顏小平，黃 波，黃琳珊

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.輸血科 643020)

?

·臨床探討·

檢測(cè)產(chǎn)后大出血患者D-二聚體的臨床價(jià)值

顏小平1，黃 波2，黃琳珊2

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.輸血科 643020)

目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)產(chǎn)后大出血患者D-二聚體(D-D)水平的臨床意義。方法 對(duì)該院19例產(chǎn)后大出血患者連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)前及產(chǎn)后1、2、4、8、24 h血漿D-D、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù) (PLT)等指標(biāo)。將患者產(chǎn)前PT、APTT、PLT、D-D的平均值作為對(duì)照組，產(chǎn)后PT、APTT、PLT、D-D的平均值作為觀察組。結(jié)果 觀察組D-D的濃度升高最快，產(chǎn)后1 h[(6.77±3.71)μg/mL]明顯高于對(duì)照組[(0.63±0.16)μg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，4 h達(dá)到峰值[(45.51±10.30) μg/mL]，然后隨治療其水平逐漸下降，但8 h[(16.90±4.66)μg/mL]、24 h[(4.30±0.62) μg/mL]仍明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PLT下降但APPT、PT升高，其變化趨勢(shì)、敏感性相對(duì)較差。結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-D的水平變化,可作為評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后的良好指標(biāo)。

D-二聚體； 產(chǎn)后大出血； 監(jiān)測(cè)

產(chǎn)后大出血患者的急救診療過(guò)程中，輸注新鮮冰凍血漿是最重要的搶救治療措施之一。其輸注量是否足夠，診療過(guò)程是否得當(dāng)，則需依據(jù)血小板計(jì)數(shù) (PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)等指標(biāo)進(jìn)行判斷，但由于患者血漿PT、APTT常超出方法學(xué)檢測(cè)上限而無(wú)法觀察，PLT在降到極低值后也不敏感，所以需尋找其他檢測(cè)項(xiàng)目指標(biāo)以評(píng)估診療效果。D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶所特有的代謝物。D-D增高提示體內(nèi)可能存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。近年來(lái)，D-D定量檢測(cè)在血栓形成、深靜脈血栓、肺血栓栓塞等許多疾病的療效評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用[1-4]?，F(xiàn)選擇血漿D-D作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)產(chǎn)后大出血患者的診療進(jìn)行評(píng)估和提供臨床指導(dǎo)，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院產(chǎn)科2011年6月至2013年6月產(chǎn)后大出血患者共19例，年齡26～44歲，平均年齡35歲。以患者產(chǎn)前PT、APTT、PLT、D-D的平均值為對(duì)照組，產(chǎn)后大出血后連續(xù)監(jiān)測(cè)PT、APTT、PLT、D-D的平均值為觀察組。

1.2 儀器與試劑 D-D檢測(cè)采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀，試劑購(gòu)自四川邁克公司生產(chǎn)的D-D試劑盒及配套標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品。PT、APTT檢測(cè)使用Sysmex-CA1500型及其配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，PT檢測(cè)上限64 s，APTT檢測(cè)上限180 s。PLT檢測(cè)應(yīng)用Sysmex-XJ200Iey五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及其配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。所有儀器、試劑均質(zhì)控在控。

1.3 方法 連續(xù)監(jiān)測(cè)19例產(chǎn)后大出血患者產(chǎn)前和產(chǎn)后1、2、4、8、24 h的血漿D-D、PT、APTT、PLT等指標(biāo)。D-D采用免疫比濁法，2 h內(nèi)完成檢測(cè)；參考范圍：0.00～1.00 μg/mL，D-D濃度大于3.00 μg/mL提示機(jī)體存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的高風(fēng)險(xiǎn)者。該監(jiān)測(cè)技術(shù)方案通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查。

2 結(jié) 果

2.1 患者產(chǎn)前與產(chǎn)后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 對(duì)照組患者血漿D-D濃度在正常范圍之中。觀察組患者D-D濃度[(6.77±3.71)μg/mL]明顯高于對(duì)照組[(0.63±0.16)μg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.06，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 患者產(chǎn)前與產(chǎn)后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較±s)

注：與產(chǎn)前比較，*P<0.01，**P>0.05。

2.2 患者PT、APTT、PLT、D-D動(dòng)態(tài)結(jié)果比較 發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，D-D最先快速升高，升高幅度相對(duì)較大，產(chǎn)后1 h明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，4 h達(dá)到峰值，然后隨治療其水平逐漸下降，但8、24 h仍顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，且其變化趨勢(shì)最敏感；隨后PLT下降及APTT、PT升高，PT、APTT升高到一定程度時(shí)會(huì)超出儀器檢測(cè)上限而出現(xiàn)檢測(cè)盲區(qū)，PLT降到極低位變化不明顯。但此時(shí)D-D仍隨患者病情的變化而不斷改變，因此可根椐其峰值水平和持續(xù)時(shí)間，以及峰值下降情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和判斷臨床診療措施是否有效。隨著臨床治療的進(jìn)展，患者病情逐漸得到改善，各項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)始先后向正常水平恢復(fù)。見(jiàn)圖1。

圖1 患者產(chǎn)前與產(chǎn)后各指標(biāo)變化圖

3 討 論

圍術(shù)期患者發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是術(shù)后臨床護(hù)理階段。術(shù)后患者D-D可顯著增高，且通常與手術(shù)造成的組織損傷程度相關(guān)[5-6]。通過(guò)檢測(cè)D-D而監(jiān)測(cè)術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)的方法取得認(rèn)可[7-8]。同樣，產(chǎn)后大出血導(dǎo)致失血性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)也是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)危及患者生命[9]。大量出血時(shí)需輸入新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸入血小板,以防患者發(fā)生凝血功能異常。

本研究臨床治療過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)PT、APTT、PLT、D-D等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示PLT開(kāi)始下降時(shí)幅度較小，當(dāng)達(dá)到一個(gè)極低數(shù)值時(shí)[PLT產(chǎn)后4、8 h兩者雖有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)]，其水平變化不明顯,不利于監(jiān)測(cè)；PT產(chǎn)后1 h與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2 h與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),24 h又與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高值出現(xiàn)時(shí)間較晚，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短；APTT雖然產(chǎn)后1 h開(kāi)始明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但產(chǎn)后8 h與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，持續(xù)時(shí)間較短，不能進(jìn)行整個(gè)診療過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；且PT、APTT升高到一定程度時(shí)會(huì)超出儀器、試劑的檢測(cè)上限而出現(xiàn)檢測(cè)盲區(qū)，不利于監(jiān)測(cè)；D-D產(chǎn)后1 h開(kāi)始明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，4 h達(dá)峰值，然后隨治療逐漸下降，但8、24 h仍明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其升高明顯，高值持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，變化趨勢(shì)也較敏感和典型。本組結(jié)果表明，觀察組患者由于手術(shù)造成的組織損傷，術(shù)后D-D濃度比產(chǎn)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究報(bào)道，當(dāng)術(shù)后重癥患者D-D濃度持續(xù)增高或持續(xù)處于較高水平時(shí)，提示存在血栓風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血[10]。同樣，本研究對(duì)發(fā)生產(chǎn)后大出血的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示，搶救過(guò)程中D-D濃度由高水平漸漸下降者其預(yù)后較好，相反提示D-D水平維持在高水平者其預(yù)后較差。

綜上所述，產(chǎn)后大出血患者的診療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-D的水平變化,可以作為臨床評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后的一個(gè)較好指標(biāo)。

[1]曹玉靜，王紀(jì)剛.血漿D-二聚體的測(cè)定方法及臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(19)：1012-1013.

[2]董寶林,段素軍,賴澤仁.DVT患者溶栓治療中血清D-二聚體變化及意義[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(17)：1345-1347.

[3]胡云建,陶鳳榮,王厚東,等.D-二聚體測(cè)定在肺栓死診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2002,25(2)：57-60.

[4]譚同均,龍琴,彭宇生,等.日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)F-DP和D-D的性能驗(yàn)證[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(4):91-94.

[5]門(mén)劍龍,任靜.D-二聚體臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,33(8):793-797.

[6]Taira T,Taira BR,Carmen M.Risk of venous thromboembolism in patients with borderline quantitative D-dimer levels[J].Am J Emerg Med,2010,37(16):450-453.

[7]Gambhir RP.Another nail in the coffin for role of D-dimer in diagnosis of postoperative deep vein thrombosis[J].Ann R Coll Surg Engl,2009,91(61):3355-3359.

[8]朱輝,張海燕,何明,等.肺癌患者圍手術(shù)期血漿D-二聚體水平變化分析[J].天津醫(yī)藥,2014，56(7)：817-818.

[9]王紅霞,吳雪琴.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血55例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(6)：217-219.

[10]譚同均,龍琴,彭宇生,等.D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(15):3046-3047.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.062

A

1672-9455(2015)17-2633-02

2015-05-20

2015-05-25)