喻定剛,杜 剛,羅斯?jié)M，羅金輝，靳福廷，石 汶，王春華

(四川省阿壩州人民醫(yī)院外二科 624000)

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·論 著·

急性結(jié)石性膽囊炎患者選擇不同時(shí)機(jī)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的臨床療效分析

喻定剛,杜 剛,羅斯?jié)M，羅金輝，靳福廷，石 汶，王春華

(四川省阿壩州人民醫(yī)院外二科 624000)

目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)臨床療效的影響。方法 選取腹腔鏡手術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組在發(fā)作期進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組在靜止期進(jìn)行手術(shù)，比較兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間更短、患者術(shù)中失血量更少、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率更低(P<0.05)。觀察組較對(duì)照組住院總時(shí)間更短、住院總費(fèi)用更低(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇發(fā)作期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療具有術(shù)程短、不增加術(shù)中出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更加經(jīng)濟(jì)有效，值得臨床推廣使用。

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎； 不同時(shí)機(jī)； 腹腔鏡手術(shù)； 臨床療效

急性結(jié)石性膽囊炎是常見(jiàn)外科疾病,結(jié)石阻塞膽囊管,引起膽汁滯留于膽囊內(nèi),繼發(fā)細(xì)菌感染[1]。保守?fù)衿谑中g(shù)治療雖能控制炎癥,但往往不能有效控制病情或反復(fù)發(fā)作,急診手術(shù)解除梗阻,切除膽囊,取凈結(jié)石，但在急性炎癥期行膽囊切除存在一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究對(duì)不同時(shí)機(jī)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的臨床療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年6月至2015年3月因患膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎并于本院肝膽外科進(jìn)行治療的100例患者進(jìn)行觀察，按照隨機(jī)分配的原則分為兩組(對(duì)照組和觀察組)，回顧性分析兩組患者的臨床資料。兩組患者年齡、性別、體溫等常規(guī)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)其術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。100例患者中，有6例為L(zhǎng)C術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),其中膽囊三角致密粘連或組織明顯水腫增厚致解剖不完善4例、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或疑似有膽管損傷2例、Mirizzi綜合征1例。另外，在入院常規(guī)檢查中，以上患者均有不同程度的右上腹壓痛，67例(67.0%)患者可觸及腫大、壓痛的膽囊,39例(39.0%)患者有肌緊張,15例(15.0%)患者出現(xiàn)梗阻性黃疸。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超或CT檢查表明膽囊壁增厚、體積增大，囊內(nèi)示大小、數(shù)量不等的結(jié)石影或結(jié)石嵌頓,提示膽囊炎、膽囊結(jié)石。納入患者均無(wú)心、腦和腎臟方面的患病史，血液、免疫和內(nèi)分泌功能也均在正常范圍內(nèi)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核同意，治療前均取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者在發(fā)病后先進(jìn)行常規(guī)抗炎和調(diào)整電解質(zhì)治療，在靜止期即發(fā)病72 h后至3周，待電解質(zhì)水平正常后進(jìn)行LC治療；觀察組患者在發(fā)作期即發(fā)病后72 h內(nèi)采用相同的方法進(jìn)行LC治療。兩組患者均以仰臥位的體位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前調(diào)整至頭高腳低偏左側(cè)位，經(jīng)專(zhuān)業(yè)麻醉師對(duì)患者采用氣管插管的方式進(jìn)行全身麻醉。醫(yī)生在患者的臍區(qū)上緣將套管針進(jìn)行穿刺入套管操作，之前將其調(diào)至長(zhǎng)度為10 mm并調(diào)節(jié)腹壓在8～13 mm Hg(可根據(jù)患者的年齡和身體狀態(tài)作適度調(diào)整)。將探頭以30°進(jìn)入腹腔并根據(jù)觀察到的腹腔內(nèi)的狀態(tài)分別于劍突、右腋前線在肋下2 cm處建立器械通路。過(guò)程中密切觀察患者體內(nèi)情況，對(duì)于結(jié)構(gòu)紊亂、嚴(yán)重粘連的患者在右側(cè)的鎖骨中線處距肋緣下2 cm處進(jìn)行抽空處理。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的膽囊高壓情況，對(duì)膽囊中的液體吸出減壓，若術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石在膽囊頸部嵌頓，則用接觸分離鉗將結(jié)石推入膽囊內(nèi)。對(duì)于膽囊三角區(qū)的分離，在利用電凝鉤進(jìn)行切除時(shí)要求選取薄層組織短時(shí)間進(jìn)行切除，對(duì)于選取吸引器進(jìn)行操作時(shí)要求在遠(yuǎn)離膽管的情況下緊貼膽囊頸部采用鈍性分離的方式進(jìn)行操作。在確定膽囊動(dòng)脈、膽囊管和膽管的解剖學(xué)位置后利用Hamlock夾對(duì)前兩處結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎處理。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的腹腔污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)在腹腔關(guān)閉前采用生理鹽水進(jìn)行清洗。術(shù)后在腹腔內(nèi)置引流管并根據(jù)患者術(shù)后的引流情況拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等術(shù)中指標(biāo)；術(shù)后24 h引流量和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)；術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、住院總時(shí)間和住院總費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組經(jīng)濟(jì)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后，觀察組中有1例患者出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)出血，無(wú)膽漏發(fā)生，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%(2/50)；對(duì)照組中有2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)出血，2例出現(xiàn)膽漏，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%(5/50)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

結(jié)石性膽囊炎往往病程較長(zhǎng)，很多患者經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀緩解而不愿意接受手術(shù)治療[3]。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作是外科常見(jiàn)的急腹癥，膽囊管結(jié)石性梗阻,膽汁無(wú)法排除而淤滯于膽囊內(nèi)，長(zhǎng)期刺激會(huì)引起膽囊和膽囊管的上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊壁變性和周?chē)M織容易發(fā)生粘連，表現(xiàn)為膽囊部位劇烈疼痛和放射痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。

有報(bào)道指出，對(duì)于膽囊炎急性發(fā)作期的患者行腹腔鏡手術(shù)的危險(xiǎn)系數(shù)明顯高于靜止期，應(yīng)采取保守治療待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療[4-5]。隨著研究的深入，越來(lái)越多的理論支持對(duì)于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者盡早進(jìn)行LC治療，而國(guó)際上對(duì)于手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)至今未有明確的規(guī)定。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者針對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)這一問(wèn)題也存在爭(zhēng)議，我國(guó)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者急性發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，而國(guó)外學(xué)者則持有72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的觀點(diǎn)[6]。從病理學(xué)角度進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為早期發(fā)作的急性膽囊炎實(shí)際是一種以膽囊壁充血、黏膜水腫伴有上皮脫落的一種炎性反應(yīng)，病變的膽囊與周?chē)＝M織無(wú)明顯粘連，利于手術(shù)的開(kāi)展；而遷延期的膽囊炎則出現(xiàn)明顯的膿腫灶，其膽囊較正常明顯腫大伴有不同程度的肥厚，同時(shí)大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[7]，膽囊與周?chē)恼＝M織發(fā)生嚴(yán)重粘連且伴有不同程度的纖維化，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加手術(shù)難度，也加大了手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者比例，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[8]。本研究中，在進(jìn)行膽囊剖開(kāi)取石之后，對(duì)于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清的部位，為防止小膽囊的再生和結(jié)石的復(fù)發(fā)，采用電凝燒灼法對(duì)膽囊黏膜進(jìn)行了處理。對(duì)于膽囊化膿嚴(yán)重的部位則采用膽囊底切開(kāi)引流的方式對(duì)患處膽囊進(jìn)行處理，過(guò)程中切勿盲目結(jié)扎[9]。對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,作者認(rèn)為由于結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的患者伴有感染，急性膽囊梗阻、膽囊積膿易導(dǎo)致全身中毒癥狀甚至休克的發(fā)生，膽囊切除仍然是首選治療方法。同時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況,合理地選擇手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)中不宜強(qiáng)行分離組織或盲目使用電凝法,非解剖性的鉗夾和縫扎易引起肝外膽管或血管的損傷。若患者延誤了早期手術(shù)時(shí)機(jī),解剖困難、組織脆弱易出血,應(yīng)先行膽囊造瘺或者經(jīng)皮膽囊引流,后期再行取石、膽囊切除。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎具有術(shù)程短、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可有效降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。另外，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、住院費(fèi)用相對(duì)較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小，值得在臨床中推廣使用。

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Analysis on influence of selecting different timing of laparoscopic operation on clinical effects in patients with acute calculous cholecystitis

YUDing-gang,DUGang,LUOSi-man，LUOJin-hui，JINFu-ting，SHIWen，WANGChun-hua

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,AbaPrefecturePeople′sHospital,Aba,Sichuan624000,China)

Objective To explore the influence of different timing of laparoscopic operation on the clinical efficacy in the patients with acute calculous cholecystitis.Methods 100 cases of acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic operation in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group,50 cases in each group.The observation group was perfromed the operation during the onset period,while the control group was conducted the operation during the stational period.The clinical efficacies were compared between the two groups.Results The observation group had shorter operation time,less intraoperative blood loss and lower rate converting to open operation than the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);moreover the observation group had shorter total hospitalization time and the total cost,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Selecting laparoscopic operation during the onset period has shorter operation time without increasing intraoperative blood loss,open operation conversion rate and postoperative complication occurrence,is more economical and effective,and deserves to be promoted and applied in clinic.

acute calculous cholecystitis; different timing; laparoscopic operation; clinical curative effect

喻定剛，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事普外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.040

A

1672-9455(2015)19-2912-02

2015-02-15

2015-06-02)