張 云 胡秋利

（山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)寧 2 7 2 0 0 0）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰） 是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。這類病人急性發(fā)病時(shí)胃腸功能紊亂發(fā)生率較高，尤其是合并便秘者居多。便秘時(shí)，排便困難，過度屏氣，會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心衰加重甚至心律失常。因此，如何保證患者大便通暢，預(yù)防便秘的發(fā)生，從而減少因便秘引起的并發(fā)癥，提高療效，改善預(yù)后，非常重要。在臨床工作中，通過將心力衰竭的診療納入臨床路徑管理，配合針對(duì)性的辨證施護(hù)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月—2014年7月在我科住院治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有急慢性心力衰竭伴有便秘患者120例。將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組男39例，女21例；伴有肺部感染20例，伴有高血壓病20例，伴有糖尿病18例，伴有心肌病8例，伴有慢性腎功能衰竭9例。對(duì)照組男40例，女20例；伴有肺部感染21例，伴有高血壓病20例，伴有糖尿病17例，伴有心肌病9例，伴有慢性腎功能衰竭8例。兩組病例一般資料比較，在年齡、性別、病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)際學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[1]，即羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)（1999年）：在過去一年內(nèi)，至少有12周或間斷出現(xiàn)以下兩個(gè)或兩個(gè)以上癥狀，如排便費(fèi)力、糞質(zhì)堅(jiān)硬、便意不凈、肛門阻塞感、需要用手協(xié)助排便等。全部患者在穩(wěn)定期均經(jīng)X射線鋇結(jié)腸造影、內(nèi)分泌等相關(guān)檢查，排除結(jié)腸器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌、結(jié)締組織及代謝性疾病等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1995年1月1日實(shí)施的由國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）排便時(shí)間延長(zhǎng)，三天以上一次，糞便干燥堅(jiān)硬。2）重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥。3）排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）以心力衰竭入院，同時(shí)符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）志愿受試，依從性好的患者。

1.3護(hù)理方法 兩組患者入院后均予以情志護(hù)理。包括：主動(dòng)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，解除其思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，主動(dòng)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助患者盡快配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在情志護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)照組的患者給予緩瀉劑治療，口服蘆薈膠囊，2粒/次，2次/天。治療組則在入院后采取預(yù)防措施及辨證施護(hù)，具體如下：

1.3.1 預(yù)防措施

1.3.1 .1排便的護(hù)理 心力衰竭患者需要臥床休息，對(duì)于床上排便很多患者不適應(yīng)，護(hù)士要善于觀察，解釋床上排便的必要性，指導(dǎo)、督促患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，根據(jù)患者情況選擇具體時(shí)間，適宜的排便時(shí)間應(yīng)安排在早餐后30 min，因早餐后易引起胃—結(jié)腸反射，此刻訓(xùn)練排便，易建立條件反射。即使無(wú)便意亦應(yīng)堅(jiān)持，日久便養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣[3]。排便時(shí)采取適宜的排便姿勢(shì)，同時(shí)為患者拉好床邊簾或給予屏風(fēng)遮擋，開窗通氣。護(hù)士要及時(shí)向患者講解床上排便的注意事項(xiàng)，講解用力排便的危害，助其建立正常的排便條件反射。

1.3.1 .2腹部按摩 按摩前排空膀胱，按結(jié)腸走向適當(dāng)加壓。按摩方法：患者取仰臥位，條件允許時(shí)可屈曲肢體，盡量放松腹肌，用手掌環(huán)繞腹部中醫(yī)之神闕穴進(jìn)行順時(shí)針方向按摩，每次15～20 min，按摩力度適中，使腹部下陷1 cm，幅度由小到大，按摩時(shí)詢問患者的舒適度，力度以患者能接受為限，由輕而重，保持速度穩(wěn)定，每天2次，于每日早餐后30 min和晚餐后30 min進(jìn)行。

1.3.2 辨證施護(hù) 在科室心力衰竭臨床路徑的辨證分型基礎(chǔ)上予以辨證施護(hù)。

1.3.2 .1心肺氣虛證 本證便秘因氣虛所致，肺氣虛則宣降功能失調(diào)，不能通調(diào)腑氣以致便秘。此證除選用補(bǔ)氣健脾的藥物，如四君子丸、芪蓉潤(rùn)腸口服液，或黃芪黨參湯外，可用黃芪、核桃仁、粳米煮稀粥，起到潤(rùn)腸通便、補(bǔ)中益氣的作用。飲食可以選用甘平的食物，如赤小豆、栗子、玉米等。

中醫(yī)特色療法：灸天樞、中脘、肺俞、心俞，每次穴位交替應(yīng)用，每個(gè)穴位3分鐘，每天1次。4周為一個(gè)療程。療程間每1周休息1天。耳穴壓豆 (將王不留行籽用紙膠準(zhǔn)確貼在各反射區(qū)的最敏感點(diǎn))，選肺、脾胃、大腸、三焦、內(nèi)分泌、腎，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .2氣陰兩虛證 本證便秘多由年老氣陰不足，不能滋潤(rùn)大腸所致。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥為主，如潤(rùn)腸丸，或單味當(dāng)歸煎服，也可用何首烏膏沖服。平時(shí)應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食含鐵、含鋅高的食物，如魚、瘦肉、豬肝等，也可用紅棗、元肉、雞肉煲好湯后，將阿膠溶到此湯中服用，或用黑芝麻、核桃仁、松子仁搗爛后加蜂蜜調(diào)服，早晚各空腹服1次。

中醫(yī)特色療法：灸太溪、照海、復(fù)溜、腎俞，每次穴位交替應(yīng)用，每個(gè)穴位3分鐘，每天1次。4周為一個(gè)療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆，選皮質(zhì)下、大腸、直腸、三焦、內(nèi)分泌、腹，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .3陽(yáng)氣虧虛伴便秘 本證多由老年陽(yáng)氣虛衰，寒氣內(nèi)盛，留于腸胃，凝陰固結(jié)，致使陽(yáng)氣不通，腸道傳送無(wú)力而致。治療上應(yīng)以溫陽(yáng)通便的藥物為主，如附子理中丸，食療應(yīng)當(dāng)選溫補(bǔ)脾腎、潤(rùn)腸通便的食物，如狗肉、羊肉和桂圓、核桃仁等食物，少食偏寒的食物，如李子、梨、竹筍等。

中醫(yī)特色療法：灸命門、大橫、關(guān)元、神闕，每次穴位交替應(yīng)用，每個(gè)穴位3分鐘，每天1次。4周為一個(gè)療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆，選肝、腎、大腸、直腸、內(nèi)分泌、三焦，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .4腎精虧損，陰陽(yáng)兩虛證 本證多由年老體弱，長(zhǎng)期患病遷延不愈，耗傷腎精，損及陰陽(yáng)所致，體內(nèi)陰液不足，陰虛腸燥，腸道失濡潤(rùn)，糞便在腸道中澀滯難行，陽(yáng)氣虛衰，腸道傳送無(wú)力，兩者交集，以致便秘。治療上應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋陰通便藥物為主，如左歸丸合濟(jì)川煎等。食療可選擇芹菜、菠菜、木耳等，水果可選火龍果、蘋果等，并禁忌食辣椒、蒜、酒之類。

中醫(yī)特色療法：隔姜灸命門、腎俞、足三里、大腸俞、膈俞，每次穴位交替應(yīng)用，每個(gè)穴位3分鐘，每天1次。4周為一個(gè)療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆 (將王不留行籽用紙膠準(zhǔn)確貼在各反射區(qū)的最敏感點(diǎn))，選腎、脾、大腸、直腸、三焦、內(nèi)分泌，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.4臨床療效評(píng)價(jià) 患者入院第2天起，由責(zé)任護(hù)士記錄患者大便次數(shù)，排便詳情與癥狀，向患者或家屬了解大便性狀。兩組患者入院均治療護(hù)理4周后評(píng)定療效。

1.4.1 觀察指標(biāo)

1.4.1 .1癥狀 首次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、便質(zhì)、便感。

1.4.1 .2臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，見表 1。

表1臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈：大便正常，其它癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時(shí)間在72小時(shí)以內(nèi)，其它癥狀大部分消失，且積分減少2/3；有效：排便間隔時(shí)間縮短1天，或便質(zhì)干結(jié)改善，其它癥狀均有好轉(zhuǎn)，且積分減少 l/3，而不足2/3；無(wú)效：便秘及其它癥狀均無(wú)改善或積分值減少不足1/3者。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以表示。每組前后資料統(tǒng)計(jì)用t檢驗(yàn)。兩組間療效比較用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者癥候積分比較 見表2。經(jīng)觀察，兩組治療前后癥候積分有顯著改善（P＜

表2兩組患者癥候積分比較

表2兩組患者癥候積分比較

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 6 0 1 8.6 2±3.2 1 5.2 5±2.5 1對(duì)照組 6 0 1 8.4 0±2.9 1 9.6 8±3.1 7

0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.01）。

2.2兩組患者療效比較 見表3。

表3兩組患者療效比較 [例（%）]

經(jīng)觀察，兩組患者均有明顯療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.01）。

2.3不良反應(yīng) 治療組與對(duì)照組在觀察過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭多數(shù)為老年人，因?yàn)楦鞣N原因，需要在床上大便，排便環(huán)境及習(xí)慣的改變，使患者的心理發(fā)生變化，再加上須由旁人協(xié)助排便，心理緊張，無(wú)法排便。并且心力衰竭患者多見胃腸道淤血，使胃腸蠕動(dòng)減慢，病人常常限制飲水量，因飲水不足，或者因?yàn)槔騽┑膽?yīng)用，導(dǎo)致腸道內(nèi)失水，糞便變硬、排便減少，有些患者長(zhǎng)期應(yīng)用瀉劑、緩瀉劑使便意的閾值上升，腸道失去自主排便的功能，而造成意識(shí)性的抑制排便，或者臨床常使用的一些藥物，如鈣離子拮抗劑，使腸壁肌肉松弛，導(dǎo)致便秘。眾多原因?qū)е禄颊弑忝匕l(fā)生率較高，而且在發(fā)病時(shí)便秘癥狀會(huì)更加明顯。便秘與心力衰竭患者的疾病預(yù)后有密切關(guān)系，便秘或排便時(shí)用力會(huì)使心肌負(fù)荷加重，誘發(fā)急性心力衰竭、急性心肌梗死等，甚至導(dǎo)致猝死。而排便通暢則有助于患者病情穩(wěn)定，因此，針對(duì)心力衰竭患者，在臨床診療路徑執(zhí)行中進(jìn)行辨證施護(hù)，安全有效的緩解便秘顯得格外重要。通過本項(xiàng)臨床觀察，針對(duì)心力衰竭患者發(fā)生便秘的原因，在疾病的診療及發(fā)展過程中予以辨證施護(hù)，患者便秘發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，減少了患者便秘的痛苦，提高治愈率，降低死亡率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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