，經(jīng)胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液等內(nèi)科非手術(shù)治療無效行手術(shù)治療后緩解；對(duì)照組發(fā)生粘連性腸梗阻3例，其中1例經(jīng)胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液等內(nèi)科非手術(shù)治療后緩解，2例行手術(shù)治療后緩解。

表2　兩組胃腸穿孔患者并發(fā)癥及

研究組：在常規(guī)關(guān)閉腹腔之前使用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連；對(duì)照組：未使用藥物直接常規(guī)關(guān)閉腹腔

3討論

腹部手術(shù)后腹腔粘連是最常見的臨床癥狀之一，腹部外科手術(shù)后約90%有粘連，40%以上會(huì)發(fā)生粘連性腸梗阻[4]。特別是胃腸穿孔手術(shù)后，大量炎性物質(zhì)滲出及感染病灶的存在，腸粘連發(fā)生率更高、癥狀更嚴(yán)重?？赡茉蛴衃5]：①術(shù)中不當(dāng)操作，如在手術(shù)中使用干燥紗布擦拭組織、止血鉗夾、拉鉤牽拉過久、術(shù)中超聲刀電切、電凝灼傷、組織受損、缺血、缺氧導(dǎo)致腹膜不同程度的損傷，特別是手術(shù)剝離面。②術(shù)中清點(diǎn)不仔細(xì)，致使腹腔內(nèi)殘留異物，如縫合用縫線、無菌手套上的滑石粉、壓迫止血、填塞用的紗布等。③某些易引起粘連的藥物，如化療藥物卡鉑等。④出于手術(shù)治療目的，患者大網(wǎng)膜被切除，致使大網(wǎng)膜分泌、潤滑腸管等作用消失。

針對(duì)腹部手術(shù)后腸粘連這一問題，臨床外科研究者提出了較多的措施，如手術(shù)方式及醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新的手術(shù)方法，其較傳統(tǒng)的手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野更清晰等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已應(yīng)用較為普遍。研究表明，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域的推廣普及，腸粘連的發(fā)生率有所下降，但效果仍不理想[6]。有學(xué)者指出，預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連發(fā)生的關(guān)鍵是使用藥物來阻斷腸粘連發(fā)生的生化過程，因此，尋找有效預(yù)防腸粘連的藥物成為近年來研究關(guān)注的重點(diǎn)[7]。有研究者曾試圖在腹腔中使用抗凝藥物(如肝素、雙香豆素)減輕腹腔內(nèi)出血后纖維蛋白的析出及纖維蛋白的凝集反應(yīng)，其雖然能促進(jìn)炎性介質(zhì)、產(chǎn)物的吸收，但效果并不顯著[8]。亦有研究者嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物(如氫化可的松)抑制成纖維細(xì)胞的活力，但因其可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)且臨床效果差強(qiáng)人意，目前臨床已很少使用[9]。應(yīng)用化學(xué)生物可吸收膜將腸管與腹膜隔開來是一種比較有前途的方法，透明質(zhì)酸鈉是一種高分子直鏈聚糖，具有可吸收性和天然降解性，使用時(shí)將其涂抹于手術(shù)操作處腸管、內(nèi)臟器官的表面以及切口處腹膜表面，可以避免腸與腸、腸與腹膜之間的直接接觸，因其可抑制成纖維細(xì)胞的生長，達(dá)到減少粘連發(fā)生的目的。同時(shí)透明質(zhì)酸鈉還具有術(shù)后出血少、滲出少、間皮細(xì)胞生長和分化快、內(nèi)源性修復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。另研究表明，透明質(zhì)酸鈉可抑制白細(xì)胞的趨化、吞噬作用，抑制炎性介質(zhì)的釋放和擴(kuò)散，具有良好的抗炎作用[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及發(fā)熱時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。同時(shí)為了進(jìn)一步探討透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腸粘連的遠(yuǎn)期效果，本研究對(duì)患者出院后進(jìn)行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，研究組腸粘連、腸梗阻、總并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術(shù)率均顯著低于對(duì)照組。此結(jié)果表明，透明質(zhì)酸鈉既可以有效預(yù)防術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，還可以促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)果一致。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉預(yù)防胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后腸粘連的遠(yuǎn)期效果理想，同時(shí)可促進(jìn)患者術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，有助于改善患者預(yù)后。

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Study on the Prevention of Postoperative Intestinal Adhesion Using Sodium Hyaluronate in Gastrointestinal Perforation Operation

ZOUWei.

(DepartmentofGeneralSursery,BeihaiPeople′sHospital,Beihai536000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of sodium hyaluronate in preventing postoperative intestinal adhesion in gastrointestinal perforation operation.MethodsA total of 86 patients with gastrointestinal perforation admitted in Beihai People′s Hospital from Jan.2010 to Aug.2012 were selected and according to random number table,they were divided into study group(n=44) and control group(n=42).Patients in study group were treated with sodium hyaluronate to prevent intestinal adhesion before closing peritoneal.Patients in control group were not treated with any drugs before closing peritoneal.The time of first exhaust,duration of hospital stay and fever were compared between the two groups.Complications and reoperation rate within one year after discharge were also followed up and recorded in two groups.ResultsThe time of first exhaust,duration of hospital stay and fever in study group were significantly shorter than those in control group [(18.2±4.7) h vs (29.5±5.9) h,(9.5±2.4) d vs (15.8±3.1) d,(3.2±1.3) d vs (5.7±1.8) d].The differences were statistically significant(P<0.01).Incidence of adhesions,bowel obstruction,total complication rate and reoperation rate in study group were 6.8%(3/44),2.3%(1/44),9.1%(4/44),4.5%(2/44), respectively,while those in control group were 21.4%(9/42),7.1%(3/42),28.6%(12/42),16.7%(7/42), respectively.The differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).ConclusionSodium hyaluronate can effectively promote the rehabilitation of patients after operation,reduce the duration of hospital stays and meanwhile prevent the occurrence of postoperative adhesions in patients with gastrointestinal perforation.

Key words:Gastrointestinal perforation; Sodium hyaluronate; Intestinal adhesion

收稿日期：2014-04-08修回日期：2014-09-15編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：北海市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(201303052)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.070

中圖分類號(hào)：R656.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1905-02