陶文雅，王 晨

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，并具有非常高的死亡率[1]。 大多數(shù)胃癌患者臨床表現(xiàn)呈慢性過程，但有少數(shù)患者以上消大出血、胃穿孔或急性幽門梗阻等急性并發(fā)癥起病就診，尤其是基層醫(yī)療單位，胃癌急癥就診的比例較高[2]。 有研究證實，胃癌急癥影響術(shù)前準備、術(shù)中病情判斷和操作，并且術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率均高于非急癥起病者[3]，但是有關(guān)急癥起病的胃癌患者的遠期預后的報道非常少。 因此，本研究旨在觀察急癥起病對胃癌患者遠期預后的影響，為探討更合理的臨床決策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2005 年1 月～2013 年1月至我院診治的胃癌患者共348 例，其中8 例術(shù)后死于圍手術(shù)期并發(fā)癥，22 例無法聯(lián)系排除在外，因此，納入分析者共318 例，其中男性192 例，女性126 例；年齡38～79（61.1±15.7）歲。

1.2 研究方法 本研究為回顧性隨訪研究。 通過查閱病歷獲得患者的臨床和病理學資料， 包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)形式（急癥或非急癥）、腫瘤部位、Bormann 分型、分化程度、腫瘤分期和治療方法（分為根治性手術(shù)和其他姑息性治療）。

隨訪以電話隨訪為主，輔以住院、門診隨訪。 本研究起點事件為入院治療， 終點事件為因胃癌死亡。隨訪截止日期為2013 年1 月。對于搬遷的患者利用身份證號碼通過派出所查找新地址和聯(lián)系方式；或通過聯(lián)系家屬間接找到患者；部分死亡患者經(jīng)由派出所通過身份證查找死亡居民檔案庫，確認死亡時間及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析，連續(xù)變量用±s 表示， 分類變量用絕對數(shù)和構(gòu)成比表示。 兩獨立樣本之間的比較采用t 檢驗或χ2檢驗，生存率計算應用Kaplan-Meier 法，兩條生存曲線之間的比較采用log-rank 檢驗。 所有的檢驗均為雙側(cè)檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者分組 318 例病例中，53 例 （16.7%）急癥起?。卑Y組），包括31 例幽門梗阻，2 例胃穿孔和20 例上消大出血；男性38 例，女性15 例；年齡（62.8±16.1）歲。 其余265 例（83.3%）無急癥表現(xiàn)（非急癥組）， 男性154 例， 女性111 例， 年齡 （60.8±15.5）歲。

2.2 兩組臨床病理特點比較 急癥組Ⅳ期患者和姑息性治療者比例高于非急癥組，余指標無明顯差異。 見表1。

2.3 生存率分析

2.3.1 總體生存率比較 總生存時間為2～96 個月，中位數(shù)為20.5 個月。 8 例死于其他疾病如心肌梗死、外傷等，與胃癌無關(guān)；235 例死于胃癌復發(fā)，75例生存。Kaplan-Meier 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5年的生存率分別為62.5%、26.8%、14.8%，非急癥組分別為74.9%、38.7%、16.6%，兩條生存曲線之間具有顯著差異（χ2=4.072，P ＜0.05，圖1）。

2.3.2 調(diào)整腫瘤分期后的生存率比較 急癥組Ⅳ期患者較多， 為了排除分期不同對生存率的影響，將兩組Ⅳ期患者共81 例去除后， 再次比較兩組的生存率。 分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為76.9%、40.4%、24.2%， 非急癥組分別為77.1%、44.4%、22.0%， 兩條生存曲線之間無顯著差異（χ2=0.452，P ＜0.05，圖2）。

2.3.3 調(diào)整治療方法后的生存率比較 急癥組姑息性治療方法較多，為了排除治療方法對生存率的影響，將兩組姑息性治療的患者共69 例去除后，再次比較兩組的生存率。分析顯示，急癥組1 年、3 年、5 年的生存率分別為75.2%、34.2%、19.0%， 非急癥組分別為76.8%、43.7%、20.0%，兩條生存曲線之間無顯著差異（χ2=0.948，P ＜0.05，圖3）。

表1 兩組一般臨床病理特點比較

圖1 兩組總體生存曲線比較

圖2 調(diào)整分期后的生存曲線比較

圖3 調(diào)整治療方法后的生存曲線比較

3 討論

早期胃癌常無明顯臨床表現(xiàn)， 隨著病變進展，瘤體增大、出血，逐漸影響到胃功能或全身狀態(tài)，從而出現(xiàn)不同程度的癥狀。 因此，胃癌臨床表現(xiàn)多呈慢性過程， 但仍有部分患者以急性并發(fā)癥起病就診。 國內(nèi)有關(guān)胃癌急癥的研究多局限于手術(shù)方式和圍手術(shù)期恢復情況，并且樣本量少，或無非急癥組作為對照[4-5]，而有關(guān)遠期預后的研究未見報道。本研究是國內(nèi)較早探討急癥起病對胃癌患者長期預后影響的研究，并且樣本量較大，隨訪時間較長，結(jié)果較為準確可信，對于臨床實踐有一定的指導意義。

研究表明，胃癌的急癥表現(xiàn)與腫瘤分期較高相關(guān)[6]，本研究發(fā)現(xiàn)急癥組Ⅳ期患者的比例明顯高于非急癥組，進一步證實前面的觀點。 這從病理學的角度不難解釋，因為當分期較早時，腫瘤體積通常較小、浸潤深度較淺，因此多不會導致幽門梗阻，也較少累及漿膜層導致穿孔或侵蝕大血管引起大出血。 由于腫瘤分期較晚，并且急癥起病者無足夠時間進行術(shù)前準備，患者一般情況較差，通常也會影響手術(shù)范圍，最終必然會影響手術(shù)根治情況。 在本研究中，急癥組根治手術(shù)比例較低，也進一步闡釋了這個問題。

本研究的重要結(jié)果是，急癥起病的胃癌患者預后較差，其生存率要低于非急癥起病者。 這雖然可能與急癥狀態(tài)下機體功能惡化、營養(yǎng)狀態(tài)較差等因素有關(guān)，但更可能的是與病理分期較高、根治性手術(shù)較少有關(guān)。 因此，為了排除病理分期的影響，本研究去除了Ⅳ期患者，使兩組之間的病理分期具有可比性，在此基礎(chǔ)上再次比較了兩組的生存率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整病理分期后，兩組生存曲線無顯著差異，提示急癥組之所以生存率較低，較高的病理分期是一關(guān)鍵因素。 由于兩組間根治術(shù)比例也存在差異，因此，調(diào)整手術(shù)方式后再次分析發(fā)現(xiàn)兩組之間的生存率也無明顯差異，這進一步證實急癥組較低的生存率與急癥本身無關(guān)，急癥表現(xiàn)并非一個獨立的判斷胃癌預后的因素。 因此，加強胃癌一級預防、早期診斷和治療仍是改善胃癌預后的關(guān)鍵。

總之，本研究證實，急癥起病的胃癌患者生存率較低， 但是急癥本身并非影響預后的獨立因素，較高的病理分期和較低的根治性手術(shù)比例是急癥胃癌患者預后不良的主要原因。

[1] Liu C, Zhang R, Lu Y, et al. Prognostic role of lymphatic vessel invasion in early gastric cancer： a retrospective study of 188 cases[J]. Surg Oncol, 2010, 9(1)：4-10.

[2] 張法強，姜淮蕪，肖仕明. 胃癌急癥及其手術(shù)對策探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6（1）：53-55.

[3] Lee HJ, Parkdo J, Yang HK, et al. Outcome after emergency surgery in gastric cancer patients with free perforation or severe bleeding[J]. Dig Surg, 2006, 23(4)： 217-223.

[4] 陸深泉. 急診手術(shù)治療胃癌合并大出血的臨床探討[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（12）：976.

[5] 陳權(quán). 急診手術(shù)治療胃癌76 例的療效分析與體會[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（7）：123-124.

[6] Blackshaw GR, Stephens MR, Lewis WG, et al. Prognostic significance of acute presentation with emergency complications of gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2004, 7(2)：91-96.