劉金華劉際童肖旭平

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全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶的原因分析

劉金華1劉際童2肖旭平1

目的 探討全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶的原因及可能危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2012年6月～2014年5月35例全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶患者的臨床資料，分析患者聲嘶原因，并從性別、年齡、手術(shù)類型、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)及麻醉插管持續(xù)時(shí)間、吸煙史、飲酒史、是否初次手術(shù)、插管難易程度等方面分析其可能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 35例患者中，單側(cè)聲常麻痹25例，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位9例，喉肉芽腫1例。年齡≥50歲、體型偏瘦（BMI＜18.5）、肝膽胰脾手術(shù)、手術(shù)和麻醉插管持續(xù)時(shí)間＞3小時(shí)及困難插管可能是全身麻醉氣管插管術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 聲帶麻痹、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是本組全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)聲嘶的主要原因；本組患者腹部手術(shù)（肝膽胰脾手術(shù)）、患者年齡偏大及體型偏瘦、手術(shù)及麻醉插管持續(xù)時(shí)間較長及困難插管可能是全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)聲嘶的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

全身麻醉； 氣管插管； 聲嘶； 聲帶麻痹； 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

全身麻醉氣管插管術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的常見原因?yàn)榄h(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲帶麻痹、喉肉芽腫等，其發(fā)生率約為0.5‰～5‰，多為綜合因素導(dǎo)致?，F(xiàn)回顧性分析近幾年行全身麻醉氣管插管術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶病例的臨床資料，探討其病因和相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2012年6月～2014年5月在湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行全身麻醉氣管插管手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶的35例患者為研究對象，其中男15例，女20例，年齡27～79歲，平均56.7±13.8歲。所有患者術(shù)前均無聲嘶，均排除手術(shù)直接損傷所致聲嘶，病歷資料完整（表1），并于原手術(shù)后15天內(nèi)就診，隨訪時(shí)間6個(gè)月；35例患者均有電子喉鏡（型號(hào)為PENTAX EPK-i5000）及頻閃喉鏡（型號(hào)為KARL STROZ Telecom-C）檢查資料，20例懷疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者經(jīng)東芝64排CT檢查。同期該院經(jīng)全身麻醉氣管插管完成肝膽胰脾手術(shù)共7 954例次，其他手術(shù)26 607例次。

1.2 研究方法

表1 35例全麻插管術(shù)后聲嘶患者的臨床資料

1.2.1 病因診斷 通過分析35例全身麻醉插管術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶患者的病史及電子喉鏡、頻閃喉鏡、螺旋CT及治療情況判定患者聲嘶的原因。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷依據(jù)：電子喉鏡下可見雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對稱，脫位一側(cè)充血腫脹，患側(cè)聲帶固定，頻閃喉鏡檢查患側(cè)聲帶黏膜波存在，三維螺旋CT可進(jìn)一步明確杓狀軟骨位置；若電子喉鏡下可見患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)固定于旁正中位或中間位，雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱、正常，頻閃喉鏡示患側(cè)聲帶黏膜波減弱或消

失，則診斷為聲帶麻痹；若患者有氣管插管史，電子喉鏡下見患側(cè)聲帶突可見淡紅色、表面光滑、邊界清楚的肉芽樣物則診斷為聲帶突肉芽腫。

1.2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對35例患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉插管持續(xù)時(shí)間、手術(shù)類別、是否初次手術(shù)、吸煙、飲酒、插管難易程度進(jìn)行主因分析，分析可能的危險(xiǎn)因素。

1.3 治療方法 聲帶麻痹患者予以糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，觀察一年效果欠佳者予以聲帶脂肪注射治療；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者于表面麻醉下行患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，術(shù)后輔以糖皮質(zhì)激素等治療；喉肉芽腫者先予以保守治療（霧化吸入、抗酸及軟堅(jiān)散結(jié)中藥治療），觀察3個(gè)月無效者予以支撐喉鏡顯微鏡下激光手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對肝膽胰脾手術(shù)組與非肝膽胰脾手術(shù)組全麻插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲嘶原因 35例患者中單側(cè)聲帶麻痹25例，其中左側(cè)聲帶麻痹8例，右側(cè)聲帶麻痹17例；環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位9例，其中左側(cè)7例，右側(cè)2例；喉肉芽腫1例。

2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)表1將各因素進(jìn)行分組并依次編秩進(jìn)行主因分析（表2、3）。表2結(jié)果顯示前4個(gè)主成分特征值大于1，累積貢獻(xiàn)率已達(dá)76.194%，故取前4個(gè)主成分為宜。由表3可見，根據(jù)各主成分所對應(yīng)的特征向量，第一主成分主要反映手術(shù)類別、手術(shù)和麻醉持續(xù)時(shí)間及BMI情況；第二主成分主要反映麻醉持續(xù)時(shí)間和插管難易情況；第三主成分主要反映年齡、BMI和手術(shù)持續(xù)時(shí)間情況；第四主成分主要反映年齡情況?？梢?，年齡≥50歲、手術(shù)和麻醉插管持續(xù)時(shí)間越長（＞3小時(shí)）、手術(shù)類別為肝膽胰脾手術(shù)、BMI＜18.5及困難插管組更容易發(fā)生術(shù)后持續(xù)性聲嘶。

表2 主因分析相關(guān)矩陣特征值

表3 主因分析相關(guān)矩陣的特征向量

2.3 肝膽胰脾手術(shù)與其他手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)性聲嘶發(fā)生率比較 從手術(shù)類別看，35例全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶患者發(fā)生于肝膽胰脾手術(shù)后者26例（0.33%，26／7 954），發(fā)生于其他手術(shù)后的患者9例（0.03%，9／26 607），兩者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝51.785，P＜0.01）。

2.4 治療結(jié)果 25例聲帶麻痹中24例于半月至6月內(nèi)聲嘶明顯改善（其中20例聲帶運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，4例為對側(cè)代償），1例隨訪半年聲嘶改善不明顯行聲帶填充物注射后聲嘶改善；9例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及時(shí)予以復(fù)位后聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，均于術(shù)后6月內(nèi)達(dá)到滿意療效；1例喉肉芽腫者保守治療3月后無明顯改善，予以喉顯微激光手術(shù)治療后聲嘶好轉(zhuǎn)，隨訪1年余未復(fù)發(fā)。所有痊愈的患者經(jīng)頻閃喉鏡復(fù)查，見雙側(cè)聲帶位置對稱，運(yùn)動(dòng)正常，聲門閉合良好，聲帶黏膜波對稱。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲帶麻痹、喉肉芽腫等是全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶較常見的原因。有時(shí)聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位不易鑒別，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者在電子喉鏡下可見雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對稱，脫位一側(cè)充血腫脹，患側(cè)聲帶固定，伴聲嘶及喉痛，而在頻閃喉鏡下聲帶黏膜波存在；喉返神經(jīng)麻痹患者除患側(cè)聲帶固定于旁正中位或正中位外，頻閃喉鏡下多可見雙側(cè)聲帶粘膜波及振動(dòng)不對稱，患側(cè)聲帶黏膜波消失或減弱。喉肌電圖可反映喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的受損程度及受損分支，是診斷聲帶麻痹的最好方法［1］，多層螺旋CT則可比較準(zhǔn)確的診斷成人環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位［2］。從文中結(jié)果看，本組35例全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)聲嘶患者的原因以聲帶麻痹為主，且右側(cè)聲帶麻痹多見，與文獻(xiàn)［3，4］不一致，考慮與本組病例大多數(shù)發(fā)生于肝膽胰脾手術(shù)后，與此類手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，且患者消瘦有關(guān)；Ellis［5］和Cavo［6］通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)在喉內(nèi)分為前支和后支，而其前支于聲帶后三分之一即杓狀軟骨聲帶突下方約6～10 mm范圍內(nèi)接近粘膜表面走行，體

型偏瘦者聲門下軟組織較少，氣管插管可能使這類患者喉返神經(jīng)更易受到損傷。

本研究從患者的性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)及麻醉插管持續(xù)時(shí)間、BMI、插管難易程度、是否初次手術(shù)、吸煙史、飲酒史等方面對全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示此類聲嘶的發(fā)生可能與年齡≥50歲、手術(shù)及插管持續(xù)時(shí)間≥3小時(shí)、肝膽胰脾手術(shù)、體型偏瘦及困難插管等因素有關(guān)，提示以上因素為全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶的可能危險(xiǎn)因素。腹部手術(shù)（肝膽胰脾手術(shù)）徑路并未經(jīng)過喉返神經(jīng)的走行區(qū)域，然而本組病例中以肝膽胰脾手術(shù)的患者占大多數(shù)，其發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)后的患者，可能與該院此類手術(shù)量較大，且這類患者多體型消瘦，同時(shí)病情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對較長，增加了麻醉插管壓迫聲門下喉返神經(jīng)［5，6］致其損傷的可能性有關(guān)。

總之，聲帶麻痹、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是本組全身麻醉氣管插管術(shù)后持續(xù)性聲嘶患者的主要原因；年齡≥50歲、體型偏瘦（BMI≤18.5）、手術(shù)及麻醉插管時(shí)間較長（≥3小時(shí)）、肝膽胰脾手術(shù)、困難插管是導(dǎo)致其發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。因此，在實(shí)施全身麻醉氣管插管手術(shù)時(shí)，應(yīng)重視這些因素，把握正確的插管體位，規(guī)范操作，做好麻醉管理，盡可能縮短手術(shù)及插管時(shí)間。雖然全身麻醉氣管插管后持續(xù)性聲嘶經(jīng)積極治療常預(yù)后較好［7，8］，但術(shù)后發(fā)生聲嘶及進(jìn)一步診治都會(huì)對患者的身心造成一定的影響，應(yīng)盡量避免其發(fā)生。

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（2015-03-06收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.025

時(shí)間：2015-5-22 9：51

R767.6+2

A

1006-7299（2015）04-0424-03

1 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長沙 410005）； 2 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院麻醉科

肖旭平（Email：469784129@qq.com）

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