張學(xué)蘭，段薇靜，趙延寧，趙桂英

（河北省青縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 青縣062650）

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病后的一段時(shí)間內(nèi)，經(jīng)臨床治療其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀仍繼續(xù)進(jìn)展加重的一個(gè)臨床過(guò)程，最終出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［1］。關(guān)于進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的時(shí)間國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為是發(fā)生卒中后6h～7d之間，國(guó)外認(rèn)為進(jìn)展時(shí)間有2、3、7、14d不等。是臨床上較常見(jiàn)的一種卒中類型，發(fā)生率占腦梗死的26%～43%［2］，致殘率和病死率較高。因其不可預(yù)測(cè)性而又給醫(yī)生帶來(lái)很多困擾。其治療也是臨床醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外指南尚未推薦有關(guān)治療進(jìn)展性腦梗死的有效方法。本研究應(yīng)用丁苯酞氯化鈉注射液治療進(jìn)展性腦梗死，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2014年6月在我科住院治療的進(jìn)展性腦梗死患者240例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各120例。對(duì)照組男性69例，女性51例，年齡39～78歲，平均（58.7±7.1）歲。治療組男性74例，女性46例，年齡41～79歲，平均（60.8±6.3）歲。2組性別、年齡、神經(jīng)功能評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①均符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）”診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT或 MRI證實(shí)為腦梗死；②發(fā)病6～72h以內(nèi)；③局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀呈進(jìn)行性加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分增加1分以上；④首次發(fā)病或復(fù)發(fā)患者，但既往后遺癥不影響神經(jīng)功能評(píng)分；⑤年齡＜80歲；⑥無(wú)全身嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①昏迷；②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；③顱內(nèi)腫瘤；④消化性潰瘍；⑤有出血傾向和血液系統(tǒng)疾??；⑥嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾?。虎呷焉锘虿溉閶D女；⑧有嚴(yán)重精神障礙不能配合治療者；⑨吞咽障礙不能口服藥物者；⑩對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）100mg，1次／d，氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司生產(chǎn)）首劑300mg頓服，次日起75mg，1次／d；阿托伐他汀鈣20mg每晚1次口服，強(qiáng)化降血脂；胞二磷膽堿0.75g靜脈滴注，1次／d，神經(jīng)保護(hù)；血塞通凍干粉0.4g靜脈滴注，1次／d，改善腦循環(huán)治療；根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖，維持水電解質(zhì)平衡以及對(duì)癥等治療；療程14d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）100mL（25mg）靜脈滴注，2次／d，療程14d。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組治療總有效率以及治療前和治療14d后NIHSS評(píng)分，并記錄2組不良反應(yīng)事件。所有患者于治療前及治療14d后檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和電解質(zhì)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的“腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［4］分為5個(gè)療效等級(jí)。①基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；②顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；③進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少17%左右；⑤惡化：NIHSS評(píng)分減少或增加18%以上?？傆行?（基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）／總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療14d后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc=3.080，P=0.002），見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較（n=120，例數(shù)，%）

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前2組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后14d，治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS比較（n=120±s，分）

表2 2組患者治療前后NIHSS比較（n=120±s，分）

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2.3 不良反應(yīng) 2組治療過(guò)程中及治療14d后均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、胃腸道出血及其他出血情況，無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)等現(xiàn)象。治療14d后復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)及生化指標(biāo)較治療前無(wú)異常變化。

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病多因素多機(jī)制，有研究報(bào)道與嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄及斑塊形成、擴(kuò)展或再形成、側(cè)支血管阻塞、腦水腫形成、高血壓或血壓驟降、高血脂、糖尿病、血液的高凝狀態(tài)以及患者全身狀況較差，如水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、全身感染、心肺功能降低、心理應(yīng)激等有關(guān)［5］。同時(shí)一些醫(yī)源性因素如急性期過(guò)分積極地降血壓使腦灌注壓降低、糖尿病血糖控制不當(dāng)使腦微循環(huán)受損、過(guò)多靜脈滴注葡萄糖液、過(guò)度抗凝、過(guò)度使用擴(kuò)張血管藥物、過(guò)度脫水或血容量不足未及時(shí)補(bǔ)充使有效循環(huán)血量減少等，也應(yīng)提起臨床醫(yī)生的重視并盡可能避免。針對(duì)病因及時(shí)正確的治療，是降低進(jìn)展性腦梗死患者致殘率的關(guān)鍵。溶栓治療因時(shí)間窗短而受到一定限制。抗凝治療一直存在爭(zhēng)議，因其治療獲益被癥狀性顱內(nèi)出血的增加所抵消?？寡“逅幬锇⑺酒チ旨奥冗粮窭资悄壳把C醫(yī)學(xué)證實(shí)有效并被臨床廣泛應(yīng)用的抗血小板聚集的藥物，對(duì)于不適合溶栓的患者應(yīng)盡早應(yīng)用，能夠顯著降低病死率和殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)進(jìn)展性腦梗死，目前尚無(wú)特別有效的方法可以預(yù)防或控制病情的發(fā)生發(fā)展，臨床上常采取多方位、多靶點(diǎn)的聯(lián)合治療方法［6］，以盡量恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，避免進(jìn)展性腦梗死進(jìn)一步發(fā)展。有研究報(bào)道阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合雙重抗血小板治療進(jìn)展性腦梗死效果優(yōu)于單一用藥；降纖與抗凝聯(lián)合治療進(jìn)展型腦梗死能有效控制其進(jìn)展，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，并優(yōu)于單一降纖、抗凝治療［7-8］等。但因缺少大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未被廣泛推薦。

丁苯酞氯化鈉注射液是國(guó)際上首個(gè)作用于缺血性腦卒中多個(gè)病理環(huán)節(jié)的創(chuàng)新藥物，其有效成分為消旋-3-正丁基苯酞，通過(guò)提高血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸釋放，降低花生四烯酸含量和細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性等機(jī)制作用于腦缺血多個(gè)環(huán)節(jié)［9］，從而改善缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，保護(hù)線粒體，提高缺血腦能量水平，減輕腦水腫，抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡［10］，明顯縮小局部腦缺血的梗死面積，并具有抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用?？傊”教ㄟ^(guò)多途徑、多環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理過(guò)程，發(fā)揮多種神經(jīng)保護(hù)作用，控制進(jìn)展性腦梗死的發(fā)展，保護(hù)神經(jīng)元，修復(fù)神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用丁苯酞注射液治療進(jìn)展性腦梗死可明顯改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)，患者在治療過(guò)程中無(wú)顱內(nèi)及胃腸道出血等發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，2組用藥期間，監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板較前無(wú)明顯變化。

綜上所述，應(yīng)用丁苯酞注射液治療進(jìn)展性性腦梗死療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療，療效好，致殘率低，短期應(yīng)用無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得推廣。但由于本研究病例數(shù)少，雖為隨機(jī)對(duì)照治療，亦還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。

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