張英群 何平平 陳 莉 劉夢(mèng)琪 全英萍

多指離斷是指超過(guò)2根以上的手指離斷，常好發(fā)于中青年男性，多由切割傷、碾壓傷及撕脫傷等外傷所致。熱壓傷所致的多指離斷臨床相對(duì)少見(jiàn)[1]。熱壓傷既可造成皮膚燒傷又可導(dǎo)致指體神經(jīng)、肌腱、骨骼、血管的擠壓傷以及關(guān)節(jié)的損害，常因治療和護(hù)理不當(dāng)遺留后遺癥，甚至喪失活動(dòng)能力[2]。小兒多指離斷發(fā)生率相對(duì)較低，尤其是因熱壓傷導(dǎo)致的小兒多指離斷更是罕見(jiàn)，因此護(hù)理上缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)。小兒因解剖及生理的特殊性、理解能力及表達(dá)能力不足、依從性差等特點(diǎn)，一旦發(fā)生多指離斷，其手術(shù)、治療及護(hù)理難度均偏大。小兒多指離斷一般采用斷指再植術(shù)，即在光學(xué)顯微鏡的輔助下將離斷的手指重新接回原位，以吻合離斷的血管、神經(jīng)、肌腱等，從而恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)度手術(shù)[3]。多指再植術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為血管危象及感染等，而熱壓傷所致的多指離斷會(huì)增加指體血液循環(huán)障礙及傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，熱壓傷所致的多指離斷的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院于2021年4月23日收治了1例熱壓傷所致三指完全性離斷的2歲患兒，通過(guò)斷指再植術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)32 d的治療和精心護(hù)理，患兒再植三指順利存活?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料

患兒，女，2歲，2021年4月23日因奶茶封口機(jī)壓傷，致右手食、中、環(huán)指疼痛，流血伴殘端活動(dòng)受限入住手足外科。入院診斷為“右手食、中、環(huán)指完全離斷”。入院檢查示：一般情況良好，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.94×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.24×109/L，血小板計(jì)數(shù)437×109/L，其余結(jié)果未見(jiàn)異常。專科檢查示：右手食、中、環(huán)指自近節(jié)處完全離斷，指骨斷端外露，離斷指腹蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)消失，傷口活動(dòng)性滲血，患指殘端感覺(jué)麻木、活動(dòng)受限。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

患兒入院后立即開(kāi)通綠色通道完善術(shù)前相關(guān)檢查。入院1.5 h后患兒在全身麻醉下行右手食、中、環(huán)指再植術(shù)及血管吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)畢，患兒再植三指全部恢復(fù)血運(yùn)。術(shù)后積極換藥，采用肝素鈉抗凝、鹽酸罌粟堿抗血管痙攣，積極補(bǔ)液擴(kuò)容，使用抗生素防治感染等治療。術(shù)后患兒再植三指血運(yùn)良好，開(kāi)始行手功能鍛煉。術(shù)后第3周拔出克氏針，手指血運(yùn)平穩(wěn)。術(shù)后第32天患兒順利出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，再植手指功能良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 多學(xué)科救治

因斷指對(duì)缺血的耐受性差，缺血引起的組織學(xué)變化隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，所以再植手術(shù)時(shí)間原則上是越早越好?；純喝朐汉蠊P者所在醫(yī)院迅速開(kāi)啟急診科、手足外科、兒科、檢驗(yàn)科、麻醉科、手術(shù)室、復(fù)蘇室等科室多學(xué)科救治模式。急診科醫(yī)護(hù)人員給患兒包扎止血、建立靜脈通路、測(cè)量生命體征、完善術(shù)前評(píng)估。手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解患兒傷情，熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)配合及評(píng)估術(shù)中可能出現(xiàn)的各類狀況。手足外科醫(yī)師進(jìn)行入院談話，協(xié)助患兒完善術(shù)前檢查。手足外科護(hù)士分成2組同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，1組護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、禁食禁飲指導(dǎo)、抗生素皮試、抽血備血等措施。為預(yù)防破傷風(fēng)感染應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，但TAT皮試需觀察30 min，為節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及防止過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行替代[4]。另1組護(hù)士將離斷指體用無(wú)菌換藥碗盛裝，每根斷指標(biāo)識(shí)清楚，與手術(shù)室團(tuán)隊(duì)進(jìn)行交接后送入手術(shù)間，由手足外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)提前進(jìn)行清創(chuàng)。同時(shí)迅速測(cè)量患兒生命體征，完善護(hù)理記錄單、手術(shù)交接單等文書(shū)的書(shū)寫，力爭(zhēng)縮短斷指缺血時(shí)間，以提高手術(shù)成功率。兒科護(hù)士全程協(xié)助進(jìn)行患兒的術(shù)前準(zhǔn)備，在穿刺及溝通困難時(shí)幫助解決。嚴(yán)格控制患兒術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，入院1.5 h內(nèi)順利開(kāi)始手術(shù)。

2.1.2 心理護(hù)理

該患兒年幼，對(duì)突發(fā)的創(chuàng)傷、流血、疼痛產(chǎn)生緊張、恐懼感，出現(xiàn)哭鬧不配合等。護(hù)患溝通時(shí)以講故事的方式吸引患兒注意力，借用故事中人物的口吻與患兒進(jìn)行對(duì)話，引導(dǎo)患兒在故事情境中表達(dá)訴求[5]。給患兒播放兒歌、獎(jiǎng)勵(lì)小玩具、介紹病房環(huán)境設(shè)施等引起患兒好奇心、轉(zhuǎn)移注意力、緩解患兒緊張恐懼等情緒。在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)以游戲的方式向患兒介紹手術(shù)，如手術(shù)就是將斷離的手指重新接回的魔術(shù)，鼓勵(lì)患兒輕松應(yīng)對(duì)?；純杭覍賹?duì)手術(shù)效果及預(yù)后情況較為擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、驚慌等情緒，父母的不安情緒反過(guò)來(lái)會(huì)影響患兒的心理。護(hù)士對(duì)家屬給予同情、關(guān)心和安慰，向家屬介紹病情和手術(shù)方式，舉例病區(qū)內(nèi)手術(shù)成功的案例，耐心解答家屬的疑問(wèn)，最終取得家屬和患兒的信任與配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境及飲食管理

寒冷可導(dǎo)致血管收縮痙攣，影響再植指體的血液循環(huán)。為避免寒冷刺激，將患兒安置在安靜、舒適的單人間，維持室溫23～25 ℃、濕度50%～60%。為防止感染每天用空氣消毒機(jī)消毒病室2次[6]?；贾植渴褂每緹粽丈?，烤燈照射時(shí)散發(fā)的余光會(huì)刺激患兒眼部，影響患兒睡眠，因此使用期間注意隨患兒體位變化及時(shí)調(diào)整燈罩的位置，夜間在患兒眼部上方床頭部位固定放置遮光板，同時(shí)注意觀察患兒的睡眠情況。吸煙可致血管內(nèi)皮功能障礙、降低傷指的血流灌注[7]、影響再植指體的血液循環(huán)，故室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。給患兒家屬做詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，患兒臥床期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，同時(shí)禁辛辣刺激飲食，保證患兒液體的充分?jǐn)z入，患兒每日飲水量為1 500 mL[8]。

2.2.2 體位與活動(dòng)護(hù)理

患兒絕對(duì)平臥休息7～10 d，防止因體位改變影響再植指體的血液循環(huán)，導(dǎo)致血管痙攣甚至血栓形成。將患肢用軟枕抬高10～20°，并維持手功能位、制動(dòng)，以利于靜脈回流，消除腫脹[9]。禁止向患指方側(cè)臥?；純鹤钥啬芰^差、好動(dòng)，難以配合體位，患肢背側(cè)采用高分子石膏夾板半包圍固定防止患指移位，固定范圍從甲床至前臂中段，內(nèi)部加用棉墊增加舒適度。將手機(jī)用支架固定于床頭為患兒播放動(dòng)畫片或采取家屬陪同講故事的方式誘導(dǎo)患兒配合。夜間時(shí)增加護(hù)士巡視次數(shù)，防止患兒熟睡時(shí)不自覺(jué)活動(dòng)肢體，影響血液循環(huán)。

2.2.3 心理支持

該患兒因絕對(duì)臥床、疼痛、恐懼等因素難以配合治療。家屬擔(dān)憂患兒手指功能的恢復(fù)情況，且患兒的不配合更加重了家屬的焦慮感。責(zé)任護(hù)士需隨時(shí)評(píng)估患兒及家屬的心理狀態(tài)。在病房床頭懸掛氣球、彩球等裝飾物，床邊放置玩具，播放兒歌營(yíng)造輕松的氛圍。采用多種溝通技巧鼓勵(lì)患兒表達(dá)，采用豐富的表情及肢體觸摸等方式緩解患兒的緊張情緒?；純罕磉_(dá)需求時(shí)積極解決。治療過(guò)程中加強(qiáng)與家屬的溝通，詳細(xì)介紹患兒的術(shù)后護(hù)理內(nèi)容，對(duì)家屬提出的疑問(wèn)進(jìn)行耐心解答，介紹同病區(qū)手術(shù)成功患兒的案例，鼓勵(lì)家屬之間相互溝通，幫助緩解家屬的負(fù)性情緒。

2.2.4 病情觀察

2.2.4.1 血運(yùn)觀察

觀察再植三指指體的血液循環(huán)情況，包括指體皮膚的顏色、溫度、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、小切口滲血試驗(yàn)[10]。若出現(xiàn)患指顏色蒼白、皮溫降低、指腹干癟、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s、指腹切開(kāi)不滲血或緩慢流出淡紅色血液等情況應(yīng)考慮動(dòng)脈危象；若出現(xiàn)指腹由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫色、皮溫逐漸升高后轉(zhuǎn)為逐漸下降、指腹張力增高皮紋消失、毛細(xì)血管充盈時(shí)間增快、指腹切開(kāi)后立即流出暗紫色血液且滲血速度加快等應(yīng)考慮靜脈危象。血運(yùn)觀察周期為：術(shù)后3天內(nèi)每30 min觀察1次，4～7 d內(nèi)每小時(shí)觀察1次，以后每2 h觀察1次，共觀察2周。并及時(shí)將觀察結(jié)果記錄在科室自制的肢體與組織移(再)植皮溫記錄單上，記錄單包括日期、時(shí)間、觀察肢體與組織名稱、顏色、腫脹情況、毛細(xì)血管反應(yīng)、側(cè)方放血、簽名和備注。為避免每次患兒見(jiàn)到醫(yī)護(hù)人員時(shí)產(chǎn)生恐懼、緊張的心理，告知家屬血運(yùn)觀察的方法，請(qǐng)家屬協(xié)助護(hù)士共同進(jìn)行患指的血運(yùn)觀察，懷疑出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)及時(shí)通知護(hù)士。護(hù)士將觀察血運(yùn)的時(shí)間周期告知家屬，以便在護(hù)士巡視病房和進(jìn)行血運(yùn)觀察前家屬能提前轉(zhuǎn)移或分散患兒注意力，避免患兒因哭鬧、緊張導(dǎo)致的血管危象發(fā)生。本例患兒血運(yùn)正常，未發(fā)生血管危象。

2.2.4.2 石膏夾板固定、傷口敷料、克氏針固定的觀察

患兒年幼好動(dòng)，每班均檢查患兒高分子石膏夾板有無(wú)卡壓、是否固定在位、局部皮膚情況。熱壓傷患兒傷口滲液較多[11]，每小時(shí)巡視病房時(shí)觀察傷口敷料是否干結(jié)、有無(wú)松脫等，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行換藥處理。在克氏針留置期間每班測(cè)量克氏針外露長(zhǎng)度、觀察釘?shù)捞幤つw情況。并告知家屬預(yù)防克氏針脫出的方法。常規(guī)給予每天2次釘?shù)雷o(hù)理，為避免乙醇消毒時(shí)產(chǎn)生的刺激疼痛感，在給該患兒行釘?shù)雷o(hù)理時(shí)采用棉簽沾濕0.9%氯化鈉溶液擦洗釘?shù)乐車珊笫褂妹藓炚礉窠j(luò)合碘消毒釘?shù)揽?，再用紗布條纏繞保護(hù)釘?shù)揽凇Ｔ诳耸厢樛饴抖瞬捎妙^皮針軟管部分進(jìn)行套戴，防止克氏針外露尖端刮傷患兒、勾住被服及衣物等。

2.2.5 疼痛護(hù)理

患兒對(duì)疼痛較為敏感，為避免患兒哭鬧導(dǎo)致血管痙攣，甚至再植指體壞死，麻醉清醒后給予鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)盡量動(dòng)作輕柔、避免刺激患兒。進(jìn)行穿刺操作時(shí)，在床旁播放兒歌以調(diào)整患兒情緒，使患兒保持愉悅和興奮狀態(tài)，降低其全身肌肉緊張感[12]。采用FLACC疼痛評(píng)估量表[13]對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分，本例患兒術(shù)后立即給予鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，術(shù)后1～2 d FLACC疼痛評(píng)分為4～6分，遵醫(yī)囑每6 h給予布洛芬口服液3.5 mL口服。在醫(yī)師進(jìn)行傷口換藥前、后分別使用鎮(zhèn)痛泵按壓給藥1次。術(shù)后2～3 d疼痛評(píng)分為2～4分，予布洛芬3.5 mL口服,2次/d。術(shù)后4～7 d患兒疼痛評(píng)分為1～2分，日間循環(huán)播放動(dòng)畫片，進(jìn)行傷口換藥時(shí)護(hù)士帶領(lǐng)家屬與患兒一起玩游戲、唱兒歌、獎(jiǎng)勵(lì)小零食轉(zhuǎn)移患兒注意力。術(shù)后第8天患兒可自由下床活動(dòng)，疼痛評(píng)分為0～1分。該患兒住院期間未出現(xiàn)因疼痛致血管危象的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果滿意。

2.2.6 用藥護(hù)理

術(shù)后常規(guī)使用抗血管痙攣、抗凝、抗炎等治療，所有藥物嚴(yán)格遵醫(yī)囑現(xiàn)配現(xiàn)用。用藥期間注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如出血征象、胃腸道反應(yīng)、肌肉注射鹽酸罌粟堿后的局部皮膚情況等。該患兒皮膚嬌嫩，在進(jìn)行肌肉注射前后使用多磺酸粘多糖濕敷預(yù)防局部紅腫、硬結(jié)的發(fā)生[14]。禁止在患肢進(jìn)行輸液、抽血等措施?；純阂蚰昙o(jì)小、對(duì)穿刺恐懼，常造成輸液困難。常規(guī)使用留置針輸液，每次需穿刺時(shí)由有10年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或有1年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作，縮短患兒的穿刺時(shí)間，減少痛苦。

2.2.7 預(yù)防感染

本例患兒三指完全離斷，骨及軟組織外露，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，同時(shí)熱壓傷傷口為污染傷口，因此感染風(fēng)險(xiǎn)極大。護(hù)理過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防感染措施。遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，比較實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。傷口下方墊無(wú)菌巾保護(hù)，常規(guī)每班更換1次，傷口滲濕時(shí)及時(shí)更換。每4 h給患兒測(cè)量1次生命體征，重點(diǎn)關(guān)注體溫的變化。規(guī)范物體表面清潔和消毒，清潔物品專人專用，對(duì)于高頻接觸的物體表面，增加清潔、消毒的頻率[15]。各項(xiàng)操作前認(rèn)真洗手，無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間使用抗生素，不得提前或推后。

2.2.8 手指功能康復(fù)訓(xùn)練

早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能有效地促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌腱、肌肉粘連，促進(jìn)指體功能恢復(fù)。針對(duì)該患兒的功能鍛煉，手外科團(tuán)隊(duì)與康復(fù)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定康復(fù)計(jì)劃。遵循循序漸進(jìn)、先被動(dòng)后主動(dòng)、由小到大、由少至多原則進(jìn)行?？祻?fù)師每周2次協(xié)同手外科醫(yī)護(hù)人員查房，評(píng)估患兒手功能恢復(fù)情況，并及時(shí)反饋調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。因該患兒年紀(jì)小，遵囑能力差，因此功能鍛煉的每一步，均先教會(huì)家屬，以做游戲的方式鼓勵(lì)帶動(dòng)患兒及家屬共同參與，以消除患兒緊張感。患兒麻醉清醒后責(zé)任護(hù)士協(xié)助其活動(dòng)未制動(dòng)的關(guān)節(jié)，給患兒按摩肩關(guān)節(jié)、上臂，指導(dǎo)患兒進(jìn)行聳肩、放松訓(xùn)練及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3 d指導(dǎo)患兒做健指的伸屈、對(duì)掌活動(dòng)。護(hù)士運(yùn)用指腹按摩法為患兒按摩，護(hù)士一手固定患指，另一手手指自患兒指端向掌心端輕揉患指，此法可促進(jìn)靜脈回流，緩解腫脹[16]。在按摩過(guò)程中用力要均勻，如果用力過(guò)大，則易造成斷指遠(yuǎn)端的軟組織損傷，影響斷指存活。術(shù)后10 d，指導(dǎo)患兒做前臂伸屈肌的收縮訓(xùn)練，并逐漸加大幅度。術(shù)后3周左右患兒再植指體軟組織已愈合，指體的血液供應(yīng)基本平穩(wěn)。為預(yù)防感染，在此期間每天給患者進(jìn)行2次紅外線理療，以促進(jìn)淋巴回流、減輕腫脹。同時(shí)進(jìn)行患肢的腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的屈伸、無(wú)阻力活動(dòng)，2～3次/d，10～20 min/次，患兒難以配合時(shí)可給予患兒零食及小玩具誘導(dǎo)患兒練習(xí)。克氏針拔除后，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患兒進(jìn)行患指的屈伸、對(duì)指、對(duì)掌、抓握拳等動(dòng)作的練習(xí)。每日3～5次，10～20 min/次，每日或每周遞增，患指的活動(dòng)范圍以患兒感覺(jué)疼痛或腫脹為限。

2.3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)給家屬做好健康教育，告知患兒恢復(fù)期間的注意事項(xiàng)。因患指神經(jīng)功能尚未恢復(fù)，應(yīng)謹(jǐn)防患指燙傷、凍傷；禁止患兒被動(dòng)吸煙；講解堅(jiān)持功能鍛煉有助于患指功能的恢復(fù)，并為其制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃并教會(huì)家屬鍛煉方法；患兒出院時(shí)為術(shù)后第5周，應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，囑患兒堅(jiān)持練習(xí)患指對(duì)指與對(duì)掌動(dòng)作、握拳松拳訓(xùn)練、并逐漸加大幅度。后期康復(fù)(術(shù)后第6～8周)著重訓(xùn)練患指的靈活性、手指感覺(jué)、協(xié)調(diào)性和精準(zhǔn)性，如玩皮球、拿筆畫畫、用筷、解或系紐扣等。出院前對(duì)患兒及家屬進(jìn)行反問(wèn)式宣教，對(duì)回答模糊的部分進(jìn)行再次指導(dǎo)。出院當(dāng)天再次詢問(wèn)患兒及家屬有無(wú)疑問(wèn)并囑咐家屬攜患兒定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)就診。

3 小結(jié)

熱壓傷所致小兒多指離斷在臨床上處理非常棘手，國(guó)內(nèi)外也鮮見(jiàn)報(bào)告[17]。小兒指體較小、不易配合、熱壓傷傷口易遺留關(guān)節(jié)畸形等因素導(dǎo)致護(hù)理方面難度較大。小兒一旦發(fā)生多指再植失敗，會(huì)對(duì)患兒及家屬造成嚴(yán)重的身心傷害，也會(huì)給再次手術(shù)造成極大的困難。且斷指再植手術(shù)僅能恢復(fù)患指一定的功能，恢復(fù)程度除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，也與悉心的護(hù)理密切相關(guān)。因此針對(duì)本例患兒，我們組建了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后制定并實(shí)施手功能鍛煉計(jì)劃，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)該患兒手功能的恢復(fù)。該患兒出院后仍需繼續(xù)堅(jiān)持手指功能康復(fù)訓(xùn)練，提高患指的靈活性、協(xié)調(diào)性及精確性。