李勇男 吳碩東 陳永生 韓金巖 于曉鵬 呂 超

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科，沈陽(yáng) 110004)

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經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)臍單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)中扶鏡助手與術(shù)者的配合

李勇男 吳碩東 陳永生 韓金巖 于曉鵬 呂 超

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科，沈陽(yáng) 110004)

目的 總結(jié)經(jīng)臍單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)中扶鏡助手與術(shù)者配合的技巧。 方法 收集2010年3月～2012年9月于我病房行經(jīng)臍單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)92例資料。所有手術(shù)由同一術(shù)者及扶鏡助手完成。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔或開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(53.9±15.5)min，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 操作者不僅要遵循進(jìn)退有序的原則，同時(shí)還要注意攝像導(dǎo)線手柄、光源電纜及氣腹導(dǎo)管之間的相互糾纏。在顯露術(shù)野的時(shí)候要充分利用好每一個(gè)空間，靈活處理鏡頭與兩把操作器械之間的關(guān)系，將鏡頭置于兩把操作器械之間或一側(cè)，以便獲得更佳的視野。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 單一部位腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)問世至今已有近40年的歷史[1]。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新和技術(shù)的日益提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也在向著規(guī)范化、程序化的方向發(fā)展。經(jīng)臍單一部位手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)由術(shù)者和助手兩個(gè)人完成，在為患者帶來(lái)更好的美容效果的同時(shí)，也給外科醫(yī)生帶來(lái)更大挑戰(zhàn)[2，3]。LESS手術(shù)的核心與問題在于如何解決操作器械間的相互碰撞及如何更好地顯露術(shù)野。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，“筷子效應(yīng)”是產(chǎn)生上述問題的根本原因[4～6]。但我們認(rèn)為，腹腔鏡設(shè)備及操作器械的外部構(gòu)造，也同樣是干擾手術(shù)進(jìn)程的重要因素。本文從腹腔鏡手術(shù)扶鏡助手的角度出發(fā)，總結(jié)單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)中術(shù)者與扶鏡助手的配合體會(huì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月～2012年9月診斷為膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變，且符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：彩超提示膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變，診斷明確，近半年內(nèi)無(wú)急性膽囊炎發(fā)作病史，超聲膽囊壁厚度<0.2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎發(fā)作期，膽囊壁厚度>0.3 cm，超聲或CT檢查考慮膽囊頸部結(jié)石嵌頓，合并膽總管結(jié)石或需要外科處理的肝內(nèi)膽管結(jié)石，有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受腹腔鏡手術(shù)。

共入選92例，男39例，女53例。年齡32～76歲，中位年齡48歲。52例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，40例有反復(fù)劍突下、右上腹或右肩背部不適，均行彩超檢查提示膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變。其中膽囊結(jié)石63例，病程1個(gè)月～10年；膽囊息肉樣病變29例，病程1個(gè)月～7年。術(shù)前肝功檢查均正常。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)全部由同一術(shù)者及扶鏡助手完成，使用常規(guī)腹腔鏡器械，未使用單切口專用Port。靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位。首先經(jīng)臍窩沿腹正中線方向做縱行切口，長(zhǎng)約1.0 cm，于切口處行氣腹針穿刺，維持氣腹壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。再次提起腹壁，于臍部切口行10 mm trocar穿刺，放入30°腹腔鏡探查腹腔，包括膽囊位置，腹腔粘連情況，若膽囊位于鐮狀韌帶右側(cè)，腹腔粘連不重，則行單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)。變換體位，使患者頭高及左傾位，便于顯露膽囊三角。擴(kuò)大臍窩切口，穿刺2枚5 mm trocar，置入把持鉗和超聲刀。超聲刀逆行切除膽囊，確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系無(wú)誤后，以生物夾夾閉膽囊管，超聲刀切斷膽囊管，換用5 mm鏡頭，插入膽囊鉗，夾住膽囊管殘端，適當(dāng)擴(kuò)大10 mm切口，將膽囊自其中取出。查無(wú)出血及膽汁滲漏，排除氣腹，逐層縫合切口。

1.2.2 扶鏡助手的配合

1.2.2.1 單切口手術(shù)方案的確定 氣腹建立后，扶鏡助手利用腹腔鏡鏡頭推擠膽囊周圍大網(wǎng)膜及腸管，使術(shù)者能夠清楚觀察膽囊體與周圍組織粘連情況，判斷是否適合LESS手術(shù)。

1.2.2.2 膽囊體的切除 術(shù)者左手持把持鉗夾持膽囊體中部并向患者左上方牽拉，右手持超聲刀下壓膽囊體下面的網(wǎng)膜和腸管，顯露膽囊三角后面及膽囊體下緣。此時(shí)鏡頭取遠(yuǎn)觀位。

1.2.2.3 膽囊床下緣的游離 術(shù)者右手持超聲刀自膽囊體后方近膽囊三角處膽囊床開始，沿膽囊床下緣游離至膽囊底部。此時(shí)，扶鏡助手將鏡頭光纜置于水平位或低于水平位，從患者右下方向左上方觀察膽囊體下緣。獲取近景時(shí)，鏡頭光纜從術(shù)者把持鉗手柄下方向前推進(jìn)，術(shù)者采取牽拉手和操作器械手柄左右相背對(duì)的操作方式，可以避免腹腔外器械間的碰撞。氣腹導(dǎo)管始終位于水平位，緊貼腹壁放置(圖1)。

1.2.2.4 膽囊床上緣的游離 術(shù)者以左手持把持鉗向上推擠肝緣，顯露膽囊體上緣。助手以把持鉗為軸心，先向后撤鏡頭，使其適當(dāng)遠(yuǎn)離術(shù)野，然后經(jīng)把持鉗下方由患者右側(cè)向左側(cè)弧形滑動(dòng)鏡頭桿，使鏡頭位于把持鉗右側(cè)，即把持鉗與超聲刀之間。同時(shí)將光纜調(diào)整至垂直位，推近鏡頭，自上而下觀察術(shù)野。若推進(jìn)鏡頭時(shí)光纜與把持鉗尾端間發(fā)生碰撞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)光纜位置。

1.2.2.5 膽囊管的游離 膽囊體部與膽囊床完整分離后，術(shù)者左手持把持鉗于膽囊頸體交界部向患者左上方牽拉膽囊，顯露膽囊管后外側(cè)。此時(shí)鏡頭擺放位置及方法與游離膽囊體下緣時(shí)相同。術(shù)者以超聲刀切開膽囊管表面結(jié)締組織，由后方開始分離膽囊三角。游離至膽囊管前方時(shí)，超聲刀挑起膽囊管前面結(jié)締組織，左手把持鉗松開膽囊體，利用膽囊自身重力顯露膽囊三角，此時(shí)鏡頭光纜置于垂直位，協(xié)助術(shù)野的顯露，具體可參照膽囊床上緣游離時(shí)鏡頭擺放方法。

1.2.2.6 夾閉并切斷膽囊管 膽囊管游離完整，確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系無(wú)誤后，術(shù)者左手持把持鉗夾持膽囊向患者左上方牽拉，固定不動(dòng)。助手更換5 mm腹腔鏡鏡頭，由右上方5 mm trocar進(jìn)入腹腔。術(shù)者生物夾鉗經(jīng)鏡頭手柄下方10 mm trocar進(jìn)入腹腔。5 mm鏡頭進(jìn)入腹腔后，首先應(yīng)將光纜置于水平位，光纜指向患者左側(cè)，即由患者左側(cè)向右側(cè)觀察，以利找到進(jìn)入腹腔的生物夾鉗。確定生物夾鉗位置后，鏡頭連同5 mm trocar以生物夾鉗為軸心，經(jīng)其上方由患者左側(cè)向右側(cè)弧形滑動(dòng)，同時(shí)將光纜翻轉(zhuǎn)至水平位，指向患者右側(cè)，即從患者右側(cè)向左側(cè)觀察。此時(shí)術(shù)者推進(jìn)生物夾鉗，夾閉膽囊管(圖2)。使用超聲刀切斷膽囊管時(shí)的配合方法與上述相同。

2 結(jié)果

92例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)多孔或開腹手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，未留置腹腔引流管。手術(shù)時(shí)間(53.9±15.5)min，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間降低并穩(wěn)定于30～60 min(圖3)。術(shù)后病理回報(bào)為膽囊結(jié)石63例，膽固醇性息肉29例(息肉大小1.0～1.5 cm，平均1.24 cm)。均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間20～51個(gè)月，平均30.4月，均無(wú)膽漏，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、黃疸。

圖1 術(shù)者手中的兩把操作器械的手柄應(yīng)盡量背靠背放置，操作過(guò)程中氣腹導(dǎo)管應(yīng)始終處于水平位置，緊貼患者腹壁放置 圖2 術(shù)者右手的生物夾鉗子(黃色箭頭所示)應(yīng)當(dāng)從攝像導(dǎo)線手柄下方置入trocar中圖3 隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間逐漸下降并趨于穩(wěn)定

3 討論

無(wú)瘢痕手術(shù)是近年來(lái)微創(chuàng)外科研究的重點(diǎn)，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)因技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，受到越來(lái)越多外科醫(yī)生的關(guān)注[7]。

氣腹建立后，扶鏡助手利用腹腔鏡鏡頭推擠膽囊周圍大網(wǎng)膜及腸管，顯露腹腔情況，判斷是否適合LESS手術(shù)。同時(shí)需要觀察膽囊與鐮狀韌帶位置關(guān)系，如膽囊位于鐮狀韌帶左側(cè)，應(yīng)考慮到膽囊管匯入膽總管時(shí)可能的解剖變異，我們的經(jīng)驗(yàn)是改行多孔腹腔鏡手術(shù)，以獲得更安全的手術(shù)顯露。確定單切口手術(shù)方案后，沿臍上緣經(jīng)腹正中線向患者頭側(cè)切開長(zhǎng)約2.5 cm的皮膚及皮下組織，此時(shí)保持前鞘的完整性是防止操作孔道“漏氣”的關(guān)鍵。穿刺成功后，3枚trocar呈倒三角形排列，穿刺套管進(jìn)入腹腔的深度應(yīng)有所不同，使trocar尾端無(wú)論在冠狀面還是矢狀面，均不能位于同一水平線上，避免膨大的trocar尾端干擾手術(shù)操作。同時(shí)，位于trocar尾端的進(jìn)氣孔亦不能相對(duì)而置。

在手術(shù)過(guò)程中，我們的經(jīng)驗(yàn)是，扶鏡助手始終關(guān)注鏡頭與操作器械間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)順序，即當(dāng)兩把操作器械同時(shí)在腹腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)，如術(shù)者擬更換牽拉位置以改變顯露術(shù)野時(shí)，助手應(yīng)將鏡頭向外適當(dāng)抽出，遠(yuǎn)望術(shù)野；當(dāng)術(shù)者牽拉手(一般為左手)位置固定后，鏡頭再次伸入腹腔，并適當(dāng)調(diào)節(jié)鏡頭楔面，以貼近術(shù)野，清晰顯露的同時(shí)，還可以在最大程度上避免與操作器械的碰撞。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的手術(shù)能夠通過(guò)腹腔鏡，甚至單一部位腹腔鏡手術(shù)完成，在解決病人疾病的同時(shí)為患者帶來(lái)更好的美容效果。

1 Suuronen S,Niskanen L,Paajanen P,et al.Declining cholecystectomy rate during the era of statin use in Finland:a population-based cohort study between 1995 and 2009.Scand J Surg,2013,102(3):158-163.

2 陸深泉,馮春善,黃英武,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6)：516-518.

3 麻忠武,陳 鋒,徐邁宇,等.經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10)：900-902,916.

4 Daly SC,Hooper EA,Rinewalt D,et al.Resident training in single-incision compared with traditional cholecystectomy.JSLS,2013,17(3):361-364.

5 Sasaki K,Watanabe G,Matsuda M,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy: comparison analysis of feasibility and safety.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22:108-113.

6 Bucher P,Pugin F,Buchs NC,et al.Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,2011,98:1695-1702.

7 李 敏,吳碩東,田 雨,等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的臨床比較.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013,16(2)：131-133,137.

(修回日期：2015-05-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Cooperation Between Operator and Assistant in Transumbilical Laparoscopic Single-site Cholecystectomy

LiYongnan,WuShuodong,ChenYongsheng,etal.

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

Correspondingauthor:WuShuodong,E-mail:wushuodong@aliyun.com

Objective To summarize cooperation skills between operator and assistant in transumbilical laparoscopic single-site cholecystectomy. Methods Clinical data of 92 patients who underwent transumbilical laparoscopic single-port cholecystectomy in our department were selected. All the surgeries were completed successfully by the same operator and assistant. Results No conversion to open surgery or multiple-port laparoscopic cholecystectomy was required. The mean time of operation was (53.9±15.5) min, and there was no surgical complications. Conclusion The operator and assistant should follow the principle of “move only two” and take full advantages of camera and operating apparatus to obtain the best exposure.

Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic single-site surgery

，E-mail：wushuodong@aliyun.com

R657.4

B

1009-6604(2015)09-0849-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.024

2014-12-23)