王立江，郭 凱，王 哲，樊 巍，李蘭濤，孟憲卿

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 衡水053000）

脛腓骨開(kāi)放性骨折伴小腿前方軟組織損傷，一期常采用外固定支架治療。由于外固定支架固有的缺點(diǎn)和開(kāi)放性骨折本身對(duì)血運(yùn)的破壞，術(shù)后往往造成骨折不愈合，常需二次手術(shù)治療。小腿前方較差的軟組織條件已不適合原手術(shù)切口和傳統(tǒng)前外側(cè)切口，采用后內(nèi)側(cè)切口治療，為一種較好的解決辦法。我院采用后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板植骨內(nèi)固定治療脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后骨不愈合22例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2013年6月我院收治的脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后骨不愈合患者22例，均為萎縮性骨不連，其中男性18例，女性4例；年齡22～59歲，平均（42.3±10.5）歲；左側(cè)9例，右側(cè)13例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷4例，機(jī)器絞傷1例。均為開(kāi)放性骨折，按照Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，ⅢB型2例；其中20例伴有腓骨骨折。脛骨骨折不愈合部位：中下段16例，中段5例，中上段1例。首次治療方法選擇：外固定支架固定20例，清創(chuàng)術(shù)后石膏或小夾板固定2例。本組有5例Ⅰ型和7例Ⅱ型患者一期手術(shù)于外院完成，其余患者均在我院完成首次處理。所有患者就診時(shí)小腿前方軟組織條件均較差，原有切口已行皮瓣覆蓋或植皮術(shù)后，存在貼骨瘢痕，但無(wú)明顯感染征象。已經(jīng)治療時(shí)間6～15個(gè)月，平均10.6個(gè)月。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位，由同一醫(yī)療小組施行手術(shù)。對(duì)于伴有腓骨骨折者，若骨折位于中段和上段不予處理，若為下段骨不愈合或畸形愈合，均需行手術(shù)治療，取腓骨外側(cè)切口，不愈合者需清理骨斷端，畸形愈合者需打斷腓骨，用重建接骨板或1／3管型接骨板固定，根據(jù)骨質(zhì)缺損情況取自體髂骨植骨。固定腓骨后再處理脛骨，以骨折端為中心，脛骨中段內(nèi)側(cè)棘向后1.5cm與內(nèi)踝和跟腱中點(diǎn)之間連線縱行切開(kāi)，沿脛骨內(nèi)側(cè)棘與趾長(zhǎng)屈肌之間或趾長(zhǎng)屈肌與脛后肌之間進(jìn)入，將趾長(zhǎng)屈肌、脛后肌、脛后動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)向外側(cè)牽開(kāi)，顯露脛骨骨折近端至踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)骨面。徹底清理斷端瘢痕組織，去除死骨，打通髓腔，注意保護(hù)脛骨前方貼骨瘢痕完整。斷端清理滿意后用鎖定接骨板置于脛骨后固定骨折，遠(yuǎn)近端各3～4枚螺釘。固定完成后，取自體髂骨植骨，若骨量較少，可采用自體髂骨與同種異體骨混合植骨。術(shù)后無(wú)需外固定，可早期行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期復(fù)查X線片?；贾?fù)重時(shí)間根據(jù)骨折愈合情況決定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，＞85分為優(yōu)，＞75～85分為良，60～75分為可，＜60分為差。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中無(wú)神經(jīng)和血管損傷，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，植骨充分（圖1，2）。術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲8～24個(gè)月（平均13.8個(gè)月）隨訪，骨折全部愈合（圖3），平均愈合時(shí)間6.7個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定失效或骨折再移位等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)AOFAS標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良12例，可1例，優(yōu)良率95.5%。

圖1 脛腓骨開(kāi)放性骨折骨不愈合術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板植骨內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折骨不愈合術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后6個(gè)月脛腓骨正側(cè)位X線片顯示骨折已基本愈合

3 討 論

脛腓骨開(kāi)放性骨折臨床上較為常見(jiàn)，常并發(fā)不同程度小腿前側(cè)軟組織損傷，外固定支架是首選的治療方法［1］。由于外固定支架本身存在應(yīng)力遮擋的缺點(diǎn)，再加上骨折斷端血運(yùn)損傷嚴(yán)重，采用外固定支架治療的脛腓骨開(kāi)放性骨折術(shù)后骨不愈合發(fā)生率非常高，常需要分階段二次手術(shù)治療［2］，二次手術(shù)時(shí)在小腿前方嚴(yán)重瘢痕上做切口并非明智的選擇。目前較常用的方法是去除前側(cè)貼骨瘢痕，先行交腿皮瓣或帶血管蒂游離皮瓣移植，待皮瓣成活后再行接骨板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定并植骨治療。該方法治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，要求手術(shù)醫(yī)師具備較高的顯微外科技術(shù)，很難在基層醫(yī)院推廣。能否通過(guò)一次手術(shù)既達(dá)到骨折的牢固固定，又能有效預(yù)防切口壞死感染，成為許多學(xué)者研究的課題。小腿后內(nèi)側(cè)入路的應(yīng)用為治療伴前側(cè)軟組織損傷的開(kāi)放性脛腓骨骨折術(shù)后骨不愈合提供了一個(gè)新的思路。

經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路植骨治療脛骨中段骨不愈合雖然治療效果較好，但涉及脛后血管和脛神經(jīng)的操作相對(duì)復(fù)雜，該入路很長(zhǎng)時(shí)間未得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，隨著對(duì)小腿后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深和技術(shù)水平的提高，發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)入路暴露相對(duì)簡(jiǎn)便，脛后血管和脛神經(jīng)有脛后肌群保護(hù)，將接骨板置于脛骨后方是安全的。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)入路治療伴前方軟組織損傷的新鮮脛骨骨折，取得了滿意療效［3-4］，但采用該入路治療伴前方軟組織條件差的脛骨骨折骨不愈合鮮有報(bào)道。本研究采用上述治療方法治療脛骨骨折骨不愈合患者22例，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生，并且均獲骨性愈合，療效確切。我們認(rèn)為后內(nèi)側(cè)入路治療脛腓骨開(kāi)放性骨折骨不愈合具有許多優(yōu)點(diǎn)：①小腿后內(nèi)側(cè)軟組織豐富，血運(yùn)良好，內(nèi)固定物能夠被良好覆蓋；②小腿后內(nèi)側(cè)入路可以有效避開(kāi)前側(cè)軟組織損傷及治療后形成的瘢痕組織，減少皮膚壞死、內(nèi)置物及骨外露等并發(fā)癥發(fā)生；③由于皮下組織與骨和接骨板之間有較厚的軟組織緩沖帶，即使發(fā)生淺表感染，通過(guò)簡(jiǎn)單的換藥或游離植皮?？芍斡?；④后內(nèi)側(cè)切口距離腓骨外側(cè)切口較遠(yuǎn)，兩切口間皮瓣較寬，不易發(fā)生皮膚壞死；⑤無(wú)需經(jīng)脛腓骨間膜進(jìn)入脛后骨筋膜室暴露骨折部位，只需從脛骨內(nèi)側(cè)棘與趾長(zhǎng)屈肌之間或趾長(zhǎng)屈肌與脛后肌之間進(jìn)入即可顯露，減少術(shù)后脛腓骨骨性連接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)；⑥該入路操作空間大，植骨充分，骨折易于愈合，提高植骨的成功率。本組22例均采用鎖定接骨板固定，其中有5例脛骨中段骨折并未選用髓內(nèi)釘。首先，考慮骨折端原有的髓外血運(yùn)已嚴(yán)重破壞，若再損害髓內(nèi)血運(yùn)，可能造成骨折愈合困難；其次，髓內(nèi)釘固定和后內(nèi)側(cè)植骨需較大幅度改變患者體位，操作不便且易造成術(shù)野污染，一旦髓內(nèi)感染，很難處理［5］。因此，對(duì)于脛骨中段骨折亦采用接骨板固定。

關(guān)于接骨板的放置位置，AO組織推薦前內(nèi)側(cè)入路放置接骨板，對(duì)于軟組織條件較好的閉合性脛腓骨骨折多用此法。但小腿前內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉覆蓋，皮膚血運(yùn)較差，易導(dǎo)致皮膚壞死、切口感染、骨質(zhì)及接骨板外露等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗。開(kāi)放性脛腓骨骨折往往造成前內(nèi)側(cè)軟組織損傷，無(wú)法通過(guò)前內(nèi)側(cè)對(duì)骨折進(jìn)行固定。因此，許多學(xué)者想到將接骨板置于有豐富軟組織覆蓋的脛骨前外側(cè)，但是該方法破壞了外側(cè)軟組織鉸鏈夾板作用，加上小腿肌肉收縮，造成骨折端內(nèi)側(cè)分離較大，影響骨折愈合，同時(shí)前外側(cè)切口距創(chuàng)傷所致軟組織損傷位置較近，甚至創(chuàng)傷較大時(shí)前外側(cè)同時(shí)受累，加之術(shù)中需要放置較大體積的內(nèi)固定和大量植骨，術(shù)后軟組織腫脹十分明顯，同樣會(huì)引起局部皮膚壞死，內(nèi)置物及骨外露的風(fēng)險(xiǎn)增大。此外，若骨折靠近踝關(guān)節(jié)，由于下脛腓聯(lián)合的阻擋，接骨板無(wú)法放置到更低的位置，無(wú)法對(duì)骨折進(jìn)行有效固定。因此，很多學(xué)者施行將接骨板置于脛骨后側(cè)，取得了令人滿意的療效［6］。本研究采用后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板后置治療脛骨開(kāi)放性骨折骨不愈合，同樣取得了較好的療效。我們認(rèn)為，后內(nèi)側(cè)放置鎖定接骨板具有諸多生物力學(xué)和解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)：①脛骨骨折張力側(cè)為內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)［7］，脛骨后置接骨板符合這一生物力學(xué)原理，同時(shí)不以犧牲局部軟組織血供來(lái)強(qiáng)求達(dá)到手術(shù)目的；②脛骨后方較為平坦，脛骨下段無(wú)肌肉附著，放置接骨板較容易，不破壞原有的解剖結(jié)構(gòu)；③脛骨的滋養(yǎng)孔位于中上1／3處后側(cè)，中下段已無(wú)明顯的滋養(yǎng)孔，此區(qū)域較開(kāi)闊，能夠放置較長(zhǎng)的接骨板，并不會(huì)對(duì)脛骨血運(yùn)造成進(jìn)一步損害；④鎖定接骨板較普通加壓接骨板有更強(qiáng)的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，每側(cè)3枚螺釘雙皮質(zhì)固定強(qiáng)度已足夠，不要求接骨板與骨面緊密貼附即可達(dá)到對(duì)骨折較穩(wěn)定的固定，還可以保護(hù)骨折端血運(yùn)。

綜上所述，采用后內(nèi)側(cè)入路鎖定接骨板植骨內(nèi)固定治療脛骨開(kāi)放性骨折骨不愈合具有對(duì)脛骨前方瘢痕組織干擾小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、植骨成功率高、術(shù)后關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的治療方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。

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