李建霖，王　佳，胡培良

(涉縣醫(yī)院a.外科,b.兒科，河北 涉縣 056400)

腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流對肝外膽管結石的臨床療效比較

李建霖a※，王佳b，胡培良a

(涉縣醫(yī)院a.外科,b.兒科，河北 涉縣 056400)

摘要：目的比較腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流兩種處理方法對肝外膽管結石的臨床療效。方法將2009年8月至2013年8月在涉縣醫(yī)院行腹腔鏡膽管切開取石術的90例肝外膽管結石患者采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各45例。取石完畢后觀察組采用可吸收縫合線將切開的膽總管前壁連續(xù)縫合，對照組放置T管引流。比較兩組患者手術時間、肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、術后恢復至正常生活時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者術后6個月、術后1年生活質量進行評價。結果觀察組手術時間、肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、恢復至正常生活時間均顯著少于對照組[(96±27) min比(122±41) min,(32±6) h比(42±7) h,(3.8±0.8) d比(4.5±0.7) d,(5.8±1.2) d比(7.1±0.8) d,(15.6±2.7) d比(31.5±8.7) d,均P<0.01]。兩組術后消化病生存質量指數心理情緒、生理功能、主觀癥狀以及總分評分均隨時間增長在6個月、1年逐漸增高，兩組各項不同時點間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(4/45)，對照組為15.6%(7/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論膽管一期縫合術總體療效優(yōu)于放置T管引流，且安全性更高；在嚴格掌握適應證的情況下，可優(yōu)先考慮用于肝外膽管結石的微創(chuàng)治療。

關鍵詞：肝外膽管結石；腹腔鏡；生活質量；T管引流；膽管一期縫合

膽管結石是肝膽外科常見的疾病之一，該病嚴重影響患者的生活和工作[1-2]。對于膽管結石主要采用手術治療方式；但是傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多，已逐漸被微創(chuàng)手術所替代；腹腔鏡下膽囊切除術已被認為是治療膽管結石的金標準[3]。目前腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查主要包括以下兩種術式：膽管一期縫合術和T管引流術，但是兩種術式各有優(yōu)劣，臨床上對選擇何種術式治療肝外膽管結石仍然存在爭議。本研究對涉縣醫(yī)院收治的肝外膽管結石患者分別采用腹腔鏡下膽管一期縫合與T管引流治療，比較兩種術式的療效及對患者生活質量的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年8月至2013年8月涉縣醫(yī)院收治的90例肝外膽管結石患者作為研究對象。患者術前均經CT、腹部B超或檢查證實，其中多發(fā)結石17例，單發(fā)結石73例；有癥狀結石68例，無癥狀結石22例。將90例患者按照隨機數字表法分為觀察組(45例)和對照組(45例)。觀察組男15例、女30例，年齡35~78歲，平均(50.7±6.9)歲；對照組男18例、女27例，年齡35~78歲，平均(51.6±7.7)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準[4]：①膽囊無炎癥反應；②十二指腸乳頭功能良好；無膽總管下段狹窄；③術前各項生化治療檢查正常；④取得患者或家屬同意，并簽署知情同意書；⑤經本院倫理委員會論證后批準。排除標準：①有上腹部手術史或重癥胰腺炎患者；②合并有肝內結石患者；③術前患者伴有嚴重肝、腎功能異常者；④惡性腫瘤或其他不宜手術者。

1.3方法全身麻醉后，采用常規(guī)四孔法切除膽囊，再于接近膽總管上端縱向切開膽總管前壁0.8~1.6 cm，并于劍突下將纖維插入膽管鏡；以先上后下順序依次探查膽總管至肝內膽管，將結石用取石籃網完全取出。對于難以松動的嵌頓性結石，用液電碎石儀將結石粉碎后取出。觀察組于取石完畢后用4-0可吸收縫合線將切開的膽總管前壁連續(xù)縫合；對照組先將18號乳膠T管置入后再用4-0可吸收縫合線間斷縫合膽總管前壁，T管長臂端從右上腹處穿刺引出。兩組患者均將腹腔積液清洗完畢后，在“文氏孔”處常規(guī)放置引流管引流。

1.4觀察指標①比較兩組患者手術時間、肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間和術后恢復至正常生活時間。②采用消化病生存質量指數(gastro intestinal quality of life index,GLQI)[5]對兩組患者術前、術后6個月、術后1年生活質量進行評價，GLQI滿分144分，共包括36項，每項0~4分，得分越高代表患者生活質量越高。③記錄兩組患者結石復發(fā)率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結果

2.1兩組基線資料比較兩組患者膽總管內徑、結石等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組肝外膽管結石患者基線資料比較　±s)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

2.2兩組患者手術一般情況比較兩組患者均順利完成手術，術后恢復良好。觀察組手術時間、肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、恢復至正常生活時間均顯著短于對照組(均P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者治療前后生活質量比較兩組術后GLQI心理情緒、生理功能、主觀癥狀以及總分評分均隨時間增長在6個月、1年逐漸增高，兩組各項不同時點間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.4術后并發(fā)癥兩組患者均獲得12~18個月隨訪，平均(14.9±3.1)個月。兩組均無結石復發(fā)病例，觀察組有3例出現腹痛、腹瀉；對照組2例出現遠端膽管狹窄，1例術后出現膽漏，1例出現膽道出血，3例出現膽管炎。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)，對照組為15.6%(7/45)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.999,P=0.046)。

表2　兩組肝外膽管結石患者手術一般情況比較　±s)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

表3　兩組肝外膽管結石患者治療前后生活質量比較　±s,分)

觀察組：可吸收縫合線縫合膽總管前壁；對照組：放置T管引流

3討論

隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，目前絕大部分膽管結石均可采用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療；其術式主要包括腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道探查取石術和內鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內鏡下括約肌切開取石術，其中后一種方法雖然具有微創(chuàng)術式的優(yōu)點，但是膽管炎、胰腺炎和出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，且括約肌切口后會增加十二指腸反流的概率和膽管結石復發(fā)的風險。腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽道探查取石術具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，被認為是膽管結石治療的最佳方法[7-8]。膽管切除后放置T管引流是為了降低膽道引流壓力和增加術后膽道遺漏問題修復的途徑。但是留置T管會大量丟失膽汁，不僅增加患者的痛苦，還會明顯延長患者術后恢復時間。王貴陽等[9]報道，腹腔鏡下微創(chuàng)手術對腹腔干擾小，不易形成T管竇道，導致留置T管所帶來的并發(fā)癥可能多于開腹手術。

本研究比較T管引流和一期縫合對膽管結石的療效，結果顯示觀察組手術時間、肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、恢復至正常生活時間均顯著少于對照組，說明一期縫合的臨床療效優(yōu)于T管引流。由于一期縫合有效避免放置T管所帶來的膽汁丟失和生活不便等問題，因此患者術后恢復至正常生活時間更快。對兩組患者6個月、1年的GLQI評分比較，結果顯示，觀察組生活質量顯著優(yōu)于對照組，特別是術后6個月觀察組GLQI各維度及總分顯著上升，說明一期縫合在短期生活質量改善程度更明顯。本研究中觀察組有3例出現術后并發(fā)癥，其中3例腹痛、腹瀉，均屬于膽道并發(fā)癥。而對照組有7例并發(fā)癥，除膽道并發(fā)癥外，還包括遠端膽管狹窄和膽道出血等，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組。對照組出現膽漏的原因可能與留置T管有關，當T管拔出后腹腔內粘連變少，加之T管放置難度大，會引起膽道扭曲[10]。另外T管支撐會導致膽管狹窄，嚴重時可能需要再次手術治療。楊永等[11]報道，T管留置后若護理不當，會有T管滑脫或拔管后發(fā)生膽漏的危險。

雖然本研究結果顯示一期縫合術較T管引流優(yōu)勢明顯，但是其依然存在一定適應證。如合并有胰腺炎、膽管炎或膽管下端狹窄的患者，膽管結石難以完全取出，此時放置T管便于術后再次對膽道遺漏問題進行處理[12]。另外對于膽總管管徑較小者，一旦切開膽總管會導致膽管狹窄，此時應采用膽管膽道探查或腹腔鏡下括約肌切術等方法。本研究在納入標準中將存在上述的膽管結石患者已做了排除。因此結合臨床經驗，以下情況可優(yōu)先考慮腹腔鏡下膽管一期縫合：①膽總管管徑>0.8 cm者；②無膽管或胰腺炎癥者；③十二指腸乳頭功能良好，且無膽管狹窄者；④無肝內膽管結石者。

綜上所述，膽管一期縫合術總體療效優(yōu)于放置T管引流，且安全性更高；在嚴格掌握適應證的情況下，可優(yōu)先考慮用于肝外膽管結石的微創(chuàng)治療。

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Comparison on the Clinical Effect of Primary Duct Closure and T-tube Drainage under Laparoscopy on Extrahepatic Bile Duct Stones

LIJian-lina,WANGJiab,HUPei-lianga.

(a.DepartmentofSurgery,b.DepartmentofPaediatrics,SheCountyHospital,SheCounty056400,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacies of primary duct closure and T-tube drainage under laparoscopy in treating extrahepatic bile duct stones.MethodsA total of 90 patients with extrahepatic bile duct stones received laparoscopic bile duct lithotomy in She County Hospital from Aug.2009 to Aug.2013 were randomly divided into the observation group(45 cases) and control group(45 cases).After lithotomy,the front walls of common bile duct incision in patients of the observation group were continuously sutured by using absorbable suture,while patients in the control group were placed T tube for drainage.Operation time,anus exhaust time,abdominal drainage time, hospitalization time,as well as time of postoperative recovery to normal life and the incidences of complications of the two groups were compared,and quality of life of the two groups was evaluated 6 months and 1 year after operation.ResultsThe operation time,anus exhaust time,peritoneal drainage time,hospitalization time,and time of recovery to normal life in observation group were significantly less than those of the control group[(96±27) min vs (122±41) min,(32±6) h vs (42±7) h,(3.8±0.8) d vs (4.5±0.7) d,(5.8±1.2) d vs (7.1±0.8) d,(15.6±2.7) d vs (31.5±8.7) d,all P<0.01].Gastrointestinal quality of life index (GLQI) scores including psychological mood scores,physiological functions scores,subjective symptoms scores and total GLQI scores in two groups were gradually increased 6 months and 1 year after operation,the difference of each score at the same time point was statistically significant(P<0.05).The incidence of postoperative complications in observation group was 6.7%(4/45),while that of the control group was 15.6%(7/45),the complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionThe overall effect of primary duct closure is superior to that of T-tube drainage,and primary duct closure has higher safety,while indications are strictly controlled,it can be prioritized for minimally invasive treatment of extrahepatic bile duct stones.

Key words:Extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Life quality; T-tube drainage; Primary duct closure

收稿日期：2014-12-08修回日期：2015-03-05編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.064

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1893-03