楊建萍，胡丹紅，高懿，陳錦文

韌性是個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力下的良好適應(yīng)過程，是個體從困難、挫折和不幸中恢復(fù)和調(diào)整過來的能力[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，較好的韌性水平是創(chuàng)傷后患者配合治療、康復(fù)及功能鍛煉的重要保障，是幫助患者恢復(fù)身心健康的有效路徑[2]。腦外傷是臨床中常見的創(chuàng)傷性疾病，往往遺留偏癱等后遺癥，其治療和康復(fù)需要較長時間，要求患者具有較好的韌性[3]。然而，目前對腦外傷患者韌性的相關(guān)研究不多。對燒傷患者的研究發(fā)現(xiàn)[4]，良好的社會支持有利于提高個體的韌性水平。然而，此研究未能評價社會支持的具體內(nèi)容。社會關(guān)系質(zhì)量作為評價社會支持的新的指標(biāo)，從家庭親密度、家庭承擔(dān)和朋友關(guān)系角度來評價社會支持，細(xì)化了社會支持的具體內(nèi)容，可很好地了解患者獲得不同社會支持的多寡，有利于進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)[5]。本研究以腦外傷康復(fù)治療患者為研究對象，了解其社會關(guān)系質(zhì)量和韌性的現(xiàn)狀，并探討兩者的相關(guān)性，為改善腦外傷患者的韌性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在溫嶺市第一人民醫(yī)院行康復(fù)治療的216例腦外傷患者為研究對象,均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并其他臟器外傷、有臟器功能不全、腫瘤等重大疾病、有精神(心理)疾病、智力障礙、文盲等無能力填寫調(diào)查問卷者、不簽署知情同意書的患者。

1.2 方法 ①調(diào)查工具包括3部分。a.腦外傷患者一般情況調(diào)查表：包括患者姓名、年齡、病程、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、付款方式、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分(Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)等。b.社會關(guān)系質(zhì)量量表[6]：包括家庭親密度(7個條目)、家庭承擔(dān)(5個條目)及朋友關(guān)系(5個條目)3個維度，共17個條目，非常不同意、不同意、同意、非常同意分別計(jì)為1～4分。評分越高提示患者與家人或朋友的關(guān)系越好。c.中文版CD-RISC韌性量表：該量表于2003年由Connor和Davidson編制[7]，2007年國內(nèi)學(xué)者于肖楠等[8]將其翻譯成中文版，它包括堅(jiān)韌(13個條目)、力量(8個條目)和樂觀(4個條目)3個維度，共25個條目，采用0～4分的5級計(jì)分法，從不、很少、有時、經(jīng)常和幾乎總是分別計(jì)為0～4分，總分為100分，評分越高提示韌性越好。②調(diào)查方法:首先請心理學(xué)老師和流行病學(xué)老師培訓(xùn)參與調(diào)查的工作人員。工作人員通過嚴(yán)格考核后方可上崗。在取得患者的知情同意情況下，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者親自回答，本人或調(diào)查者幫助填寫問卷，當(dāng)場收回。

2 結(jié)果

共發(fā)放220份問卷，收回216份，有效率98.18%。

2.1 患者一般資料 共216例，年齡(29.26±11.32)歲；病程(0.45±0.21)年；性別：男152例(70.37%)，女64例(29.63%)；文化程度：小學(xué)72例(33.33%)，中學(xué)116例(53.70%)，大專及以上28例(12.97%)；婚姻狀況：離婚或喪偶7例(3.24%)，未婚104例(48.15%)，已婚105例(48.61%)；家庭收入(9.21±1.42)萬；付款方式：農(nóng)保174例(80.56%)，社保42例(19.44%)；FMA評分(63.31±8.64)分；MBI評分(55.23±7.63)分。

2.2 患者社會關(guān)系質(zhì)量現(xiàn)狀 腦外傷康復(fù)治療患者社會關(guān)系質(zhì)量總分為(49.90±5.62)分，平均(2.93±0.34)分，其中家庭親密度(20.53±2.68)分，平均(3.01±0.33)分；家庭承擔(dān)(15.05±2.12)分，平均(2.86±0.35)分；朋友關(guān)系(14.32±1.86)分，平均(2.94±0.32)分。

2.3 患者韌性現(xiàn)狀 腦外傷康復(fù)治療患者韌性總分為(63.42±12.89)分，平均(2.53±0.51)分，其中堅(jiān)韌性(32.54±8.87)分，平均(2.50±0.65)分；力量(21.76±4.22)分，平均(2.72±0.50)分；樂觀(9.12±2.54)分，平均(2.28±0.61)分。

2.4 患者韌性與社會關(guān)系質(zhì)量的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析提示，社會關(guān)系質(zhì)量總分、家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系平均分均與韌性總分、堅(jiān)韌性、力量和樂觀平均分正相關(guān)(P<0.05)，見表1。

2.5 患者韌性影響因素的分層回歸分析 以腦外傷康復(fù)治療患者韌性總分為應(yīng)變量，以患者一般資料和社會關(guān)系質(zhì)量各維度評分為自變量進(jìn)行分層回歸分析，患者一般資料(性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、付款方式、FMA、MBI)作為控制變量首先進(jìn)入(模型1)，賦值方法為：年齡、病程、家庭收入、FMA、MBI、社會關(guān)系質(zhì)量維度評分均原值錄入；性別：男=0，女=1；文化水平:小學(xué)=1，中學(xué)=2，大專及以上=3；婚姻狀況:無配偶=0，有配偶=1；付款方式:農(nóng)保=0，社保=1。社會關(guān)系質(zhì)量各維度評分在此基礎(chǔ)上進(jìn)入模型2。結(jié)果在患者一般資料中，性別、文化程度、FMA、MBI為其韌性的影響因素。在控制一般資料后，模型2的R2為0.554，比模型1的R2(0.323)明顯升高(P<0.05)，由此可知，社會關(guān)系質(zhì)量可解釋腦外傷康復(fù)治療患者韌性總變異的23.1%，見表2。

表1 患者韌性與社會關(guān)系質(zhì)量的相關(guān)性分析

表2 患者韌性影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 腦外傷康復(fù)治療患者社會關(guān)系質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷康復(fù)治療患者社會關(guān)系質(zhì)量總分為(49.90±5.62)分，低于香港學(xué)者Hou等[6]對癌癥患者的調(diào)查結(jié)果(53.66±7.91)分。究其原因，從疾病本身來看，腦外傷患者多存在偏癱等后遺癥，無法自由活動，社交活動減少，故其社會關(guān)系質(zhì)量相對較低；從入選患者特點(diǎn)來看，本組患者職業(yè)多為農(nóng)民，收入較低，文化水平不高；研究表明[5]，收入水平較低和文化水平較低者的社會關(guān)系質(zhì)量相對較低。本研究結(jié)果顯示，社會關(guān)系質(zhì)量中的家庭承擔(dān)平均分最低，其次是朋友關(guān)系，家庭親密度評分最高，提示腦外傷康復(fù)治療患者認(rèn)為家庭承擔(dān)不足。但羅寶嘉等[9]研究卻顯示，家庭親密度和家庭承擔(dān)評分較高，而朋友關(guān)系評分較低，本研究與其結(jié)果不同。究其原因，①本組腦外傷患者已脫離生命危險(xiǎn)，正在康復(fù)治療，故家屬對患者陪伴可能相對較少，而羅寶嘉等[9]研究為癌癥患者，預(yù)期壽命不長，家人多進(jìn)行陪伴，故家庭承擔(dān)評分相對較高；②本組患者絕大部分為男性，社會活動可能更多，更容易結(jié)交朋友，故朋友關(guān)系評分相對較高。因此，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)識到腦外傷康復(fù)治療患者社會關(guān)系質(zhì)量不高及其家庭承擔(dān)水平最低的現(xiàn)狀，引導(dǎo)患者家屬為患者付出更多的承擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)支持、心理安慰和陪伴等，以改善其社會關(guān)系質(zhì)量，促進(jìn)其治療和康復(fù)。

3.2 腦外傷康復(fù)治療患者韌性現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷康復(fù)治療患者韌性總分為(63.42±12.89)分，低于于肖楠等[8]對四川地震災(zāi)區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果(69.64±13.25)分和Connor等[7]研究的美國普通民眾水平(平均80.4分)。可見，腦外傷康復(fù)治療患者韌性水平較低，分析其原因，①從患者性別來看，本研究男性患者占70.37%，本研究和既往研究均發(fā)現(xiàn)[4]，女性的韌性水平高于男性；②從文化程度來看，本研究大部分患者為小學(xué)和中學(xué)文化，而大專及以上者只有12.97%，本研究和既往研究均提示[4]，文化程度越高，其韌性水平越高；③從病情嚴(yán)重程度來看，本研究患者多剛剛轉(zhuǎn)入康復(fù)病房，伴有明顯的偏癱等功能障礙，病情相對較重，本研究和既往研究均提示[4]，病情越重，其韌性水平越低。從各維度評分來看，力量評分最高，其次是堅(jiān)韌性，樂觀評分最低。這提示腦外傷康復(fù)治療患者缺乏樂觀的心態(tài)，這與對燒傷患者的研究結(jié)果相似[10]。因此，作為護(hù)理人員應(yīng)該充分意識到腦外傷康復(fù)治療患者韌性水平較低的現(xiàn)狀，其樂觀水平較低為其主要特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)該以樂觀為突破點(diǎn)來改善腦外傷患者的韌性水平，引導(dǎo)患者對未來充滿美好與希望，保持樂觀心態(tài)，提高其韌性水平。

3.3 社會關(guān)系質(zhì)量是腦外傷患者韌性的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，社會關(guān)系質(zhì)量中的家庭親密度、家庭承擔(dān)和朋友關(guān)系均為腦外傷康復(fù)治療患者韌性的影響因素。從家庭親密度和家庭承擔(dān)角度來看，家庭親密度和家庭承擔(dān)都是反映家庭功能的指標(biāo)。家庭是個體成長的最重要場所，家庭功能是心理韌性形成的重要影響因素[11]。研究表明[12]，家庭親密度水平較高的家庭環(huán)境容易塑造出具有堅(jiān)韌品格的個體，相反，家庭關(guān)系冷漠的家庭環(huán)境，對個體堅(jiān)韌品格的塑造具有較大的消極影響。張麗敏等[13]對流動兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，家庭支持與兒童的韌性水平密切相關(guān)，家庭支持較少者的韌性水平明顯低于家庭支持較多者。可見，良好的家庭功能對個體韌性水平具有較大的影響，而且這種影響是長期的、深遠(yuǎn)的，既往研究間接提示家庭親密度和家庭承擔(dān)是個體韌性水平的影響因素。本研究直接證明家庭親密度和家庭承擔(dān)是腦外傷患者心理韌性的影響因素，這對臨床護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義，一方面，護(hù)理人員應(yīng)該對家庭親密度和家庭承擔(dān)水平較低者給予更多關(guān)注，引導(dǎo)患者培育堅(jiān)韌品格，提高其韌性水平；另一方面，護(hù)理人員應(yīng)該從家庭親密度和家庭承擔(dān)入手來改善腦外傷患者的韌性水平。研究表明[14]，社會支持是韌性水平的影響因素，社會支持越多，韌性水平越高。因此，本研究提示臨床護(hù)理人員，可以朋友關(guān)系為突破口進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腦外傷康復(fù)治療患者韌性處于中等水平，社會關(guān)系質(zhì)量為其韌性的影響因素，為臨床護(hù)理工作提供了切入點(diǎn)，護(hù)士可以社會關(guān)系質(zhì)量為突破口改善腦外傷康復(fù)治療患者的韌性水平。

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