楊林，姚華

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊市830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市830054)

自2005年原衛(wèi)生部啟動“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”以來，新疆33所城市大醫(yī)院(三級綜合醫(yī)院和部分地州級醫(yī)院)對口支援27個(gè)國家級貧困縣的縣醫(yī)院和3個(gè)中管企業(yè)對口扶貧縣(市)及3個(gè)自治區(qū)級貧困縣醫(yī)院，使受援各級醫(yī)院技術(shù)水準(zhǔn)、服務(wù)能力有所提高，經(jīng)營狀況有所改善。盡管對口支援工作取得一定的成果，但是由于沒有建立起可實(shí)施的績效考核制度，難以對其工作效果進(jìn)行客觀有效的評估。因此，迫切需要在現(xiàn)有工作標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按照客觀真實(shí)、高效簡便、科學(xué)可靠的原則，建立綜合績效評價(jià)方法。課題組采用德爾菲法篩選受援醫(yī)院績效評估指標(biāo)，構(gòu)建適合于新疆地域特點(diǎn)的受援醫(yī)院考核指標(biāo)體系，從而指導(dǎo)對口支援工作深入發(fā)展。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

課題組采用目的抽樣法，選擇新疆醫(yī)科大學(xué)某附屬三甲醫(yī)院為支援醫(yī)院，其于2011年1月—2013年12月對口支援的甲醫(yī)院、乙醫(yī)院、丙醫(yī)院為受援醫(yī)院。

1.2 研究方法

通過定量結(jié)合定性的調(diào)研結(jié)果，利用文獻(xiàn)分析法、現(xiàn)場調(diào)查法、德爾菲法結(jié)合層次分析法，構(gòu)建新疆對口支援工作受援醫(yī)院考核指標(biāo)體系的框架。

2 德爾菲法構(gòu)建受援醫(yī)院績效考核體系

2.1 初步篩選受援醫(yī)院考核指標(biāo)

初步篩選一級指標(biāo)包括管理工作、執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)、培訓(xùn)教學(xué)、科研能力及工作評價(jià)6個(gè)方面，二級指標(biāo)24個(gè)。

2.2 擬定調(diào)查問卷

通過查閱大量文獻(xiàn)和國家相關(guān)政策要求，在構(gòu)建原則的框架下，廣泛征詢各領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者意見，通過查閱文獻(xiàn)，訪談專家并依據(jù)相關(guān)資料設(shè)計(jì)問卷。初步制訂受援醫(yī)院考核指標(biāo)體系指標(biāo)咨詢表，依據(jù)Likert 5分度量法[1]由專家對考核指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行打分，其中，重要程度及熟悉程度均用1～5分進(jìn)行評估。同時(shí)，根據(jù)專家意見進(jìn)行指標(biāo)增減項(xiàng)目及修改建議。

2.3 德爾菲專家咨詢

通過德爾菲法進(jìn)行專家咨詢，并確定考核指標(biāo)及權(quán)重(專家涵蓋衛(wèi)生行政、醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、高校等工作領(lǐng)域)。

2.3.1 專家積極程度。專家積極程度是指專家對本項(xiàng)研究關(guān)心的程度，主要是通過調(diào)查問卷的回收率來表示。根據(jù)相關(guān)研究，70%以上的回收率可作為一次很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[2－3]。本研究第一輪回收率是75%;第二輪回收率是88.9%。

2.3.2 專家權(quán)威程度。專家權(quán)威程度(Aa)是評判專家咨詢結(jié)果的要素之一，相關(guān)研究表明專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.70有較好的可信度[4－5]。本研究熟悉程度賦分表計(jì)算出專家權(quán)威程度為0.84。

2.3.3 專家意見及指標(biāo)調(diào)整。本次德爾菲專家咨詢共發(fā)放兩輪調(diào)查問卷，第一輪調(diào)查問卷設(shè)計(jì)一級指標(biāo)6項(xiàng)，二級指標(biāo)24項(xiàng)，經(jīng)專家意見及刪除重要性賦值均數(shù)＜3.5且變異系數(shù)＞0.2的指標(biāo)[6]后，最終確立一級指標(biāo)五項(xiàng):管理工作、醫(yī)療服務(wù)、培訓(xùn)進(jìn)展、科研能力及工作評價(jià)，二級指標(biāo)22項(xiàng)。

2.3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度。咨詢結(jié)果中顯示兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)都在 0.5 左右[7－8]，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，兩輪P均＜0.001，因此，本研究專家協(xié)調(diào)性好，可信度強(qiáng)，結(jié)果可取(見表1)。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度及其顯著性檢驗(yàn)列表

2.4 建立層次分析模型，確定指標(biāo)權(quán)重

本研究初步確立的考核指標(biāo)體系包含一、二級指標(biāo)。按照層級關(guān)系劃分為二層結(jié)構(gòu)，依據(jù)Saaty標(biāo)度通過AHP層次分析法[9]對各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)進(jìn)行兩兩比較，確立判斷矩陣的元素取值，構(gòu)造判斷矩陣。

逐行計(jì)算矩陣A的幾何平均值Gi(其中i為行號，i=1，2，3，…，n)

將幾何均數(shù)Gi進(jìn)行歸一化處理，得出的值即為權(quán)重Wi。

2.5 構(gòu)建考核指標(biāo)體系

根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，通過上述計(jì)算，最終構(gòu)建新疆三甲醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院的考核指標(biāo)體系(見表2)。

表2 受援醫(yī)院效果評價(jià)指標(biāo)體系

2.6 考核指標(biāo)體系的應(yīng)用

用已建立的考核指標(biāo)體系分別在樣本受援醫(yī)院收集考核數(shù)據(jù)及資料，對其中評價(jià)部分采用問卷調(diào)查形式。整理已收集的數(shù)據(jù)及資料，利用建立的考核指標(biāo)體系對新疆某三甲醫(yī)院對口支援的甲、乙、丙三家受援醫(yī)院進(jìn)行考核評價(jià)。

2.7 統(tǒng)計(jì)方法

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用一般性統(tǒng)計(jì)描述，問卷數(shù)據(jù)用Epi-Data3.1建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過邏輯差錯(cuò)證實(shí)無誤后，轉(zhuǎn)換為SPSS 20.0數(shù)據(jù)。本研究所有數(shù)據(jù)使用EpiData3.1、SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件、yaahp層次分析法軟件完成數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)、分析。

3 討論

3.1 對口支援績效評估結(jié)果分析

本次研究當(dāng)中，甲、乙、丙三家受援醫(yī)院績效評分分別為:58分、80分、86分。幾家醫(yī)院分?jǐn)?shù)有較大差異，這同當(dāng)?shù)氐木唧w情況有關(guān)。例如，甲醫(yī)院存在院區(qū)改造的困境，客觀條件受限情況下難免影響對口支援效果，造成管理工作實(shí)施不順，醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療效率等各項(xiàng)指標(biāo)明顯下滑。另兩家醫(yī)院由于基本情況較為穩(wěn)定，能夠在很大程度上配合對口支援工作，醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)及需求計(jì)劃明確，這就使支援醫(yī)院能夠有的放矢，派駐醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地解決受援醫(yī)院的醫(yī)療及科研需求。

在科研方面，三家醫(yī)院只有一家醫(yī)院有得分，這也在一定程度上說明基層科研力量尚屬薄弱，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)科研力量支援[10]。

3.2 績效考評管理體系的應(yīng)用優(yōu)勢

對口支援工作可以一定程度上提高受援醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，合理的指標(biāo)考核體系能夠反映考核對象臨床實(shí)際能力的真實(shí)水平，為對口支援雙方醫(yī)院考核提供有效的工具，從而能夠評估及激勵(lì)支援機(jī)構(gòu)及工作人員，促進(jìn)支援工作更好地開展。在本研究應(yīng)用當(dāng)中，該體系具有以下優(yōu)勢。

3.2.1 覆蓋面較為完善。該體系的一級指標(biāo)覆蓋管理工作、醫(yī)療服務(wù)、培訓(xùn)教學(xué)(進(jìn)展)、科研能力及工作評價(jià)。管理工作體現(xiàn)醫(yī)院的制度職責(zé)能否到位;醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院惠民服務(wù)的最基礎(chǔ)工作職能;培訓(xùn)教學(xué)體現(xiàn)受援醫(yī)院是否接受足夠培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療進(jìn)步;科研能力的培養(yǎng)對受援醫(yī)院醫(yī)生開展基層農(nóng)牧區(qū)疾病研究分析有重要意義;針對醫(yī)務(wù)人員工作能否順利開展、生活能否保障，受援醫(yī)院及患者滿意度等多方面評價(jià)是長效回饋機(jī)制的重要一環(huán)[11]。

3.2.2 具有針對性?？冃Э荚u管理體系之所以難以構(gòu)建，主要原因在于支援醫(yī)院水平不等，受援醫(yī)院能力及基礎(chǔ)差異較大。本研究中的很多指標(biāo)在涉及數(shù)量方面采用了年百分比增加或降低的評估方式，這將打破基礎(chǔ)水平不一致的困境，使不同醫(yī)院能在同一基礎(chǔ)上進(jìn)行評估。同時(shí)，一級指標(biāo)在不同方面進(jìn)行績效評估，對口支援成就、效果、不足之處得到體現(xiàn)，再次制定對口支援方向及重點(diǎn)時(shí)，能夠覆蓋弱項(xiàng)，有的放矢，形成良性的長效反饋機(jī)制。

3.2.3 操作性及可行性較高。在績效評估管理體系應(yīng)用當(dāng)中，由于已經(jīng)制定比較完善的參考執(zhí)行內(nèi)容方案，并已經(jīng)制定了標(biāo)準(zhǔn)化的權(quán)重，將權(quán)重賦值成具體分值，則評估十分簡便易行，脫離了單一的描述性績效評估及數(shù)據(jù)堆砌，更能有質(zhì)的評估，便于管理者制定方案，也便于醫(yī)院自我進(jìn)行績效檢測。

3.3 績效考評管理體系的不足之處

本研究中的績效考評管理體系在納入指標(biāo)過程當(dāng)中，不可避免地存在地域特點(diǎn)，這同研究中的三級甲等醫(yī)院開展的對口支援項(xiàng)目有關(guān)，如果應(yīng)用于較大范圍，其中指標(biāo)并不完全適用于其他醫(yī)院。同時(shí)，若在部分支援醫(yī)院開展了其他的對口支援方式，則該績效考評管理體系應(yīng)增加相應(yīng)指標(biāo)為宜。因此，本次的績效考評管理體系中的指標(biāo)難以兼顧普適性及個(gè)性化。

在實(shí)際驗(yàn)證過程中，由于客觀原因的限制，所選取的實(shí)測樣本量偏小，所以還需增加實(shí)測樣本量，通過信度、效度檢驗(yàn)，不斷完善考核指標(biāo)體系，使之更加合理、有效，從而滿足考核指標(biāo)體系的時(shí)效性及社會對高級臨床醫(yī)學(xué)人才的需求。

另外，在雷光和等[12]的研究當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)績效考評要求主要對衛(wèi)生行政部門、支援醫(yī)院、受援醫(yī)院、派駐醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評。本次研究僅對受援醫(yī)院進(jìn)行了考評管理體系的制定，對衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的績效考評超出了本次研究范圍，而針對派駐醫(yī)務(wù)人員的管理體系有待于進(jìn)一步的研究。

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