柴冬麗，馬迎民

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京市100020)

取消藥品加成，增收醫(yī)事服務費標志著醫(yī)改進入深水區(qū)，也是醫(yī)改的一項重要的舉措，收取醫(yī)事服務費是醫(yī)務人員勞動價值的體現(xiàn)。因此，醫(yī)院增設(shè)醫(yī)事服務的績效獎勵將會充分發(fā)揮收入分配在調(diào)動醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)事服務獎勵是調(diào)動醫(yī)務人員積極性的有效工具，通過醫(yī)事服務獎勵能夠讓醫(yī)務人員更好地提供優(yōu)質(zhì)服務，提高服務效率和質(zhì)量，提高患者滿意度，同時，能夠合理地分流病人，不同需求的病人享受不同的醫(yī)療服務。

1 試行“取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務費”

北京市委辦公廳、市政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》(京辦發(fā)〔2012〕15號)，將北京朝陽醫(yī)院作為探索醫(yī)藥分開試點單位，并于2012年9月1日開始執(zhí)行醫(yī)事服務費制度，即取消原有門(急)診掛號費、門(急)診診療費、住院診療費和藥品加成費，設(shè)立醫(yī)事服務費價格項目。具體標準為普通門診每人次42元、副主任醫(yī)師門診每人次60元、主任醫(yī)師門診每人次80元、知名專家門診每人次100元;急診每人次62元;住院每床日80元[1]。為確保醫(yī)事服務費制度執(zhí)行后參保人員能夠及時、順暢、方便地報銷醫(yī)療費用，北京市人力資源和社會保障局下發(fā)了《關(guān)于將醫(yī)事服務費納入醫(yī)保基金報銷范圍的通知》，要求各區(qū)縣調(diào)整新報銷政策，將醫(yī)事服務費納入新報銷范圍。并規(guī)定在試點醫(yī)院就診的參保人員，基金定額支付門診每人次40元，急診每人次60元，個人門診支付標準為普通門診每人次2元，副主任醫(yī)師每人次20元，主任醫(yī)師門診每人次40元，知名專家門診每人次60元，急診每人次2元;急診留觀和住院發(fā)生的醫(yī)事服務費納入住院報銷范圍，并累計計算在住院醫(yī)療待遇內(nèi)，報銷比例按照原有政策執(zhí)行。醫(yī)院因取消藥品加成、掛號費和診療費減少的收入通過設(shè)立醫(yī)事服務費進行補償。旨在保證醫(yī)院正常運營的前提下，合理地體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，使醫(yī)院收益體現(xiàn)在醫(yī)療服務的技術(shù)、水平、能力等方面。

2 進行醫(yī)事服務績效考核的重要作用

2.1 體現(xiàn)醫(yī)務工作者的勞動價值

醫(yī)務工作者具有學歷要求高，技術(shù)要求精，準入門檻高的特點。醫(yī)事服務費不但是醫(yī)生技術(shù)勞務的價值體現(xiàn)，還肩負著解決百姓“看病貴”難題的重任，同時也彌補了取消藥品加成政策后醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損[2]。通過醫(yī)事服務績效考核可以在一定程度上彰顯醫(yī)務人員的勞動價值，不同級別不同診療難易的工作都通過醫(yī)事服務績效獎勵得以體現(xiàn)。

2.2 激勵醫(yī)務工作者的積極性

醫(yī)事服務績效獎勵是以每名醫(yī)生工作量為基礎(chǔ)進行的獎勵，績效獎勵金額與工作量呈正相關(guān)性，這樣就在一定程度上激勵了醫(yī)務工作者的積極性，緩解“看病難”的問題，同時，也減少了互相推諉病人的現(xiàn)象。

2.3 改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度

醫(yī)事服務獎勵主要是為鼓勵全體員工努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，由于這項獎勵惠及醫(yī)院的所有員工，因此，患者來到醫(yī)院就診，每一名員工都會盡最大努力提供最好的服務，緩解醫(yī)患矛盾。

3 醫(yī)事服務績效考核原則

3.1 分門別類

醫(yī)院科室繁多，工作性質(zhì)各異，與患者密切程度也不相同，在醫(yī)事服務績效考核中，要根據(jù)科室性質(zhì)的不同采用不同的考核方法。

3.2 平衡醫(yī)護

醫(yī)護人員由于分工不同，所需的技能、承擔的責任與承受的風險程度也不同，因此，在醫(yī)事服務績效考核中要充分考慮相關(guān)因素的影響，將醫(yī)護收入差距控制在一定的范圍內(nèi)。

3.3 求同存異

同類型科室在提供醫(yī)療服務時其診療的難度、診療時間的長短、所承擔的風險都不盡相同，在充分考慮同類型科室采用相同考核方法的同時，根據(jù)實際情況對個別科室進行傾斜。

3.4 靈活自主

由于科室類型不同，科室情況各異，同時，科室門診受到醫(yī)生級別的限制，病房病床數(shù)量的不同，使得各科室在堅持醫(yī)院基本分配原則的同時需要根據(jù)具體情況自主分配，最終達到科室內(nèi)各類人員績效獎勵金額相對平衡的目的。

4 醫(yī)事服務績效考核實踐

A醫(yī)院作為醫(yī)改的試點單位，取消藥品加成，加收醫(yī)事服務費，實現(xiàn)“價格平移，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，使“人民群眾得實惠”，經(jīng)過不斷探索建立了比較完善有效的醫(yī)事服務績效考核方法。下面以A醫(yī)院為例進行說明:

4.1 確定分配比例

醫(yī)事服務獎勵是醫(yī)護人員服務價值的體現(xiàn)，因此，其獎勵金額既要體現(xiàn)職工的勞動價值，又要將醫(yī)院的人員支出維持在一定的水平，同時，還要保持該支出的穩(wěn)定性，在總的績效獎金中的比例也相對穩(wěn)定。通過一系列不同比例的測算，其獎勵總額在總績效獎金的20%以內(nèi)，既能達到激勵的效果，又具有可持續(xù)性。

4.2 確定考核方案

醫(yī)院不同類型科室提供服務的方式不同，與患者的相關(guān)性各異，提供服務的質(zhì)量也有差別，因此，不同類型科室醫(yī)事服務績效考核方案應不相同。臨床服務類科室直接為患者服務，醫(yī)事服務費也是在臨床服務過程中收取的，而門診和住院醫(yī)事服務費的收費標準也不相同;醫(yī)療技術(shù)類科室提供服務過程不收取醫(yī)事服務費，但為臨床醫(yī)生提供診斷的輔助檢查結(jié)果;醫(yī)療輔助類與管理類科室在診療的過程中不直接接觸患者，但在保證患者順利就診中也同樣發(fā)揮著重要作用，因其不與病人直接接觸，本著傾斜臨床的原則，管理科室與醫(yī)療相關(guān)科室的人均績效獎勵金額應有相當?shù)牟罹?。按照醫(yī)事服務績效考核的原則制定的具體考核指標見表1。

表1 A醫(yī)院醫(yī)事服務績效考核指標

同時，參考指標主要是患者滿意度?；颊邼M意度未達80分的科室，扣發(fā)醫(yī)事服務績效獎勵的20%;每月被患者投訴2次及以上的門診醫(yī)務人員，扣發(fā)個人當月醫(yī)事服務獎勵的30%。

4.3 數(shù)據(jù)的采集與調(diào)整

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)事服務績效考核的必要支持環(huán)境和現(xiàn)代化工具。由于醫(yī)事服務績效考核涉及面廣，數(shù)據(jù)的收集和歸集要細致、準確、全面，并且數(shù)據(jù)的準確性與及時性還要得到保障。

4.3.1 數(shù)據(jù)來源。醫(yī)院信息系統(tǒng)及統(tǒng)計系統(tǒng)。包括來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)等提供的收入、工作量數(shù)據(jù)，不同科室工作量的數(shù)據(jù)還要根據(jù)收入與工作量的單價進行校正。

4.3.2 數(shù)據(jù)調(diào)整。所采集數(shù)據(jù)按照全院統(tǒng)一標準進行考核金額測算，針對個別科室服務的特點進行個別調(diào)整。

5 醫(yī)事服務績效考核的效果

通過醫(yī)事服務績效考核的激勵，醫(yī)院運營增添活力，醫(yī)療服務量增加，增加患者就診的可及性;次均費用降低，次均藥費減少，減輕患者負擔;提高服務質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾。

5.1 醫(yī)院服務量持續(xù)增加

從表2可見，取消藥品加成，增收醫(yī)事服務費之后，醫(yī)院門診量較改革之前穩(wěn)步增長，出院人數(shù)也相應增加。醫(yī)事服務績效獎勵促使醫(yī)師增強服務意識，全院職工努力為患者提供滿意的服務，吸引更多的患者就醫(yī)。

表2 醫(yī)院工作量比較表

5.2 次均藥費顯著降低

表3顯示2012年9月起次均藥費較2012年1—8月明顯下降，一方面是取消藥品加成的影響，另一方面改革藥品加成政策，從根本上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系[2]。醫(yī)事服務績效獎勵中對藥占比指標進行了比較嚴格的控制，該懲罰措施也在一定程度上控制著“趨利行為”。

表3 醫(yī)院次均費用變化表

5.3 患者滿意度逐步提高

北京市醫(yī)院管理局公布北京市屬21家醫(yī)院2012年上半年績效考核分析結(jié)果，結(jié)果顯示，21家北京市屬醫(yī)院的門診滿意度為81.78%，住院滿意度為92.39%。實施醫(yī)事服務績效考核之后由第三方對A醫(yī)院進行的患者滿意度調(diào)查顯示，9月份門診滿意度為83.72%，住院滿意度為95.98%，10月份患者門診滿意度為85.34%，住院滿意度為96.07%。同時，調(diào)查資料顯示患者不滿意的方面集中在醫(yī)院的就診流程、環(huán)境衛(wèi)生和營養(yǎng)食堂飯菜質(zhì)量等方面，對醫(yī)護人員服務滿意程度提高，對改革后減輕病人負擔的認同度增加。

原衛(wèi)生部副部長在《新醫(yī)改需探索和把握的幾個問題》中指出:維護公益性、調(diào)動積極性，是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務，是必須著力解決好的兩大根本問題。維護公益性不排斥調(diào)動積極性，調(diào)動積極性不能以損害公益性為代價[3]。通過醫(yī)院實行醫(yī)事服務績效考核將調(diào)動醫(yī)務人員積極性與提高患者滿意度相結(jié)合，促進實現(xiàn)“讓人民群眾得實惠，讓醫(yī)務人員受鼓舞，醫(yī)療發(fā)展添活力”的醫(yī)改目標。

[1] 徐晶晶.朝陽醫(yī)院明起“醫(yī)藥分開”患者需繳醫(yī)事服務費[EB/OL].(2012－08－31).[2014－9－08].http://health.sohu.com/20120831/n351995101.shtml.

[2] 張遼，潘梁軍，蔣麗娣.公立醫(yī)院增設(shè)藥事服務費的研究綜述[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(4):52－54

[3] 沈遠.新形勢下推進醫(yī)藥分開的思考[J].中國藥業(yè)，2012，21(16):3－4