白曉敏 楊小崗

[摘要] 目的 探討檢測支氣管肺泡灌洗液和血清腫瘤標(biāo)志物在肺癌診斷中的應(yīng)用。 方法 選擇2013年1～12月在邯鄲市第一醫(yī)院治療的58例肺癌患者以及42例肺部良性病變患者，檢測并分析患者支氣管肺泡灌洗液以及血清中的CEA、Cyfra21-1以及NSE水平。 結(jié)果 肺癌患者支氣管肺泡灌洗液中CEA[（255.3±89.4）ng/mL]、Cyfra21-1[（244.1±79.2）ng/mL]、NSE[（75.2±21.1）ng/mL]水平均顯著高于血液中[（61.7±22.3）、（16.1±4.9）、（31.5±11.4）ng/mL]（P < 0.01），肺部良性病變患者支氣管肺泡灌洗液中CEA[（14.1±4.8）ng/mL]、Cyfra21-1[（11.6±3.6）ng/mL]、NSE[（20.2±6.9）ng/mL]水平均顯著高于血液中[（3.2±1.0）、（3.1±0.9）、（12.1±3.8）ng/ml]（P < 0.01）；肺癌患者支氣管肺泡灌洗液以及血液中CEA、Cyfra21-1、NSE水平均顯著高于肺部良性病變患者（P < 0.01）。CEA在腺癌水平最高，Cyfra21-1在鱗癌水平最高，NSE在小細(xì)胞癌的水平最高（P < 0.01）。隨著病理分期的提高，支氣管肺泡灌洗液以及血液中腫瘤標(biāo)志物的水平均顯著升高（P < 0.01）。支氣管肺泡灌洗液CEA、Cyfra21-1對肺癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性顯著高于血液檢測結(jié)果（P < 0.01）。支氣管肺泡灌洗液聯(lián)合血清中CEA+Cyfra21-1+NSE檢測的敏感性最高（P < 0.01）。 結(jié)論 肺癌患者支氣管肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物水平顯著高于血液中水平，并且聯(lián)合檢測支氣管肺泡灌洗液以及血液中的腫瘤標(biāo)志物能夠顯著提高對肺癌診斷的敏感性。

[關(guān)鍵詞] 支氣管肺泡灌洗液；腫瘤標(biāo)志物；肺癌；診斷

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（c）-0040-05

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，惡性程度高，患者病死率高，超過50%的患者在確診時(shí)已經(jīng)是肺癌晚期。早期診斷、早期治療對提高患者的生存率，改善預(yù)后具有重要的臨床意義。肺癌的確診主要是組織病理學(xué)以及細(xì)胞學(xué)，但是獲得標(biāo)本具有一定的難度。支氣管肺泡灌技術(shù)近年來在臨床的廣泛應(yīng)用，對灌洗液進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的檢測成為輔助診斷肺癌的重要方法[1]。邯鄲市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）通過檢測支氣管肺泡灌洗液以及血液中腫癌標(biāo)志物用于肺癌的診斷，取得了一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～12月在我院治療的58例肺癌患者以及42例肺部良性疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有納入研究的患者均行支氣管肺泡灌洗術(shù)輔助診斷，肺癌患者均經(jīng)病理確診。肺癌患者中男33例，女25例，平均年齡（61.3±7.7）歲，腺癌25例，鱗癌19例，小細(xì)胞癌14例；肺部良性病變患者中男24例，女18例，平均年齡（59.5±8.3）歲，肺炎16例，支氣管擴(kuò)張11例，肺結(jié)核8例，肺塵埃沉著病7例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

所有患者均行支氣管肺泡灌洗術(shù)，并留肺泡灌洗液用于檢查。儀器為Olympus纖維支氣管鏡，1%利多卡因咽喉部局部噴霧麻醉，纖維支氣管鏡經(jīng)口插入，直視下觀察左右支氣管，根據(jù)X線檢查結(jié)果，將纖維支氣管鏡末端楔于病變段支氣管開口，對于病變廣泛，或者病變部位不確定的患者，將纖維支氣管鏡末端楔于左肺舌葉或者右肺中葉的支氣管開口。注入20 mL無菌鹽水，負(fù)壓吸出，重復(fù)3次。灌洗后根據(jù)情況進(jìn)行活檢及刷片。回收灌洗液20 mL，濾除黏液，離心10 min，取上清液，-70℃保存待測。纖維支氣管鏡術(shù)當(dāng)天采集清晨空腹靜脈血3 mL，離心10 min，取上清-70℃待測。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定灌洗液以及血液中癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）、Cyfra21-1含量。所選試劑與儀器配套，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

計(jì)算支氣管肺泡灌洗液以及血清中腫瘤標(biāo)志物以及各腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）；準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)。聯(lián)合檢測的陽性判斷為聯(lián)合檢測項(xiàng)目至少一項(xiàng)為陽性，陰性判斷為聯(lián)合檢測項(xiàng)目均不超過正常標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌和肺部良性疾病患者的支氣管肺泡灌洗液以及血清中CEA、Cyfra21-1、NSE水平

肺泡灌洗液中CEA、Cyfra21-1、NSE水平均顯著高于血液中（P < 0.01）；肺癌組肺泡灌洗液以及血液中CEA、Cyfra21-1、NSE水平均顯著高于肺部良性疾病組患者（P < 0.01）。見表1。

表1 肺癌和肺部良性疾病患者的支氣管肺泡灌洗液以及血清中CEA、Cyfra21-1、NSE水平（ng/mL，x±s）

注：與肺部良性疾病同一樣本比較，#P < 0.01；CEA：癌胚抗原；NSE：神經(jīng)元特異烯醇化酶

2.2 不同病理類型肺癌患者的支氣管肺泡灌洗液以及血清中CEA、Cyfra21-1、NSE水平

CEA在腺癌肺泡灌洗液以及血液中的水平最高，Cyfra21-1在鱗癌肺泡灌洗液以及血液中的水平最高，NSE在小細(xì)胞癌肺泡灌洗液以及血液中的水平最高（P < 0.01）。見表2。

表2 不同病理類型的肺癌患者支氣管肺泡灌洗液以及血清中

CEA、Cyfra21-1、NSE水平（ng/mL，x±s）

注：與腺癌同一樣品比較，#P < 0.01；與鱗癌同一樣品比較，△P < 0.01；與小細(xì)胞癌同一樣品比較，▲P < 0.01；CEA：癌胚抗原；NSE：神經(jīng)元特異烯醇化酶

2.3 不同病理分期肺癌患者的支氣管肺泡灌洗液以及血清中腫瘤標(biāo)志物水平

不同病理分期肺癌患者的肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物水平顯著高于血液（P < 0.01）；并且隨著病理分期的提高，肺泡灌洗液以及血液中腫瘤標(biāo)志物的水平均顯著升高（P < 0.01）。見表3。

表3 不同病理分期肺癌患者的支氣管肺泡灌洗液以及血清中腫瘤標(biāo)志物水平（ng/mL，x±s）

注：與Ⅳ期同一樣本比較，#P < 0.01；與Ⅲ期同一樣本比較，△P < 0.01；CEA：癌胚抗原；NSE：神經(jīng)元特異烯醇化酶

2.4 支氣管肺泡灌洗液以及血清中腫瘤標(biāo)志物診斷肺癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

支氣管肺泡灌洗液CEA、Cyfra21-1對肺癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性顯著高于血液檢測結(jié)果（P < 0.01），特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而支氣管肺泡灌洗液NSE檢測的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性與血液檢測差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 不同腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測結(jié)果比較

結(jié)果顯示氣管肺泡灌洗液聯(lián)合血清中CEA+Cyfra21-1+NSE檢測的敏感性最高（P < 0.01），而不同聯(lián)合檢測的特異性和準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，有較高的發(fā)病率以及較高的病死率，在我國的大城市以及工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，肺癌已經(jīng)成為發(fā)病率和病死率居首位的惡性腫瘤，威脅人們的健康和生命。肺癌大多起病隱匿，尤其是周圍型肺癌，早期患者可無癥狀和體征，診斷困難，大多肺癌患者在確診時(shí)已經(jīng)是癌癥中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，預(yù)后差。目前關(guān)于肺癌早期診斷的研究較多，常見的早期診斷方法有經(jīng)肺壁針吸肺穿刺術(shù)、X線導(dǎo)向下肺活檢術(shù)以及肺穿刺術(shù)，放射核素方法等，均能夠提高肺癌的早期診斷率。檢測血清以及支氣管肺泡灌洗液中的腫瘤標(biāo)志物是近年來逐漸在臨床上應(yīng)用的方法，具有敏感性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。目前研究認(rèn)為，腫瘤標(biāo)志物大多由腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生，少數(shù)是機(jī)體針對腫瘤細(xì)胞而產(chǎn)生的相關(guān)物質(zhì)，這些標(biāo)志物可存在于肺癌患者體內(nèi)，也可存在于肺部良性疾病患者的體內(nèi)，甚至是正常人體內(nèi)，只是含量存在差異。

1960年支氣管肺泡灌洗術(shù)首次被應(yīng)用于臨床，受回收量以及技術(shù)的限制，發(fā)展較緩慢。近10余年，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，其在臨床逐漸普及，成為診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法，具有安全、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。支氣管肺泡灌洗液是支氣管肺泡表面被覆液混合灌入的生理鹽水。支氣管肺泡發(fā)生癌變時(shí)，產(chǎn)生或者釋放的某些物質(zhì)可進(jìn)入血清以及被覆在支氣管肺泡表面的黏液中，使該物質(zhì)的質(zhì)和量發(fā)生改變[4-5]。通過支氣管肺泡灌洗術(shù)，獲取灌洗液，對灌洗液進(jìn)行分析，可以獲得被覆液中的各種細(xì)胞成分、酶類、免疫球蛋白等，從而了解肺泡結(jié)構(gòu)的病變性質(zhì)以及病變程度，因此支氣管肺泡灌洗液的臨床應(yīng)用價(jià)值實(shí)際很大程度上取決于支氣管肺泡灌洗技術(shù)的可靠性以及穩(wěn)定性[6-7]。

目前用于臨床診斷的血清腫瘤標(biāo)志物較多，但是這些腫瘤標(biāo)志物在血清中的濃度較低，因此對肺癌的診斷意義不是很大。而支氣管肺泡灌洗取自病變部位支氣管肺泡內(nèi)，從理論上肺癌患者病變部位的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)該較血清腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)更早、濃度更高，因此對肺癌的診斷應(yīng)該具有重要的臨床意義。腫瘤標(biāo)志物產(chǎn)生的機(jī)制[8-9]：①致癌因素導(dǎo)致基因異常表達(dá)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。癌基因的活化、基因突變、病毒基因的活化、正常基因的缺失均可導(dǎo)致正常物質(zhì)的增加或者減少，出現(xiàn)胚胎性酶、胚胎性蛋白異常表達(dá)。②針對腫瘤細(xì)胞的異常產(chǎn)物，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物。腫瘤細(xì)胞的產(chǎn)物刺激淋巴細(xì)胞，可產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)性蛋白、抗病毒抗體、抗腫瘤抗體。③異常產(chǎn)物可繼發(fā)導(dǎo)致病毒相關(guān)抗原、癌相關(guān)糖鏈抗原、異常代謝物蓄積等。影響癌癥患者血清以及支氣管肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物濃度的因素[10-11]：①腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的標(biāo)志物量，取決于腫瘤細(xì)胞數(shù)量以及癌細(xì)胞分泌標(biāo)志物的程度。本次研究結(jié)果顯示，隨著肺癌臨床分期的增加，CEA、Cyfra21-1、NSE在支氣管肺泡灌洗液以及血液中的含量均顯著升高。②機(jī)體清除腫瘤標(biāo)志物的能量。大多腫瘤標(biāo)志物經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟進(jìn)行代謝或者經(jīng)過腎臟排出。因此在腫瘤早期，一方面腫瘤標(biāo)志物產(chǎn)生較少，再經(jīng)過血液循環(huán)后，經(jīng)肝腎代謝，血液中的濃度可進(jìn)一步降低。③癌癥局部血運(yùn)以及淋巴管是否豐富也影響標(biāo)志物在血液循環(huán)中的水平。④體液的稀釋作用影響標(biāo)志物在血液循環(huán)中的濃度。肺癌細(xì)胞分泌腫瘤標(biāo)志物后，首先至支氣管肺泡內(nèi)，然后再被吸收進(jìn)入血液循環(huán)。在疾病的早期腫瘤標(biāo)志物分泌較少，再加上稀釋作用，血清中較難檢測出，但是支氣管肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)早，并且濃度高。本研究也證實(shí)支氣管肺泡灌洗液中的腫瘤標(biāo)志物濃度均顯著高于血液中。

CEA屬于一種廣譜性的腫瘤標(biāo)志物，可反映多種腫瘤。最初在結(jié)腸癌以及胎兒的腸組織中發(fā)現(xiàn)，廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的系統(tǒng)[12]。CEA是細(xì)胞膜表面的一種糖蛋白。其在臨床上那個(gè)作為腫瘤標(biāo)志物用于腫瘤的診斷已久，但是研究結(jié)果差異比較大。有學(xué)者認(rèn)為其在肺癌診斷中的價(jià)值不大，也有學(xué)者認(rèn)為其對肺癌的診斷具有一定的意義，可以用于監(jiān)測臨床療效。血液循環(huán)中的CEA經(jīng)過肝臟時(shí)就被代謝，因此血清中CEA水平較低。本研究結(jié)果也顯示，血清中CEA水平顯著低于支氣管肺泡灌洗液中的濃度。另外，肺癌患者無論是支氣管肺泡灌洗液中還是血清中，CEA水平均顯著高于肺部良性病變患者（P < 0.01），說明其在肺癌的診斷中具有一定的參考價(jià)值，尤其是支氣管肺泡灌洗液中的濃度。進(jìn)一步分析顯示CEA在腺癌中的表達(dá)水平最高。

Cyfra21-1是細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段，對肺癌的診斷具有重要的臨床意義[13-15]。細(xì)胞角蛋白（cytokeratins）是形成上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白之一中間絲的亞單位。惡性上皮細(xì)胞中，激活的蛋白酶加速了細(xì)胞的降解，使得大量細(xì)胞角蛋白片段釋放入血，其可溶性片段可與兩株單克隆抗體KS19.1和BM19.21特異性結(jié)合，故稱為Cyfra21-1[16]。本研究中，肺部良性疾病患者的血清中以及支氣管肺泡灌洗液中Cyfra21-1均有一定程度的表達(dá)。而肺癌中其表達(dá)水平均顯著高于肺良性病變，并且隨著臨床分期的升高，其表達(dá)水平也顯著升高。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示其在鱗癌中的表達(dá)水平最高。

NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）是血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，在本次研究中，小細(xì)胞肺癌支氣管灌洗液以及血清中NSE濃度最高，顯高于肺腺癌、肺鱗癌。NSE可用于鑒別診斷，監(jiān)測小細(xì)胞肺癌放療，化療后的治療效果，治療有效時(shí)NSE濃度逐漸降低至正常水平，復(fù)發(fā)時(shí)血清NSE升高[17]。用神經(jīng)元特異性烯醇化酶監(jiān)測小細(xì)胞肺癌的復(fù)發(fā)，比臨床確定復(fù)發(fā)要早4～12周。本研究結(jié)果顯示，隨著臨床分期的升高，支氣管肺泡灌洗液以及血清中NSE水平也顯著升高，并且支氣管肺泡灌洗液中的濃度顯著高于血液中。

對3種腫瘤標(biāo)志物對診斷肺癌的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示支氣管肺泡灌洗液中3種腫瘤標(biāo)志物對診斷肺癌的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性均顯著高于血液中。且3種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的敏感性最高，而不同的組合特異性和準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗液中CEA、Cyfra21-1以及NSE腫瘤標(biāo)志物濃度顯著高于血清中的濃度，CEA在腺癌中的表達(dá)最高，Cyfra21-1在鱗癌中的表達(dá)最高，NSE在小細(xì)胞癌中的表達(dá)最高。隨著臨床分期的升高，各腫瘤標(biāo)志物的濃度也顯著升高。支氣管肺泡灌洗液中CEA、Cyfra21-1以及NSE對診斷肺癌的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性均顯著高于血清中CEA、Cyfra21-1以及NSE檢測。聯(lián)合檢測支氣管肺泡灌洗液以及血清中CEA、Cyfra21-1以及NSE，能夠顯著提高對肺癌診斷的敏感性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海，周麗娜，刁宏燕，等.檢測支氣管肺泡灌洗液中的腫瘤標(biāo)志物和miR-29a、miR-34a對肺癌診斷和分型的作用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（6）：971-972.

[2] 戚均超，孟曙芳，周海英.血清和肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物檢測對肺癌的診斷價(jià)值分析[J].放射免疫學(xué)雜志，2009， 22（3）：284-286.

[3] 張紹武，寧潔.肺泡灌洗液中腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測在肺癌診斷中的價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（5）：908-910.

[4] 凌麗.血清及支氣管肺泡灌洗液腫瘤標(biāo)志物測定對肺癌的診斷意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（8）：13-14.

[5] 陳銳，胡華成，胡筠珠，等.支氣管肺泡灌洗液中3種腫瘤標(biāo)志物檢測的臨床價(jià)值[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2003，23（3）：336-338.

[6] 王燕，劉福臣.血清和支氣管肺泡灌洗液多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對肺癌診斷價(jià)值的探討[J].天津醫(yī)藥，1999， 27，27（12）：711-713.

[7] 胡建林，吳善.血清和支氣管肺泡灌洗液中幾種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合測定在肺癌診斷中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，1989，28（10）：626.

[8] 楊拴盈，張王剛，孫秀珍，等.五種血清腫瘤標(biāo)志物單個(gè)或聯(lián)合檢測在肺癌診斷中作用的初步評價(jià)[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，26（4）：352-354.

[9] 王海，周麗娜，刁宏燕.檢測支氣管肺泡灌洗液中的腫瘤標(biāo)志物和miR-29a、miR-34a對肺癌診斷和分型的作用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（6）：971-972.

[10] 岳紅梅，顧峰，倪志宏，等.膜聯(lián)蛋白Ⅱ在肺癌組織、肺泡灌洗液和胸腔積液中的表達(dá)水平及在肺癌診斷中的價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（11）：1307-1310.

[11] 林稱意.肺泡灌洗液和血清中腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌診斷中的價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2014，19（4）：712-714.

[12] 甘建春，劉寧，王德侯，等.血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9及CA72-4在胃癌中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（6）：882-884.

[13] 穆克代斯·伊利亞斯，張國慶.非小細(xì)胞肺癌放療前后血清CEA、CYFRA21-1及CA125聯(lián)合檢測的臨床意義[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（8）：136-137.

[14] 鄧偉偉，黃艷春.血清CYFRA21-1和CEA對非小細(xì)胞肺癌預(yù)后評價(jià)價(jià)值的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8（12）：126-129.

[15] 藍(lán)永樂，李介華，梁大立，等.肺腫瘤三項(xiàng)標(biāo)志物檢測在肺癌診斷中的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：91-92.

[16] 王瑤，肖峰，孫煜，等.CEA、CYFRA21-1、NSE檢測聯(lián)合99mTc-MDP骨掃描在肺癌分期診斷中的臨床價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（7）：157-158.

[17] 梁子坤，吳恩東，孫勇，等.腫瘤標(biāo)志物NSE和Cyfra21-1在肺癌化療效果評估中的價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014， 11（20）：55-58.

（收稿日期：2014-11-16 本文編輯：蘇 暢）