朱妍昕 徐 維

(第二軍醫(yī)大學(xué)圖書館 上海 200433)

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我國電子病歷定義定位研究

朱妍昕 徐 維

(第二軍醫(yī)大學(xué)圖書館 上海 200433)

通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、國內(nèi)和國際標(biāo)準(zhǔn)獲取電子病歷的不同定義，采用概念分析法分析電子病歷相關(guān)的術(shù)語及定義，將定義分為名詞、特點和目的3個屬性，為我國開發(fā)各層次的電子病歷體系提供思路。

電子病歷；概念分析法；定義

1 引言

近幾年，包括加拿大、澳大利亞、英國、美國及芬蘭在內(nèi)的各個國家都在開展國家衛(wèi)生信息的基礎(chǔ)設(shè)施研究和開發(fā),其共同內(nèi)容包括： (1)患者自身病歷利用目的。(2)定義電子病歷的核心信息。(3)標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)語、代碼及詞匯的選擇和實施。(4)開發(fā)必需的數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)設(shè)施和政策。(5)研發(fā)能實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和信息管理、公開、標(biāo)準(zhǔn)化和可互操作的電子病歷系統(tǒng)[1]?？梢婋娮硬v已經(jīng)在醫(yī)療信息系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，發(fā)揮重要作用。目前世界各國都積極開展電子病歷的研究，也取得了許多實質(zhì)性進(jìn)展。相比而言，美國、歐盟、澳大利亞、加拿大等國或組織的電子病歷理論研究與開發(fā)走在前列，形成了一系列有關(guān)電子病歷的國家標(biāo)準(zhǔn)和國際標(biāo)準(zhǔn)，其中有關(guān)電子病歷定義就制定了相關(guān)的國際標(biāo)準(zhǔn)《ISO/DTR 20514 健康信息學(xué)-電子病歷-定義、范圍和背景 (ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context)》[2]。

目前我國頒布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》[3]、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》[5]3個電子病歷規(guī)范性文件。我國新醫(yī)改政策明確提出要以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進(jìn)信息化建設(shè)，新一輪的“三甲醫(yī)院”評審標(biāo)準(zhǔn)中也明確對電子病歷提出要求[6]。與國際上對電子病歷的研究理論與實踐并重不同，我國多是經(jīng)驗性、實踐性的研究，理論研究相對滯后[7]。電子病歷的理論基礎(chǔ)是電子病歷實踐應(yīng)用的基石，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)不僅需要直接引入國際上先進(jìn)的系統(tǒng)和總結(jié)實踐經(jīng)驗，更需要借鑒國際先進(jìn)理念和理論研究，構(gòu)建我國的電子病歷理論研究體系框架。電子病歷的理論研究首先應(yīng)該從概念入手，給出電子病歷明確清楚的定義卻不是一件容易的事情，至今電子病歷的定義也未有真正統(tǒng)一[8-9]。本文采用概念分析法來研究電子病歷定義，定位其概念和分類，為電子病歷的功能和結(jié)構(gòu)研究奠定基礎(chǔ)。

2 概念分析法分析電子病歷概念的步驟

2.1 概念分析法簡介

國際上最常用概念分析方法是由Walker和Avant創(chuàng)立的8步概念分析法[10]：第1步，選擇概念——選擇出所有與研究相關(guān)的概念術(shù)語；第2步，明確分析目的——解釋為什么要對概念進(jìn)行分析；第3步，明確概念定義及用法——明確概念的各種定義以及使用范圍；第4步，確定屬性——確定在概念中相關(guān)性最高且反復(fù)出現(xiàn)的特點；第5步，構(gòu)建模范案例——模范案例應(yīng)包括概念的所有的定義性屬性，并且是真實存在的概念使用；第6步，構(gòu)建邊緣案例、相關(guān)案例、相反案例、虛構(gòu)案例以及不適用案例；第7步，鑒定先例和后果——先例是概念產(chǎn)生之前的事件，而后果是概念產(chǎn)生之后的結(jié)果；第8步，闡述實證性資料——實證性資料是指存在能夠證明概念的產(chǎn)生的類別。第5步到第8步為概念在案例中的應(yīng)用，因為暫不考慮案例研究，所以本研究采用8個步驟中的前4步對電子病歷概念進(jìn)行詳細(xì)分析。

2.2 選擇概念

首先選擇出與電子病歷相關(guān)的概念術(shù)語。本文電子病歷概念術(shù)語主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫特定主題查詢(Topic-specific Queries)中電子病歷主題檢索策略所選用的相關(guān)術(shù)語和國家及國際標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)術(shù)語。

2.3 明確分析目的

分析目的包括對同一概念的一般定義和科學(xué)定義的區(qū)別、現(xiàn)有概念的明確含義、充實現(xiàn)有理論、建立一個操作性定義等。

2.4 明確概念定義及用法

國內(nèi)主要參考中國原衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)制定的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》；國際主要參考電子病歷架構(gòu)需求ISO_TS_18308-2004(E)標(biāo)準(zhǔn)[11]以及ISO/DTR 20514標(biāo)準(zhǔn)中列出的電子病歷的定義。

2.5 確定屬性

本研究將電子病歷的定義分為以下3個屬性：(1)名詞(如集合、記錄、系統(tǒng)等)。(2)特點(如計算機(jī)可處理、與個體健康相關(guān)等)。(3)目的和成果(如支持醫(yī)療服務(wù)、采集和管理等)。

3 結(jié)果與分析

3.1 概念選擇

根據(jù)PubMed數(shù)據(jù)庫的特定主題查詢(Topic-specific Queries)中的電子病歷主題“Electronic Health Records”，確定數(shù)據(jù)庫中表達(dá)電子病歷概念的檢索用詞：個人健康記錄(Personal Health Records，PHR)，計算機(jī)化醫(yī)療記錄(Computerized Medical Records，CMR)，電子健康記錄(Electronic Health Records，EHR)。ISO/TS 18308中納入的電子病歷表述有電子健康記錄,電子醫(yī)療服務(wù)記錄(Electronic Health Care Records，EHCR)，電子患者記錄(Electronic Patient Records，EPR)，計算機(jī)化患者記錄(Computerized Patient Records，CPR)以及電子醫(yī)療記錄(Electronic Medical Records，EMR)。我國的有關(guān)電子病歷表述主要來自《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。通過選擇合并，最終確定分析的電子病歷名稱有7個：電子病歷、電子健康記錄、個人健康記錄、電子醫(yī)療服務(wù)記錄、電子患者記錄、計算機(jī)化患者記錄以及電子醫(yī)療記錄。

3.2 分析目的

分析電子病歷定義的主要目的是明確各種不同類型電子病歷概念的含義、各類電子病歷的特點和適用范圍等，為建立我國電子病歷分類定義和構(gòu)建各類電子病歷的功能需求和結(jié)構(gòu)模型奠定基礎(chǔ)。

3.3 概念用法

我國的電子病歷名稱在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的定義是不一致的，因此7個電子病歷名稱對應(yīng)8個電子病歷定義，見表1。電子健康記錄與我國的電子病歷一詞對應(yīng)的概念是基本一致的，可認(rèn)為是一個總稱，表示電子形式的患者數(shù)據(jù)集合，而其他術(shù)語，如電子醫(yī)療記錄、電子患者記錄、計算機(jī)化患者記錄、電子醫(yī)療服務(wù)記錄、個人健康記錄都是電子健康記錄的不同類型，這些不同類型的電子健康記錄在定義和使用中也存在著一些區(qū)別。如電子醫(yī)療記錄一般偏重于醫(yī)療服務(wù)，包括單個醫(yī)院所有的或各部門的信息，也可包括多個醫(yī)院之間的信息，廣泛使用于北美和日本等國家。電子患者記錄和計算機(jī)化患者記錄的用法相似，主要是指包括某一特定醫(yī)院患者的所有或大部分臨床信息，可用于醫(yī)院以及一般診所。EPR一般是和急救醫(yī)院或特殊單元相關(guān)聯(lián)。同時各國家使用情況也不同：CPR主要在美國使用，含義較廣，包括了EMR和EPR；EHCR包含所有患者健康信息，其使用較為籠統(tǒng)，不指定某特定或多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常在歐洲使用，和EHR是同義詞并逐步被EHR所替代；PHR由患者掌握，至少部分信息是由患者記錄的[1]。

表1 電子病歷定義及使用范圍

3.4 確定屬性

3.4.1 名詞 根據(jù)ISO_TS_18308-2004(E)標(biāo)準(zhǔn)、ISO/DTR 20514標(biāo)準(zhǔn)、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中對電子病歷的各種定義，分析得出的其中名詞共可歸納為3種：集合、記錄以及系統(tǒng)。各版本的定義提及的名詞次數(shù)，見表2。電子病歷定義的中心名詞主要為集合或記錄，只有電子醫(yī)療記錄(EMR)和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中將電子病歷定義為系統(tǒng)和應(yīng)用環(huán)境。這說明大部分定義都認(rèn)為電子病歷是有關(guān)醫(yī)療信息的記錄或信息的集合。

表2 各類電子病歷名詞分類

3.4.2 特點 筆者對國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中電子病歷各版本的定義進(jìn)行歸納總結(jié)，將其特點總結(jié)為6類：(1)計算機(jī)可處理。(2)與個體健康相關(guān)。(3)縱向的。(4)高安全性。(5)由授權(quán)用戶訪問。(6)標(biāo)準(zhǔn)化信息模型。以上6類特點在各條定義中都能找到不同的表述。各表述出現(xiàn)次數(shù)，見表3。其中，計算機(jī)可處理是最重要的特點，是幾乎每一個電子病歷定義都包括的特點；國外有關(guān)電子病歷的定義還主要包括了與個體健康相關(guān)和高安全性兩個特點。我國《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中提到了電子病歷是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的特點。

表3 各類電子病歷特點分類

續(xù)表3縱向4縱向信息貫穿患者一生歷次就診過程中高安全性4嚴(yán)格安全安全地存儲及轉(zhuǎn)移由授權(quán)用戶訪問3多個授權(quán)用戶授權(quán)用戶隨時取用標(biāo)準(zhǔn)化信息模型2標(biāo)準(zhǔn)化信息模型結(jié)構(gòu)化

3.4.3 目的 根據(jù)對各條定義的分析提煉，本研究得出12個電子病歷的目的并將其歸納成5類：(1)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。(2)患者信息的采集和管理。(3)醫(yī)學(xué)的信息源。(4)提供臨床支持。(5)實時提供病人的健康信息。表4列舉了每一類中不同表述的目的及其出現(xiàn)的次數(shù)。我國的兩個電子病歷定義均未提到電子病歷的目的。

表4 各類電子病歷目的分類

4 結(jié)論

4.1 國內(nèi)外相關(guān)研究總結(jié)

本研究認(rèn)為一個完整的電子病歷的定義應(yīng)包括3個主要部分：一個名詞、若干特點及其目的。電子病歷在本質(zhì)上是基本的記錄，包括對患者的健康信息、醫(yī)院的醫(yī)療記錄等，電子病歷通常是以系統(tǒng)的形式存在，將所有記錄進(jìn)行匯集并應(yīng)用。電子病歷的主要特點是計算機(jī)可處理，包含患者相關(guān)的詳細(xì)信息，且在患者的一生中不斷累積信息。通過對數(shù)據(jù)的采集和管理，能夠為醫(yī)生提供信息源，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。從本研究中可以看到，國外電子病歷的概念術(shù)語較多，每個術(shù)語對應(yīng)的定義都不盡相同。相對于歐美發(fā)達(dá)國家對電子病歷術(shù)語及定義的研究，我國在這方面研究不足。我國電子病歷概念的用詞基本上就是“電子病歷”這一個說法，而且在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的定義是不同的。這兩個定義都屬于宏觀層面的定義，在這一籠統(tǒng)的定義下，缺乏對電子病歷的分層分類研究。目前我國在電子病歷的發(fā)展之外，與電子病歷相關(guān)的發(fā)展，如以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的居民健康檔案正逐步發(fā)展[12]，但仍存在許多問題，例如政府對社區(qū)健康管理的投入不足、健康檔案內(nèi)容不完整、居民對建檔積極性不高等[13-14]，而其他相當(dāng)一部分電子病歷的類型在我國并沒有開發(fā)和應(yīng)用，如人口健康記錄、個人健康記錄等。因此我國可從狹義和廣義兩個方面對電子病歷進(jìn)行定義：狹義上而言，與國外的電子醫(yī)療記錄(EMR)的概念較類似；而廣義上的定義應(yīng)與電子健康記錄(EHR)一致并包含多種類型。

4.2 未來研究方向及本研究的局限性

不論如何定義，可以確定的是電子病歷應(yīng)該分層細(xì)化研究。對應(yīng)電子病歷定義的分層細(xì)化，不同層次的電子病歷功能需求才能隨之確定，才能設(shè)計制定出相應(yīng)的電子病歷信息結(jié)構(gòu)模型。從我國的實際出發(fā)，要在全國范圍內(nèi)建立數(shù)字化醫(yī)療信息保障體系，首先需要研究開發(fā)3個宏觀層面的電子病歷體系：頂層是個體在一生中接受的所有健康和醫(yī)療記錄，也即電子健康檔案；中間層為個體在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間交換的醫(yī)療記錄，也即共享電子病歷；底層為個體在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，也即非共享電子病歷。本研究中概念分析存在一定的局限性，在對電子病歷的概念分析中，概念的定義都來自已經(jīng)公開的國家及國際標(biāo)準(zhǔn)。這樣雖然能夠保證定義的權(quán)威性，但是來源比較單一；如果同時通過多個數(shù)據(jù)庫檢索進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，對電子病歷的定義分析可能會更加全面。

盡管電子病歷在國內(nèi)及國際上還沒有一個完全統(tǒng)一的定義，但是已經(jīng)在各國家的醫(yī)療體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。我國對于電子病歷的準(zhǔn)確定義應(yīng)由衛(wèi)計委這樣的機(jī)構(gòu)牽頭進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，希望通過對電子病歷定義的深入分析，能夠為我國開發(fā)各層次的電子病歷體系提供引導(dǎo)。

1 Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, Structure, Content, Use And Impacts of Electronic Health Records:a review of the research literature[J]. International Journal of Medical Informatics, 2008, 77(5): 291-304.

2 ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context[S]. 2005.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷基本規(guī)范(試行)[S]. 2010.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S]. 2009.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)[S]. 2011.

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The paper retrieves different difinitions of Electronic Medical Records(EHR) through PubMed database, domestic and international standards, analyzes the terms and definitions of EMR using concept analysis method. The definitions are divided into 3 attributes namely, noun, characteristics and objective, providing ideas for developing EMR system at various levels in China.

Electronic Health Records (EHR); Concept analysis method; Definition

2014-12-31

朱妍昕，助理館員，發(fā)表論文2篇；通訊作者：徐維，副教授，碩士生導(dǎo)師。

國家社會科學(xué)基金“構(gòu)建基于本體的循證醫(yī)學(xué)知識管理體系”(項目編號：13BTQ012)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.001

Research on Definition and Positioning of Electronic Medical Records in ChinaZHUYan-xin,XUWei，LibraryofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China