王麗紅，丁彥芝，王國英

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊050000）

品管圈是由工作場所相近或互補(bǔ)的工作人員自發(fā)組織的小團(tuán)體，按照特定的科學(xué)程序解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。其以全員參與的方式，通過輕松愉快的管理方式，使員工自動(dòng)、自發(fā)地參與管理活動(dòng)，提高了工作效率，激發(fā)了個(gè)人潛能，并在工作中獲得滿足感與成就感［1］。我科于2013年1月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提升急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）護(hù)士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理執(zhí)行率的研究，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體做法和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①調(diào)查對象：我院EICU的全體護(hù)士27例，均為女性，年齡24～52歲，平均（29.0±4.3）歲。其中主管護(hù)師7例，護(hù)師9例，護(hù)士11例；碩士研究生1例，碩士研究生在讀1例，本科13例，?？?1例，中專1例；參加工作時(shí)間＞10年7例，＞5～10年7例，≤5年13例。②患者資料：統(tǒng)計(jì)我科2013年1月在EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者25例作為活動(dòng)前組，男性17例，女性8例，年齡46～79歲，平均（63.2±4.7）歲。選擇2013年6月在EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者28例作為活動(dòng)后組，男性21例，女性7例，年齡48～73歲，平均（64.2±5.2）歲。2組患者性別、年齡、經(jīng)口氣管插管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈、選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃 成立圈員10名的品管圈小組，確立圈徽和圈名。圈名是天使旋律圈，圈徽是手捧愛心、插著翅膀翩翩起舞的天使。寓意為患者全心全意奉獻(xiàn)愛心，提供輕盈、高效、迅速的救護(hù)與照顧；并且維護(hù)優(yōu)美、和諧、歡快的家庭氣氛，減輕病痛。本次品管圈活動(dòng)日期為2013年1月1日—6月30日。采取品管圈的頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可行性的主題，根據(jù)問題的可行性、迫切性、圈能力與上級政策，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題，即“提升EICU護(hù)士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的執(zhí)行率”。制作甘特圖，確定工作開展、分配及進(jìn)度。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 自行設(shè)計(jì)經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理知識及影響口腔護(hù)理實(shí)施的問卷調(diào)查表格，通過發(fā)放問卷表及非參與式的觀察統(tǒng)計(jì)EICU護(hù)士對氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理的執(zhí)行的頻率及實(shí)際操作過程，收集相關(guān)資料，并對收集的資料進(jìn)行整理和分析。調(diào)查過程全部由圈員完成，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的圈員非參與式的觀察1個(gè)月EICU護(hù)士為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理的次數(shù)，并檢查口腔操作執(zhí)行的準(zhǔn)確性及效果。品管圈活動(dòng)前后所有經(jīng)口氣管插管患者均要求按照科室規(guī)范進(jìn)行至少3次／d的口腔護(hù)理，活動(dòng)前后口腔護(hù)理方法均為口腔沖洗＋口腔擦洗?；顒?dòng)前后各發(fā)放口腔護(hù)理相關(guān)知識的問卷調(diào)查表27份，回收27份，問卷填寫有效率和回收率100%。

1.2.3 要因解析 首先運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行因果分析，從“護(hù)士、患者、物品、方法”4個(gè)方面總結(jié)出11個(gè)原因，其次運(yùn)用柏拉圖分析出影響經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作執(zhí)行率的主要原因 專科知識缺乏、缺乏統(tǒng)一規(guī)范操作流程、口腔護(hù)理用具單一、缺乏有效評價(jià)機(jī)制。

1.2.4 對策擬定與實(shí)施 ①培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的知識：邀請專家進(jìn)行專題講座，內(nèi)容包括口腔護(hù)理的重要性、經(jīng)口氣管插管患者口腔并發(fā)癥、口咽部病原菌定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生機(jī)制、不同口腔護(hù)理方式及口腔護(hù)理液的選擇方法、口腔特殊問題的處理等一些傳統(tǒng)口腔護(hù)理涉及不到的知識進(jìn)行培訓(xùn)等。②規(guī)范經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的操作流程及護(hù)理用具：改善前經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理溶液單一，主要為生理鹽水溶液；擦洗用具為傳統(tǒng)的鉗子與鑷子；方法為口腔沖洗＋擦拭；口腔評估簡單。改善后的口腔護(hù)理與改善前相比：增加了全身狀況的評估及意外脫管危險(xiǎn)性與評估記錄單的評估，可以確定口腔護(hù)理的人員，如躁動(dòng)、昏迷患者最好3人操作；護(hù)士在口腔護(hù)理用具上進(jìn)行了反復(fù)的實(shí)踐與更改，確立了運(yùn)用小兒牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理為患者最有效［2］及舒適的用具；常規(guī)應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理［3-4］，必要時(shí)根據(jù)口腔評估結(jié)果，選用合適的口腔護(hù)理液。③設(shè)定口腔護(hù)理評估單，與績效掛鉤：口腔護(hù)理評估表格參考《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》口腔護(hù)理評估表［5］，評估內(nèi)容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齒、牙齦和唾液6個(gè)項(xiàng)目，評定等級分為3等，正常、輕度受損、明顯受損，依次計(jì)分1、2、3分，共計(jì)6～18分。分值越低，口腔狀況越好。并利用口腔評分結(jié)果來為患者制定個(gè)體化的口腔護(hù)理措施，并將患者的口腔衛(wèi)生狀況納入護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分中，與績效考核掛鉤，更有利于護(hù)士的規(guī)范操作。④調(diào)整科室崗位設(shè)置：改善前患者的口腔護(hù)理主要由管床責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作。考慮到經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理細(xì)節(jié)繁瑣、所需人力多，在改善后設(shè)置1名加強(qiáng)班，負(fù)責(zé)協(xié)助一些困難口腔護(hù)理患者進(jìn)行操作，減少管床責(zé)任護(hù)士的負(fù)擔(dān)，增加口腔護(hù)理的安全性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士對經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理知識掌握程度比較 從經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理最重要目的、VAP的主要發(fā)病機(jī)制、牙菌斑的正確描述、氣管插管氣囊適宜的壓力、口腔護(hù)理溶液的選擇、操作過程中避免插管脫出的辦法、國內(nèi)外常用的口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理頻次比較，活動(dòng)后效果均優(yōu)于活動(dòng)前（P＜0.05或＜0.01），見表1。

2.2 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士執(zhí)行氣管插管患者口腔護(hù)理執(zhí)行率的比較 活動(dòng)前25例患者按規(guī)定應(yīng)執(zhí)行405例次口腔護(hù)理，實(shí)際執(zhí)行250例次，執(zhí)行率61.7%；活動(dòng)后28例患者應(yīng)執(zhí)行口腔護(hù)理411例次，實(shí)際執(zhí)行376例次，執(zhí)行率91.5%。活動(dòng)后執(zhí)行率較活動(dòng)前明顯改善（P＜0.01），見表2。

2.3 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士實(shí)際執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理準(zhǔn)確性的比較 從2人操作、氣囊壓力適宜、口腔護(hù)理液適宜、口腔沖洗＋擦洗規(guī)范徹底、評估仔細(xì)、口腔局部問題處理正確、昏迷患者口腔暴露好、調(diào)整插管位置比較，活動(dòng)后效果均優(yōu)于活動(dòng)前（P＜0.01），見表3。

表1 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理知識掌握率比較（n=27，例數(shù)，%）

表2 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理執(zhí)行率比較（例次，%）

表3 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的準(zhǔn)確率比較（例次，%）

3 討 論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理質(zhì)量應(yīng)引起各級管理者的重視 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是救治EICU危重患者的一種呼吸支持療法，由于經(jīng)口氣管插管限制了咀嚼和吞咽動(dòng)作，減低了口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力，口腔清潔度差，極易發(fā)生口腔炎癥和VAP，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，VAP發(fā)生率越大，延長了住院時(shí)間，增加了患者痛苦［6］。有效的口腔清潔是預(yù)防VAP的主要途徑之一［7］，但經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問題，插管阻礙了操作者的視線及操作空間，加大了操作的復(fù)雜性。盡管口腔護(hù)理被公認(rèn)為是ICU的重要護(hù)理內(nèi)容，但在實(shí)際護(hù)理過程中并沒有得到足夠的重視［8］，本研究結(jié)果顯示，護(hù)士對牙菌斑專業(yè)知識認(rèn)知率只有18.5%，并且在國內(nèi)外護(hù)理方法、VAP的發(fā)病機(jī)制及口腔護(hù)理的重要目的掌握程度和執(zhí)行率均較低，這與國內(nèi)外的口腔護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果基本一致，即護(hù)士對口腔護(hù)理的知識及認(rèn)知欠缺［9-10］。如何改變氣管插管患者口腔護(hù)理的現(xiàn)狀是每位管理者應(yīng)考慮的問題之一。

3.2 品管圈活動(dòng)提升了EICU護(hù)士口腔護(hù)理的執(zhí)行率和準(zhǔn)確率 近年來，許多醫(yī)院開展了品管圈活動(dòng)［11］，不僅減少了醫(yī)院管理的成本，還增強(qiáng)了護(hù)理管理措施力度［12］。通過由下至上的工作管理模式，強(qiáng)調(diào)圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)［13］，更有利于措施的落實(shí)及工作質(zhì)量的改善。本研究通過品管圈的活動(dòng)，護(hù)士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的執(zhí)行率由61.7%提升到91.5%，基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，護(hù)士在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理知識掌握程度有了很大提高，并且在執(zhí)行口腔護(hù)理操作細(xì)節(jié)準(zhǔn)確率也有了大幅度提升，尤其在2人操作執(zhí)行率和調(diào)整氣管插管位置2項(xiàng)的準(zhǔn)確率均提升至100%。

3.3 無形成果與活動(dòng)中的問題 此次品管圈活動(dòng)不僅有效提升了氣管插管患者口腔護(hù)理的執(zhí)行率，而且全體圈員在責(zé)任心、自信心、積極性及解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管圈手法運(yùn)用及溝通協(xié)調(diào)等能力均得到了一定程度的提高。由于本研究調(diào)查例數(shù)少，調(diào)查結(jié)果可能不夠全面；在臨床觀察中仍有一部分護(hù)士在執(zhí)行口腔護(hù)理操作時(shí)，只進(jìn)行了記錄，而沒有實(shí)際進(jìn)行或只進(jìn)行了草草擦拭。品管圈小組成員仍需尋找根本原因，及時(shí)制定有效措施并執(zhí)行，力爭把氣管插管患者口腔護(hù)理執(zhí)行率與規(guī)范執(zhí)行操作再提升一個(gè)臺階。

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