陳 燕，李書清，梅海峰，趙月香

(1. 江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300;2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對感染性休克患者的影響

陳 燕1，李書清1，梅海峰2，趙月香1

(1. 江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300;2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

目的 探討早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對感染性休克患者的影響。方法 采用回顧性隊列研究方法，將94例根據(jù)感染性休克復(fù)蘇指南常規(guī)治療者作為對照組，將98例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療者作為治療組。比較2組患者急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)評分、機械通氣時間、住ICU時間、28d病死率、早期復(fù)蘇目標(EGDT)達標率。結(jié)果 治療后2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均有下降(P均<0.01)，但治療組下降更明顯(P均<0.01)；治療組機械通氣時間、住ICU時間均較對照組明顯縮短(P<0.01和P<0.05)；對照組與治療組28d病死率分別為46%和32%，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組EGDT達標率為88%，治療組為91%，2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能顯著改善感染性休克患者疾病發(fā)展進程，縮短機械通氣時間及住ICU時間，降低28d病死率。

感染性休克；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；早期復(fù)蘇目標；機械通氣時間；28d病死率

感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜的臨床綜合征，臨床發(fā)病率和病死率均很高。近年來隨著對感染性休克的深入研究，提出了感染性休克集束化治療[1]，其根本目的是盡早穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，盡快達到早期復(fù)蘇目標，恢復(fù)組織器官氧代謝，預(yù)防多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，從而降低感染性休克患者病死率。國外研究發(fā)現(xiàn)，在實施集束化治療過程中，采取必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，可以明顯降低膿毒癥患者的氧耗，有利于早期復(fù)蘇目標(EGDT)的實現(xiàn)[2-3]。筆者搜集2010年7月—2013年6月泰州市中醫(yī)院及泰州市人民醫(yī)院ICU收治的192例感染性休克患者資料，對比了實施早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療和常規(guī)集束化治療的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期符合入選標準的感染性休克患者192例，患者入選標準[4]：①符合以下2項或以上：a．體溫>38 ℃或<36 ℃；b．心率>90次/min；c．呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；d．白細胞計數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1。②有感染的證據(jù)或高度懷疑感染。③予20 mL/kg液體復(fù)蘇后，收縮壓<90 mmHg，或較原基礎(chǔ)值下降>40 mmHg，或動脈血乳酸≥4 mmol/L。④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30 mL/h)，或有急性神志意識障礙。排除年齡<18歲者孕婦，急性腦血管意外者，外傷、癲癇、心源性肺水腫、有各種導(dǎo)管禁忌證及活動性出血者。按是否接受早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療將患者分為治療組和對照組，其中治療組98例，男56例，女42例；年齡(57.61±11.62)歲；肺部感染76例，腹部感染6例，其他感染16例。對照組94例，男52例，女52例；年齡(56.90±11.35)歲；肺部感染80例，腹部感染9例，其他感染5例。2組性別、年齡、感染情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組依據(jù)感染性休克復(fù)蘇指南進行集束化治療[5]，治療措施：①2 h內(nèi)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]；②1 h內(nèi)給予廣譜抗生素治療，并在抗生素使用前取血或病灶處標本留取培養(yǎng)；③6 h評估早期液體復(fù)蘇目標[4]：CVP 8～12mmHg，MAP>65mmHg，Scv(O2)>70%和尿量≥0．5 mL/(kg·h)；④若CVP 8～12 mmHg，而Scv(O2)<70%，輸注濃縮紅細胞使血細胞壓積>30%，若Scv(O2)仍<70%，加用多巴酚丁胺2～20 μg/(kg·min)；⑤如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注或存在威脅生命的低血壓時，考慮使用升壓藥，首選去甲腎上腺素，充分液體復(fù)蘇，血壓仍難以維持，加用氫化可的松100 mg靜滴，每8 h 1次；⑥積極控制血糖，使血糖維持在8～10 mmol/L；⑦對呼吸衰竭者實施機械通氣(平臺壓<30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，在實施治療的1 h內(nèi)加用芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·h)，如患者出現(xiàn)煩躁則給予咪唑安定2～3 mg/h靜脈泵入。鎮(zhèn)靜效果依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)[6]維持在3～4分。每2 h進行1次Ramsay評分，并根據(jù)評分結(jié)果，調(diào)整芬太尼每次0.1 μg/(kg·h)增減，咪達唑侖每次1 mg/h增減；保持患者處于理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并實施每日喚醒(即計劃鎮(zhèn)靜策略)[7]。

1.3觀察指標 觀察2組患者EGDT達標率、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)評分、機械通氣時間、住ICU時間、28 d病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0 for windows統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行成組t檢驗；率的比較采用卡方檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較 2組治療后APACHEⅡ評分和SOFA評分均明顯降低(P均<0.01)，且治療組降低程度優(yōu)于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后APACHEⅡ評分和SOFA評分比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.01。

2.22組機械通氣時間、住ICU時間、28 d病死率及EGDT達標率比較 治療組機械通氣時間明顯短于對照組(P<0.01和P<0.05)，28 d病死率明顯低于對照組(P<0.05)；治療6 h后，2組EGDT達標率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療后各指標比較

注：①與對照組比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

感染性休克的本質(zhì)是組織器官有效灌注不足，導(dǎo)致組織細胞缺血缺氧，從而誘發(fā)器官功能障礙甚至衰竭，盡早改善組織氧供，降低氧耗，預(yù)防及減少氧債，是感染性休克治療的基本目標[8]。近年來，根據(jù)感染性休克復(fù)蘇指南，采取集束化治療救治感染性休克患者已經(jīng)成為規(guī)范化的治療手段，并且也取得了較為滿意的效果。但仔細分析集束化治療的各項措施，其主要的目標導(dǎo)向在于增加組織灌注，改善組織氧供，對于降低組織氧耗的措施卻極少。研究顯示，重癥膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)瀑布樣放大效應(yīng)，使機體產(chǎn)生大量炎癥遞質(zhì)，導(dǎo)致人體產(chǎn)生嚴重不適感，同時，還可以引起機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)紊亂、免疫系統(tǒng)反應(yīng)紊亂、凝血功能變化和缺血再灌注損傷而觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生一系列代謝和病理生理變化，使機體釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、白三烯、前列腺素、血管緊張素等，使組織耗氧量顯著增加。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活則使心率加快、血壓升高和心肌耗氧量增加，這些病理改變，導(dǎo)致患者全身氧耗高度增加，組織器官缺氧進一步加重[9-10]。而感染性休克患者在治療過程中所接受的有創(chuàng)操作和治療項目增多，導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變[11]。由于醫(yī)院環(huán)境刺激、體內(nèi)各種醫(yī)用管道的置入，以及對病情的恐懼等因素，往往形成嚴重的不良刺激，導(dǎo)致患者精神高度緊張，甚至出現(xiàn)躁動不安、譫妄等表現(xiàn)，形成高度應(yīng)激，進一步加重其氧耗，加重器官功能障礙的進程，使病情迅速惡化[12]。

近年來，基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛與鎮(zhèn)靜對以SIRS為病理生理基礎(chǔ)的機體具有免疫調(diào)節(jié)、器官功能保護等作用，甚至對病死率產(chǎn)生一定程度的影響[13-14]，能有效減輕或消除危重患者ICU住院期間的不良感受[15]。國外多中心研究結(jié)果表明，對于機械通氣患者給予合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療能有效降低ICU無意識障礙患者的焦慮與躁動，縮短機械通氣時間，減少ICU住院時間、ICU不良住院經(jīng)歷，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的發(fā)生率[16-17]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些歐美發(fā)達國家的社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機械通氣患者"以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量"的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療比例僅為20%～40%[16]。而在中國31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該比例僅為14．7%，而且有37．4%的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療[18]。這一現(xiàn)象說明，一方面ICU醫(yī)師對機械通氣患者鎮(zhèn)靜治療理念的認識不足，鎮(zhèn)靜知識在ICU從業(yè)醫(yī)師中普及程度不高；另一方面，大量的研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，VAP的發(fā)生率增高，深靜脈血栓形成，以及增加患者的醫(yī)療花費及住院病死率[19-20]。ICU醫(yī)師出于對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的不良作用(抑制胃腸蠕動、低血壓、影響意識判斷以及過度鎮(zhèn)靜延長機械通氣時間等)的擔(dān)心而未給予或未合理給予該類患者鎮(zhèn)靜治療[21]。我國近期一項全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，ICU患者住院期間不良經(jīng)歷發(fā)生率超過80%[22]。但Weinert等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，臨床上機械通氣患者鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率(13．9%)遠高于鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生率(2．6%)，更值得注意的是，鎮(zhèn)靜不足(MAAS評分4～6分)是機械通氣患者發(fā)生PTSD的獨立危險因素[23]。由此可見，根據(jù)危重患者的具體情況給予恰當(dāng)?shù)南到y(tǒng)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以有效避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

本研究顯示，對感染性休克患者采取適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可以明顯降低器官衰竭評分和28d病死率，縮短機械通氣時間，認為與患者使用鎮(zhèn)痛后對嚴重感染產(chǎn)生的不適和各種穿刺操作產(chǎn)生的疼痛的耐受性明顯增強，使應(yīng)激狀態(tài)明顯減輕有關(guān)；也與患者鎮(zhèn)靜后，精神狀態(tài)明顯放松，環(huán)境刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)顯著降低，并消除患者病重狀態(tài)的瀕死感及其他不適癥狀有關(guān)；通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，不僅使患者充分有效休息而降低全身氧耗，也使患者紊亂的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)得以及時調(diào)整恢復(fù)，有利于免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)，促進患者病情的快速緩解。

本研究選擇咪唑安定+芬太尼靜脈泵入，鎮(zhèn)靜效果依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)，使鎮(zhèn)靜評分維持在3～4分，常規(guī)劑量效果滿意。但在研究中也發(fā)現(xiàn)，有效循環(huán)血容量未達標患者，可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后短暫循環(huán)不穩(wěn)定，血壓、心率較前下降，繼續(xù)予加強液體復(fù)蘇，適當(dāng)微調(diào)血管活性藥物使用量，不難糾正循環(huán)狀態(tài)；另外，在回訪生存病例時發(fā)現(xiàn)，治療組生存者對重癥狀態(tài)痛苦記憶較淺，大部分已忘卻，而對照組生存者不敢回憶重癥狀態(tài)，覺得痛苦難忍，拒絕談到重癥病房。重癥患者處于最舒適和安全的狀態(tài)是重癥監(jiān)護病區(qū)醫(yī)護人員的基本目標[24]。因此，筆者認為，在感染性休克患者搶救治療時，即使從人文關(guān)懷的角度去考慮，也需要高度關(guān)注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛這個重要環(huán)節(jié)。

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Influence of early calm analgesic therapy in patients with septic shock

CHEN Yan1, LI Shuqing1，MEI Haifeng2, ZHAO Yuexiang1

(1. Taizhou TCM Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu, China; 2. The People's Hospital of Taizhou, Taizhou 225300, Jiangsu, China)

Objective It is to investigate the influence of early calm analgesic theraphy in the patients with septic shock. Methods A retrospective study was deployed．Totally one hundred and ninety-two critical patients suffering from severe septic shock were divided into control group (n=94) treated with conventional therapy recommended by septic shock resuscitation guidelines and treatment group(n=98) treated with early analgesic and sedative therapy on the basis of normal treatment．The difference of the rate of reaching the early goal ,SOFA score, APACHEⅡ score and the duration of mechanical ventilation，the length of ICU stay，28-day mortality were compared between the two groups. Results After treatment，the SOFA score and the APACHEⅡ score in both groups decreased totally (P<0.01),while the scores decreased more greatly in treatment group.The duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay were shorter in treatment group than that in control group (P<0.01 andP<0.05);In comparison with two groups， there were highly significant difference(P<0.01).The length of ICU in therapeutical group shortened too. The 28-day mortality in the control group were 46%,while in treatment group were 32%．In comparison with two groups，there was significant difference(P<0.05). The rate of reaching the early goal in control group was 88% and 91%in treatment group, the difference was not significant between the two groups(P>0.05). Conclusion Early calm analgesic theraphy can remarkably decrease the severity of illness,decrease the duration of mechanical ventilation, and decrease the 28-day mortality.

septic shock; early calm analgesic theraphy; early goal directed theraphy; duration of mechanical ventilation; 28-day mortality

陳燕，女，主治醫(yī)師，在讀研究生，研究方向為嚴重膿毒癥的集束化治療。

李書清，E-mail：tzqyicu@126.com

泰州市社會發(fā)展項目(TS201237)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.004

R0631.4

A

1008-8849(2015)04-0353-04

2014-07-30