朱 琳

(江蘇省中醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室 南京 210029 )

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惡性腫瘤主診編碼選擇模塊設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

朱 琳

(江蘇省中醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室 南京 210029 )

闡述惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的開(kāi)發(fā)背景，設(shè)計(jì)在電子病歷系統(tǒng)中嵌入惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，介紹設(shè)計(jì)依據(jù)、原則和思路，分析操作流程和模塊功能，通過(guò)實(shí)例指出該模塊能夠協(xié)助臨床醫(yī)師正確填寫(xiě)惡性腫瘤患者相關(guān)診斷信息，更好地為臨床、科研和管理服務(wù)。

惡性腫瘤；主診選擇；疾病分類(lèi)代碼；編碼原則；模塊設(shè)計(jì)

1 引言

腫瘤(Tumor)是抗體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。目前腫瘤是世界各國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在住院患者疾病構(gòu)成中呈逐年上升趨勢(shì)[1]。腫瘤患者可以經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療、對(duì)癥支持治療等手段延長(zhǎng)生命周期，患者每次入院治療都可能面臨各種不同情況。腫瘤分類(lèi)比較復(fù)雜,且不同于一般普通疾病分類(lèi),腫瘤從發(fā)生、發(fā)展到轉(zhuǎn)歸,既具有特異性、孤立性，又具有共性和連續(xù)性[2]，因此針對(duì)腫瘤的國(guó)際疾病分類(lèi)編碼復(fù)雜多樣。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,醫(yī)院醫(yī)、教、研和衛(wèi)生管理對(duì)醫(yī)療信息的要求也越來(lái)越高, 臨床信息的挖掘主要依靠準(zhǔn)確的疾病分類(lèi)和有價(jià)值的數(shù)據(jù)錄入，診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)正確與否直接關(guān)系到疾病分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、病種管理、疾病編目索引、醫(yī)療科研資料檢索工作的質(zhì)量, 因此要提高臨床醫(yī)師對(duì)統(tǒng)計(jì)信息工作的認(rèn)識(shí),給疾病分類(lèi)提供精確、完整、科學(xué)的臨床診斷, 為進(jìn)一步提高疾病分類(lèi)質(zhì)量和病案資料的利用率做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2 惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的開(kāi)發(fā)背景

2.1 臨床醫(yī)師對(duì)惡性腫瘤主診選擇負(fù)主要責(zé)任

在病案管理中，臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)主要診斷的填寫(xiě)，會(huì)直接影響ICD-10 編碼工作的準(zhǔn)確率。實(shí)際工作中，惡性腫瘤患者往往并非第1次入院, 因而帶來(lái)了臨床醫(yī)師撰寫(xiě)臨床診斷簡(jiǎn)單化、籠統(tǒng)化的弊病，有些臨床醫(yī)師喜歡反復(fù)書(shū)寫(xiě)惡性腫瘤或術(shù)后為主要診斷[3]，并且有些醫(yī)師的診療習(xí)慣突出診斷結(jié)論，不會(huì)說(shuō)明治療方案。隨著醫(yī)院電子病案首頁(yè)應(yīng)用, 越來(lái)越多的臨床醫(yī)師參與到填寫(xiě)病案首頁(yè)疾病診斷編碼的工作中，但I(xiàn)CD-10 具有較強(qiáng)的科學(xué)性、技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性, 臨床醫(yī)師由于ICD-10 主診選擇規(guī)則不清晰、長(zhǎng)期養(yǎng)成的不規(guī)范書(shū)寫(xiě)習(xí)慣等, 難以按照分類(lèi)原則及操作步驟編碼, 完全依賴(lài)電子病歷中疾病分類(lèi)代碼庫(kù), 造成對(duì)惡性腫瘤治療的諸多情況錯(cuò)誤編碼。

2.2 病案室專(zhuān)業(yè)人員需修正錯(cuò)誤編碼

病歷歸檔后，病案室專(zhuān)業(yè)編碼人員一般情況下要尊重臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定，但在選擇惡性腫瘤的主要編碼時(shí)，絕大多數(shù)病歷需再翻閱首次病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑用藥單、病理報(bào)告等綜合判斷，確定患者本次就診及治療的真實(shí)目的，從而選擇腫瘤患者的各療程主要診斷編碼。同時(shí)病案室專(zhuān)業(yè)編碼人員還需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，正確解讀病歷，如對(duì)一些內(nèi)分泌治療、免疫治療的藥名不熟悉，牽扯分類(lèi)細(xì)目的變化，應(yīng)掌握原則，提高編碼質(zhì)量。惡性腫瘤疾病診斷命名的完整性和準(zhǔn)確性取決于病案統(tǒng)計(jì)人員，但編碼人員素質(zhì)不一，如果責(zé)任心不強(qiáng)，不與臨床醫(yī)師交流，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限，不能正確解讀病歷，就會(huì)造成腫瘤患者的主診判斷不準(zhǔn)確，從而欠缺腫瘤信息的真實(shí)性，在惡性腫瘤后續(xù)醫(yī)療過(guò)程中，不能有效連接患者首次醫(yī)療與后續(xù)醫(yī)療信息，進(jìn)一步影響惡性腫瘤信息的檢索與管理。

3 惡性腫瘤主要診斷選擇模塊的設(shè)計(jì)依據(jù)、原則和思路

3.1 設(shè)計(jì)依據(jù)

在實(shí)際工作中對(duì)各療程的惡性腫瘤患者如何選擇合適的疾病分類(lèi)代碼，通過(guò)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的ICD-10 知識(shí)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師全面掌握主要診斷的選擇原則及疾病診斷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范顯然不現(xiàn)實(shí)，不僅培訓(xùn)面廣、時(shí)間長(zhǎng)，而且臨床醫(yī)師的精力不足。因此針對(duì)當(dāng)前各醫(yī)院在惡性腫瘤患者主要診斷選擇中的種種困難，在不增加臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)的前提下，依據(jù)國(guó)家關(guān)于主要診斷選擇的總則，遵守惡性腫瘤的主要編碼原則，設(shè)計(jì)惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，根據(jù)實(shí)際情況的需要, 提出可行的設(shè)計(jì)方案。

3.2 設(shè)計(jì)原則

我國(guó)關(guān)于ICD-10 主要診斷選擇原則的總則，突出治療的疾病(住院原因)，具體為在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷作為患者的主要診斷[4]。有關(guān)惡性腫瘤的主要編碼選擇原則為：原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移為再次就醫(yī)則要分清本次住院目的，選擇主要診治的情況為主要編碼[5]。因此規(guī)范惡性腫瘤主要診斷的選擇方法，主要是以本次患者入院治療的真實(shí)目的作為選擇ICD-10主要編碼的原則，腫瘤編碼的多樣性，見(jiàn)表1。

表1 惡性腫瘤主要診斷ICD-10編碼選擇

續(xù)表1Z03 100可疑惡性腫瘤觀察患者有高度疑似某種腫瘤的可能，而住院做的相關(guān)檢查，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性器質(zhì)病變[6]Z40 000與惡性腫瘤有關(guān)的危險(xiǎn)因素的預(yù)防性手術(shù)腫瘤已經(jīng)得到治療后，本次就醫(yī)僅為預(yù)防性醫(yī)療，處理殘留狀態(tài)，防止病情復(fù)發(fā)的醫(yī)療。如甲狀腺癌患者手術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃，乳腺癌、前列腺癌患者，入院做去勢(shì)手術(shù)[3]Z51 001～Z51 103惡性腫瘤放療、化療(1)首次就診，雖有放化療，仍按原發(fā)、繼發(fā)編主碼，再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷(2)為做根治手術(shù)之前放化療：Z51 001、Z51 101(3)根治術(shù)后放化療：Z51 002、Z51 102(4)未做手術(shù)、姑息術(shù)后或有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病狀，則編碼維持性化療：Z51 003、Z51 103Z51 801～Z51 901靶向等其他醫(yī)療照顧(1)靶向治療：Z51 801(2)中醫(yī)、中草藥治療：Z51 802(3)給予抗雄激素、抗雌激素等內(nèi)分泌治療，如諾雷德、托瑞米芬：Z51 804(4)核糖核酸、香菇多糖、甘露聚糖肽等免疫治療：Z51 805(5)單純對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持、止痛等治療：Z51 901Z53 000由于禁忌癥等原因未進(jìn)行操作如有的惡性腫瘤患者為了進(jìn)行化療而入院，由于肝功能或白細(xì)胞異常，不能化療，給予出院[6]相應(yīng)編碼治療惡性腫瘤并發(fā)癥以其他并發(fā)癥就醫(yī)，則要以并發(fā)癥作為主要診斷進(jìn)行編碼[6]，如化療后骨髓抑制D61 101，白細(xì)胞減少D70 x00

3.3 設(shè)計(jì)思路

在電子病歷系統(tǒng)中嵌入惡性腫瘤主診編碼選擇模塊，按腫瘤的各種常見(jiàn)治療方案，引導(dǎo)臨床醫(yī)師逐步詳盡描述惡性腫瘤的各類(lèi)治療情況，與醫(yī)院電子病案中的ICD-10 代碼庫(kù)相連接，從而信息自動(dòng)生成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱(chēng)與國(guó)際疾病代碼，就可以起到正確選擇惡性腫瘤主要診斷的作用。醫(yī)師對(duì)病情的透徹了解，解決了編碼人員病情理解的偏差，又便捷地為臨床醫(yī)師提供一個(gè)個(gè)引導(dǎo)式輸入路線(xiàn)，從而幫助臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地進(jìn)行惡性腫瘤的主要診斷輸入。

4 惡性腫瘤主診編碼選擇模塊設(shè)計(jì)

根據(jù)上述設(shè)計(jì)思想, 繪制樹(shù)狀?lèi)盒阅[瘤主要診斷編碼選擇引導(dǎo)式輸入系統(tǒng)，系統(tǒng)流程，見(jiàn)圖1。

圖1 惡性腫瘤主診編碼選擇模塊流程

將惡性腫瘤主診選擇模塊嵌入醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，電子病歷寫(xiě)入過(guò)程中，出現(xiàn)惡性腫瘤病人，系統(tǒng)跳轉(zhuǎn)下一界面，進(jìn)入惡性腫瘤主診選擇模塊，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)式提問(wèn)，依據(jù)醫(yī)師的回答進(jìn)行跳轉(zhuǎn)，醫(yī)師無(wú)需記憶惡性腫瘤主要診斷選擇依據(jù)，便可區(qū)分首次或多次入院，是原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，是否根治術(shù)或姑息術(shù)后，放化療的并發(fā)癥，或各類(lèi)放化療、姑息性醫(yī)療等各種其他醫(yī)療照顧，從而幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行惡性腫瘤的主要診斷選擇，填寫(xiě)正確的臨床主要診斷，信息自動(dòng)生成相應(yīng)ICD-10代碼，腫瘤編碼正確性得到保障，信息價(jià)值得到體現(xiàn)，為惡性腫瘤的相關(guān)科研、數(shù)據(jù)分析做好服務(wù)[7]。

5 應(yīng)用示例

例1:男性患者, 住院科別為普外科。 入院主訴:甲狀腺癌術(shù)后兩年余, 發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊1月?，F(xiàn)病史:患者兩年前已在某院行甲狀腺癌根治術(shù), 一月前發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊, 門(mén)診擬“ 甲狀腺癌術(shù)后伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移” 入院。經(jīng)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等治療后, 好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為:甲狀腺癌術(shù)后伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)引導(dǎo)式輸入系統(tǒng)確定主要診斷的步驟如下:系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)是否死亡? 醫(yī)師回答N ;詢(xún)問(wèn)是否首次入院? 醫(yī)師回答N; 系統(tǒng)提示雙分支選擇項(xiàng)目供醫(yī)師鉤選,詢(xún)問(wèn)選擇首次復(fù)發(fā)或首發(fā)轉(zhuǎn)移? 醫(yī)師選擇首發(fā)轉(zhuǎn)移，回答Y，則系統(tǒng)選擇“ 繼發(fā)惡性腫瘤” 為主要診斷, 系統(tǒng)提示醫(yī)師輸入部位編碼(頸部淋巴結(jié)繼發(fā)腫瘤C77 .002)， 且提示輸入形態(tài)學(xué)編碼。

例2 :女性患者, 經(jīng)婦科收治入院。 入院主訴: 卵巢癌術(shù)后半年，已行多次化療?，F(xiàn)病史:患者半年前在本院行卵巢癌根治術(shù), 而后陸續(xù)化療多次。門(mén)診擬“卵巢癌術(shù)后”入院。繼續(xù)行第2次減瘤術(shù)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：卵巢癌術(shù)后化療后2次減瘤 。根據(jù)引導(dǎo)式輸入系統(tǒng)確定主要診斷的步驟如下:系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)是否死亡? 醫(yī)師回答N;詢(xún)問(wèn)是否首次入院? 醫(yī)師回答N; 系統(tǒng)提示雙分支選擇項(xiàng)目供醫(yī)師鉤選,詢(xún)問(wèn)選擇首次復(fù)發(fā)或首發(fā)轉(zhuǎn)移? 醫(yī)師任選一項(xiàng)，回答N，則系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)是否放、化療，醫(yī)師回答N; 系統(tǒng)提示多分支選擇項(xiàng)目供醫(yī)師鉤選, 醫(yī)師選擇(行預(yù)防性手術(shù)Z40.000) 。

例3 :男性患者, 經(jīng)腫瘤科收治入院, 入院主訴:肺癌1年余?，F(xiàn)病史:患者1年間在某院陸續(xù)化療4次，已在外院做過(guò)姑息手術(shù)。門(mén)診擬“肺癌”入院。排除化療禁忌后行TP方案靜脈化療, 好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：肺癌 。根據(jù)引導(dǎo)式輸入系統(tǒng)確定主要診斷的步驟如下:系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)是否死亡? 醫(yī)師回答N;詢(xún)問(wèn)是否首次住本院? 醫(yī)師回答N;系統(tǒng)提示雙分支選擇項(xiàng)目供醫(yī)師鉤選,詢(xún)問(wèn)選擇首次復(fù)發(fā)或首發(fā)轉(zhuǎn)移? 醫(yī)師任選一項(xiàng)，回答N，則系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)是否放、化療，醫(yī)師回答Y，詢(xún)問(wèn)是否做手術(shù)之前放、化療，醫(yī)師回答N;詢(xún)問(wèn)是否已行根治手術(shù)，醫(yī)師回答N; 系統(tǒng)提示化療、放療，選擇輸入化療(惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.103)。

通過(guò)上述3例病案, 可見(jiàn)根據(jù)惡性腫瘤主要診斷編碼引導(dǎo)式輸入系統(tǒng)可以引導(dǎo)醫(yī)師確定惡性腫瘤諸多情況的主要診斷，即使編碼情況復(fù)雜多樣，醫(yī)師均能迎刃而解。

6 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療領(lǐng)域，作為一種快速、高效、準(zhǔn)確的現(xiàn)代化管理手段和工具，電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等已經(jīng)在全國(guó)醫(yī)院中得到了廣泛應(yīng)用[8-11]。醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)院整體現(xiàn)代化建設(shè)， 提高了醫(yī)療服務(wù)水平，但這些系統(tǒng)在某些特定的臨床疾病診療方面還存在欠缺[9-10]。江蘇省中醫(yī)院信息科自行開(kāi)發(fā)了惡性腫瘤主要診斷ICD-10編碼選擇模塊,嵌入醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)中, 用信息化手段實(shí)現(xiàn)了惡性腫瘤復(fù)雜多樣的主要診斷選擇，準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選擇惡性腫瘤患者的主要診斷。實(shí)踐證明惡性腫瘤患者電子病歷首頁(yè)上的主要診斷，經(jīng)病案統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)編碼人員核實(shí)，準(zhǔn)確率高達(dá)90% 以上，大大減少了病案人員的重復(fù)勞動(dòng)，效果顯著，系統(tǒng)至今運(yùn)行良好，優(yōu)良性能已得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。 ICD-10編碼準(zhǔn)確地反映出腫瘤患者的各次醫(yī)療信息，確保可以利用的是有價(jià)值的信息。衛(wèi)生信息的利用價(jià)值[12],體現(xiàn)在更好地為臨床、科研、管理分析及挖掘服務(wù)，將會(huì)在醫(yī)院管理、臨床疾病診療、教學(xué)以及科研等各個(gè)方面發(fā)揮更大的作用[13]。

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Design and Implementation of Malignant Tumor Main Diagnosis ICD Selection Module

ZHULin,

StatisticalDepartment,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210029,China

The paper elaborates the devolopment background of malignant tumor main diagnosis ICD selection module, embeds this module into Electronic Medical Records(EMR) ystem, introduces design basis, principles and ideas, analyzes the operation process and module functions. It also points out that this module could assist doctors to fill in the diagnostic information of malignant tumor patients, provide better services for clinical, scientific research and management through examples.

Malignant tumor； Selection of main diagnosis； Classification of diseases code； Coding principle； Module design

2015-01-19

朱琳,中級(jí)統(tǒng)計(jì)師,發(fā)表論文4篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.015