楊盛家 谷涌泉 佟 鑄 郭連瑞 崔世軍 郭建明 高喜翔 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

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臨床論著·

復(fù)合手術(shù)治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的TASC ⅡD型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥

楊盛家 谷涌泉 佟 鑄 郭連瑞 崔世軍 郭建明 高喜翔 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

目的 探討復(fù)合手術(shù)在治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的優(yōu)勢。方法 2012年1月～2014年1月對24例累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥行復(fù)合手術(shù)。在雜交手術(shù)室，根據(jù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間、患者配合情況、合并系統(tǒng)性疾病的嚴(yán)重程度采用不同的麻醉方式。術(shù)中游離股總、股深、股淺動(dòng)脈，根據(jù)受累動(dòng)脈的不同行股總和(或)股深動(dòng)脈開口和(或)股淺動(dòng)脈開口的內(nèi)膜剝脫成形術(shù)，然后在直視下穿刺股淺動(dòng)脈，導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過病變血管直至遠(yuǎn)端動(dòng)脈，行股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的支架成形術(shù)。 結(jié)果 適合復(fù)合手術(shù)的病變分為4種類型：Ⅰ型17例，股總動(dòng)脈、股深和股淺動(dòng)脈開口均受累；Ⅱ型2例，股總和股淺動(dòng)脈受累；Ⅲ型3例，股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈開口受累；Ⅳ型2例，僅股淺動(dòng)脈受累，但介入治療無法找到股淺動(dòng)脈開口。手術(shù)成功率為100%。出院前ABI 0.84±0.15，較術(shù)前ABI 0.35±0.05明顯增加(q=21.823，P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月腹股溝區(qū)股動(dòng)脈通暢率100%(24/24)，股腘動(dòng)脈支架通暢率87.5%(21/24)，術(shù)后6個(gè)月ABI 0.78±0.14，較術(shù)前ABI明顯增加(q=19.151，P<0.05)，但與出院前ABI比較無顯著變化(q=2.672，P>0.05)。 結(jié)論 復(fù)合手術(shù)治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥可以避免腹股溝區(qū)支架的植入，有效保護(hù)股深動(dòng)脈，提供介入治療的入路，提高閉塞性病變的開通率。

復(fù)合手術(shù)； 腹股溝區(qū)股動(dòng)脈； 動(dòng)脈閉塞性疾病

包括股總動(dòng)脈、股深和股淺動(dòng)脈開口在內(nèi)的腹股溝區(qū)股動(dòng)脈為分叉部位，血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，是動(dòng)脈硬化閉塞性病變的好發(fā)部位[1，2]，而且腹股溝以遠(yuǎn)下肢動(dòng)脈閉塞性病變往往合并該處動(dòng)脈病變。對上述病變進(jìn)行開放手術(shù)無法兼顧腹股溝以遠(yuǎn)下肢動(dòng)脈。腹股溝區(qū)股動(dòng)脈在解剖上位于關(guān)節(jié)部位，介入手術(shù)在該處并不具有優(yōu)勢。復(fù)合手術(shù)可以發(fā)揮開放手術(shù)和介入手術(shù)的優(yōu)勢[3，4]，可有效處理合并腹股溝區(qū)股動(dòng)脈病變的下肢動(dòng)脈硬化性病變。2012年1月～2014年1月我們采用復(fù)合手術(shù)治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥(TASC Ⅱ D型指累及腘動(dòng)脈總長度>20 cm的股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈慢性完全閉塞；腘動(dòng)脈慢性完全閉塞和近端三分叉處完全閉塞，本組病變均為前者)24例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男23例，女1例。年齡43～85歲，平均64.2歲。靜息痛12例，足部潰瘍7例，足部壞疽5例，其中濕性壞疽2例。左下肢15例，右下肢9例。病程3個(gè)月～5年6個(gè)月，平均7.3月。術(shù)前均行血管超聲檢查，CT血管造影17例，動(dòng)脈造影7例，均診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，且為股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；臨床表現(xiàn)為下肢重度缺血，包括靜息痛或潰瘍或壞疽；經(jīng)動(dòng)脈造影或CT血管造影證實(shí)為股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變；患者無法耐受或拒絕行下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成(根據(jù)臨床癥狀及血管超聲證實(shí))；合并嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能異常。

1.2 方法

在雜交手術(shù)室，根據(jù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間、患者配合情況、合并系統(tǒng)性疾病的嚴(yán)重程度采用不同的麻醉方式：預(yù)期手術(shù)時(shí)間>2 h、術(shù)中可能無法配合、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者行靜脈全身麻醉(15例)；預(yù)期手術(shù)時(shí)間<2 h、術(shù)中能夠配合、ASA Ⅲ級的患者行局部麻醉(9例)?；紓?cè)腹股溝縱行切口，游離并阻斷股總、股深、股淺動(dòng)脈，根據(jù)受累動(dòng)脈的不同行股總動(dòng)脈和(或)股深動(dòng)脈開口和(或)股淺動(dòng)脈開口的內(nèi)膜剝脫成形術(shù)[5]，妥善固定動(dòng)脈內(nèi)膜。然后在直視下穿刺股淺動(dòng)脈，導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過病變血管直至遠(yuǎn)端動(dòng)脈，確認(rèn)導(dǎo)絲位于遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔，進(jìn)而行股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的支架成形術(shù)[6](圖1～3)。2例腹股溝區(qū)股動(dòng)脈硬化閉塞嚴(yán)重，內(nèi)膜剝脫后直接縫合可導(dǎo)致管腔狹窄，故在內(nèi)膜剝脫后行補(bǔ)片(Aesculap， 1 cm×7 cm，德國Braun公司)成形術(shù)。置入的支架均為自膨式裸支架。術(shù)后給予抗血小板及降血脂治療。根據(jù)患者合并癥情況相應(yīng)給予控制血壓、控制血糖等治療；絕對戒煙。術(shù)后門診隨訪，除一般項(xiàng)目外包括下肢動(dòng)脈超聲、踝肱指數(shù)(ankle/brachial index,ABI)。

1.3 適合采用復(fù)合手術(shù)的病變分型

我們將適合采用復(fù)合手術(shù)治療的累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變分為4種類型：Ⅰ型，股總動(dòng)脈、股深和股淺動(dòng)脈開口均受累；Ⅱ型，股總和股淺動(dòng)脈受累；Ⅲ型，股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈開口受累；Ⅳ型，僅股淺動(dòng)脈受累，但介入治療無法找到股淺動(dòng)脈開口(圖4)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

病變分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。24例手術(shù)均成功。23例手術(shù)切口一期愈合，1例切口愈合不良出現(xiàn)少量淋巴漏，經(jīng)清創(chuàng)縫合后治愈；無其他手術(shù)并發(fā)癥。出院前ABI 0.84±0.15，較術(shù)前ABI 0.35±0.05明顯增加(q=21.823，P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月均隨訪：腹股溝區(qū)股動(dòng)脈通暢率100%，股腘動(dòng)脈支架通暢率87.5%(21/24)，ABI 0.78±0.14，較術(shù)前ABI明顯增加(q=19.151，P<0.05)，與出院前ABI比較無明顯變化(q=2.672，P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月發(fā)生支架再狹窄3例，其中Ⅰ型病變2例，Ⅳ型病變1例，均為股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段中度狹窄(50%～69%)，見圖5，該3例無明顯下肢缺血癥狀，繼續(xù)密切隨訪。見表1。

圖1 術(shù)前CTA示右側(cè)股總動(dòng)脈遠(yuǎn)段、股深動(dòng)脈開口重度狹窄，股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈閉塞(箭頭所示為病變部位) 圖2 腹股溝區(qū)股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及閉塞股淺動(dòng)脈開通 A.股總、股深動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫成形；B.內(nèi)膜剝脫術(shù)切除的標(biāo)本；C.開通閉塞的股淺、腘動(dòng)脈并行球囊成形 圖3 支架植入術(shù)后造影顯示股總、股深、股淺、腘動(dòng)脈通暢 圖4 適合應(yīng)用復(fù)合手術(shù)病變分型示意圖(黑色為病變血管) 圖5 術(shù)后6個(gè)月血管超聲檢查 A.股、腘動(dòng)脈支架通暢；B.股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段支架內(nèi)中度狹窄

表1 術(shù)前后ABI變化及動(dòng)脈通暢情況

類型n術(shù)前ABI手術(shù)時(shí)間(min)出院前ABI術(shù)后6個(gè)月通暢率(%)腹股溝區(qū)股動(dòng)脈股腘動(dòng)脈支架術(shù)后6個(gè)月ABIⅠ型170．35±0．05216±210．84±0．1510088．20．78±0．14Ⅱ型20．32，0．29190，1750．83，0．721001000．75，0．70Ⅲ型30．28，0．35，0．40200，185，1500．81，0．81，0．851001000．78，0．84，0．88Ⅳ型20．38，0．42165，1500．91，0．91100500．86，0．60合計(jì)240．35±0．05204±280．84±0．1510087．50．78±0．14

3 討論

隨著介入技術(shù)及器材的快速發(fā)展，介入治療的優(yōu)勢日益得到體現(xiàn)[7]，越來越多的患者選擇下肢動(dòng)脈支架植入。但支架術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率有待提高[8]，近關(guān)節(jié)部位支架術(shù)后存在支架斷裂率高等問題[9]，而且在動(dòng)脈分支部位的處理過程中，分支動(dòng)脈的保護(hù)存在一定難度。下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的有效方式之一，但具有創(chuàng)傷大，部分患者無法耐受的缺點(diǎn)。局部的內(nèi)膜剝脫具有避免支架植入、有助于提高長期通暢率等特點(diǎn)，其在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療中仍占有重要地位。

腹股溝區(qū)股動(dòng)脈因解剖特點(diǎn)在閉塞性病變的外科治療中具有特殊性。首先，該處近關(guān)節(jié)部位，活動(dòng)度大，受力復(fù)雜。支架植入后支架承受過度折疊、扭轉(zhuǎn)等，斷裂及再狹窄、閉塞的幾率高于非關(guān)節(jié)部位。既處理閉塞性病變又避免支架植入在該處病變的治療中具有重要意義。第二，該處為動(dòng)脈分叉部位，在治療過程中需要兼顧2條或3條血管，治療難度大。第三，股深動(dòng)脈在保護(hù)下肢血供中意義重大，如何有效地保護(hù)股深動(dòng)脈始終是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科治療的難題之一。

復(fù)合手術(shù)的應(yīng)用可以整合介入手術(shù)和開放式手術(shù)的優(yōu)勢[10，11]，在腹股溝處股動(dòng)脈閉塞的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療中具有重要意義，尤其對于股總、股深、股淺3支動(dòng)脈均涉及的病變，可先通過開放式手術(shù)行股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈開口、股淺動(dòng)脈開口的內(nèi)膜剝脫成形，再在直視下穿刺股淺動(dòng)脈，進(jìn)行股淺動(dòng)脈的開通及球囊/支架成形介入治療。復(fù)合手術(shù)處理該處病變的優(yōu)勢：①通過內(nèi)膜剝脫成形既處理閉塞性病變，又避免股總動(dòng)脈支架的植入及其后續(xù)可能存在的支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄或閉塞。②有效保護(hù)股深動(dòng)脈。在股淺動(dòng)脈開口處病變的處理過程中，支架近端的位置歷來是血管及介入科醫(yī)生探討的話題，其核心是如何既處理了股淺動(dòng)脈開口處的病變，又避免支架近端對股深動(dòng)脈開口的影響。通過對股淺動(dòng)脈開口處的內(nèi)膜剝脫，降低了股淺動(dòng)脈近段支架近心端的水平，可有效地保護(hù)股深動(dòng)脈的開口。另外，通過內(nèi)膜剝脫方式處理股深動(dòng)脈避免了該部位支架的植入及支架植入術(shù)后可能的再狹窄與閉塞。③局部切開顯露股動(dòng)脈，提供介入治療的入路。對于累及股淺動(dòng)脈開口處的TASC Ⅱ D型病變，對側(cè)股動(dòng)脈入路翻山進(jìn)行靶血管的開通難度較大，部分病例因無法找到開口不能開通。直視下進(jìn)行股淺動(dòng)脈的穿刺可以最大限度避免內(nèi)膜下成形，并能提高閉塞性病變的開通率。不僅對于合并股總或股深動(dòng)脈病變的股淺動(dòng)脈閉塞，對于單純股淺動(dòng)脈開口處閉塞介入治療無法找到股淺動(dòng)脈開口的病例，行復(fù)合手術(shù)有助于找到股淺動(dòng)脈開口，提高介入治療的成功率[12]。④腹股溝區(qū)股動(dòng)脈表淺，開放手術(shù)過程中無論是動(dòng)脈的顯露還是行內(nèi)膜剝脫術(shù)難度小，手術(shù)并發(fā)癥少，易于開展。

我們應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變，手術(shù)均成功，術(shù)后6個(gè)月隨訪取得了較好的療效，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。本組取得較好的療效與采用合適的術(shù)式有關(guān)，尤其是腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的內(nèi)膜剝脫，該術(shù)式避免關(guān)節(jié)部位的支架植入，保護(hù)股深動(dòng)脈，還減少植入支架的總長度，對于提高支架的通暢率具有重要意義。本組術(shù)后6個(gè)月支架再狹窄發(fā)生的部位均在股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段，再狹窄的發(fā)生可能與該處股動(dòng)脈的受力特點(diǎn)有關(guān)。1例Ⅳ型病變術(shù)后6個(gè)月發(fā)生支架術(shù)后再狹窄，由于本組Ⅳ型病變僅2例，病變類型對支架通暢率是否有影響需要更多病例積累才能明確。本組2例Ⅰ型病變腹股溝區(qū)股動(dòng)脈受累嚴(yán)重，內(nèi)膜剝脫后直接縫合血管可導(dǎo)致管腔狹窄，我們采用補(bǔ)片成形使該部位動(dòng)脈管腔增大，術(shù)后6個(gè)月隨訪內(nèi)膜剝脫及補(bǔ)片成形部位管腔通暢，無再狹窄發(fā)生。結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致管壁受累的嚴(yán)重情況下，內(nèi)膜剝脫聯(lián)合補(bǔ)片成形可以有效地重建管腔，并有助于防止術(shù)后再狹窄。

股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變是下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的難題之一，累及腹股溝區(qū)股動(dòng)脈的股腘動(dòng)脈TASC Ⅱ D型病變則治療難度更大。復(fù)合手術(shù)在該病變的治療中存在一定優(yōu)勢，值得進(jìn)一步的開展。

致謝：感謝張翼鳴繪制圖4。

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(修回日期：2015-09-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Hybrid Operation in the Treatment of Femoral Popliteal Artery TASC Ⅱ D Lesions Involving the Inguinal Area Femoral Artery

YangShengjia,GuYongquan,TongZhu,etal.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Correspondingauthor:TongZhu,E-mail:tongzhu_xuanwu@163.com

Objective To study the indications and advantages of the hybrid operation in the treatment of TASC Ⅱ D lesions of femoral and popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area. Methods From 2012 January to 2014 January, we adopted hybrid operations to treat 24 cases of the TASC Ⅱ D lesions of femoral popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area. In hybrid operation room, different anesthesia methods were selected according to expected operation time, compliance of patients, and the systemic diseases. The common femoral artery, femoral profound artery, and superficial femoral artery were isolated. Endarterectomy was performed in the inguinal femoral artery and stents angioplasty in the femoral artery and/or popliteal artery. Results The lesions suitable for hybrid operation were divided into four types. Type Ⅰ (17 cases): the common femoral artery and the origin of profound and superficial femoral arteries were involved. Type Ⅱ (2 cases): the common femoral artery and the superficial femoral artery were involved. Type Ⅲ (3 cases): the origin of profound and superficial femoral arteries were involved. Type Ⅳ (2 cases): only superficial femoral artery was involved and intervention treatment could not find the origin of superficial femoral artery. The success rate of operation was 100%. At the time of discharge from hospital, the ABI (0.84±0.15) increased significantly as compared with preoperative value (0.35±0.05;q=21.823,P<0.05). After 6 months, the patency rate of inguinal femoral artery was 100% (24/24) and the patency rate of femoral popliteal artery stent was 87.5% (21/24). At the time 6 months after operation, the ABI (0.78±0.14) increased significantly compared with preoperative value (q=19.151,P<0.05), but had no significant difference compared with ABI at discharge time (q=2.672,P>0.05). Conclusion Hybrid operation in the treatment of TASC Ⅱ D lesions of femoral popliteal artery involving the femoral artery in the inguinal area can avoid stent implantation in the groin area, effectively protect profound femoral artery, provide good intervention approach to treat the occlusion lesions, and increase the successful rate of recanalization.

Hybrid operation; Femoral artery in the inguinal area; Artery occlusion disease

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(xiàng)資助課題(課題編號：Z 131107002213041)

，E-mail: tongzhu_xuanwu@163.com

R654.3

A

1009-6604(2015)09-0773-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.002

2015-08-17)