鐘笑媚，崔彥芹，陳秀春

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 518000）

102例體質(zhì)量3 kg以下患兒復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)后護(hù)理

鐘笑媚，崔彥芹，陳秀春

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 518000）

報(bào)道102例體質(zhì)量3 kg以下患兒復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。要點(diǎn)包括：做好藥物護(hù)理，加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)，使用正性肌力藥及利尿藥維護(hù)心功能及血液循環(huán)穩(wěn)定，合理使用降肺動(dòng)脈壓力藥物預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象；及時(shí)清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢，使用無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)過渡到自主呼吸；正確擠壓胸腔引流管，保持引流通暢；嚴(yán)密監(jiān)測尿量，注意腎功能監(jiān)護(hù)；給予營養(yǎng)支持，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。102例患兒均在全身麻醉、深低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，術(shù)后死亡5例，其中2例發(fā)生嚴(yán)重低心排血量綜合征，3例突發(fā)心臟驟停搶救無效死亡。97例患兒入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間（17.3±16.8）d，使用呼吸機(jī)時(shí)間（102.5±127.4）h，經(jīng)積極治療及護(hù)理，患兒病情穩(wěn)定后均轉(zhuǎn)入普通病房。

復(fù)雜型先天性心臟?。皇中g(shù)；術(shù)后護(hù)理

隨著先天性心臟病手術(shù)治療水平提高，近年我院收治先天性心臟病患兒劇增，其中低體質(zhì)量的復(fù)雜型先天性心臟病嬰幼兒所占比例呈上升趨勢。低體質(zhì)量是增加先天性心臟病手術(shù)死亡率的危險(xiǎn)因素之一。有研究報(bào)道，低體質(zhì)量嬰幼兒先天性心臟病的發(fā)病率和術(shù)后死亡率較體質(zhì)量正常的嬰幼兒更高，處于高度危重狀態(tài)的先天性心臟病患兒，如不早期及時(shí)手術(shù)，大部分的患兒將夭折[1]。對復(fù)雜型先天性心臟病盡早手術(shù)矯治即可減少血流動(dòng)力學(xué)異常對心臟本身的不利影響,又利于重要臟器如肺、腦等的發(fā)育[2]。目前低體質(zhì)量患兒、嬰幼兒心臟術(shù)后的護(hù)理仍是難點(diǎn)，尤其是呼吸道[3]。隨著心臟外科手術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外心臟病治療中心逐步開展未成熟兒、低體質(zhì)量兒甚至極低體質(zhì)量兒復(fù)雜型先天性心臟病的外科治療。2012年2月—2015年6月，我院收治體質(zhì)量3 kg以下的復(fù)雜型先天性心臟病手術(shù)患兒102例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組體質(zhì)量3 kg以下復(fù)雜型先天性心臟病患兒共102例,男78例，女24例，年齡為出生后（34.6±25.3）d;體質(zhì)量 1.59～3.00（2.7±0.3）kg。室間隔缺損 34例；完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位20例，其中19例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或房間隔缺損；主動(dòng)脈縮窄21例；完全性肺靜脈異位引流合并房間隔缺損6例；室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖5例；房室間隔缺損4例；主動(dòng)脈弓離斷合并房間隔缺損3例；重度法洛氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺損及右室雙出口各2例；左肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈1例。102例患兒中有5例肺動(dòng)脈高壓合并心臟畸形。102例患兒均在全身麻醉、深低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。術(shù)后延遲關(guān)胸27例,腹膜透析21例,再開胸止血6例,肺出血2例，滲漏綜合征3例。5例死亡,其中2例發(fā)生嚴(yán)重低心排血量綜合征死亡，3例突發(fā)心臟驟停搶救無效死亡。97例患兒入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間（17.3±16.8）d，使用呼吸機(jī)時(shí)間（102.5±127.4）h，經(jīng)積極治療及護(hù)理，患兒病情穩(wěn)定后均轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1 心功能監(jiān)護(hù) 復(fù)雜型先天性心臟病嬰幼兒由于各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，體質(zhì)量3 kg以下，在手術(shù)后易并發(fā)低心排血量綜合征、充血性心功能衰竭、急性腎功能衰竭[4]。在患兒心臟病術(shù)后早期加強(qiáng)液體管理、加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)、及時(shí)給予治療、加快疾病康復(fù)，可以有效縮短重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間[5-6]。本組102例體質(zhì)量3 kg以下患兒，術(shù)后遵醫(yī)囑使用多巴胺 5～10 μg/（kg·min）、米力農(nóng) 0.1～0.6 μg/（kg·min）靜脈輸入加強(qiáng)心功能，使用硝酸甘油或硝普鈉1～5 μg/（kg·min）維持血壓的穩(wěn)定。術(shù)后出現(xiàn)全身水腫的患兒，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉 5～10 mg/kg，連續(xù)使用3 d；或使用氫化可的松0.1 mg/kg，連續(xù)使用2 d，可有效減輕心肺水腫，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。肺動(dòng)脈高壓是左向右分流型先天性心臟病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，肺動(dòng)脈高壓危象導(dǎo)致低心排血量綜合征是圍手術(shù)期的主要死亡原因[7]，術(shù)后使用伊洛前列素霧化吸入可預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生。本組5例患兒術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后使用伊洛前列素0.5 μg/（kg·min）霧化吸入，1 次/3 h，無發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。本組患兒術(shù)后均給予中心靜脈置管，使用血管活性藥前確保管道通暢，降壓藥與升壓藥不能使用同一管道，管道出現(xiàn)回血時(shí)，先回抽出管道內(nèi)血管活性藥，再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止藥物大劑量推入患兒體內(nèi)，沖管后連接血管活性藥后用微量泵推入少量藥物[8]，使藥液充滿管道，防止用藥出現(xiàn)間斷。

2.2 呼吸道護(hù)理 本組患兒術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，交接班及吸痰前后記錄氣管插管的刻度。本組患兒體質(zhì)量 3 kg 以下，出生后（34.6±25.3）d，呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，吸痰時(shí)，使用氣脹式氣囊加壓給氧，可以維持氣道末正壓，防止肺泡塌陷。氣道分泌物黏稠或有陳舊性血塊的患兒，適當(dāng)給予生理鹽水0.5～1 mL進(jìn)行氣道沖洗。大量肺出血的患兒使用高頻震蕩呼吸機(jī)輔助通氣治療。高頻振蕩通氣能夠改善通氣、換氣功能，有效的避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生及促進(jìn)肺復(fù)張[9]。使用過程中注意盡量減少吸痰操作，必要時(shí)給予1：10 000腎上腺素加生理鹽水0.5～1.0 mL進(jìn)行充分氣道灌洗后，再清理呼吸道分泌物，使用密閉式吸痰管吸痰。本組2例患兒術(shù)后出現(xiàn)肺出血，使用高頻震蕩呼吸機(jī)后肺出血逐漸改善，最后過渡到使用常頻呼吸機(jī)。對撤除呼吸機(jī)后出現(xiàn)輕、中度呼吸困難的患兒，經(jīng)醫(yī)生評估未達(dá)到再次進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣，可使用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣或經(jīng)鼻高流量氧療等無創(chuàng)輔助通氣。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣對回路密閉要求高，使用時(shí)容易引起患兒不適。經(jīng)鼻高流量氧療不要求密閉回路，使用時(shí)更簡便、舒適，容易護(hù)理。使用無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)時(shí)，要選擇合適的鼻塞或鼻導(dǎo)管并正確固定，防止壓迫鼻中隔，使用裁剪后的水膠體敷料黏貼在顏面部及鼻部的皮膚可有效預(yù)防壓瘡。本組3例患兒經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，10例經(jīng)鼻高流量氧療，最后均成功過渡到自主呼吸，顏面部、鼻部皮膚無破損。

2.3 腎功能監(jiān)護(hù) 急性腎功能衰竭是心臟術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.5%～2.5%，病死率為66%～68%[10]。術(shù)后少尿的患兒使用呋塞米0.2～0.4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，利尿效果不明顯時(shí)，可間歇靜脈推注呋塞米1 mg/kg或托拉塞米1 mg/kg 促進(jìn)排尿，保持尿量 1～3 mL/（kg·h），必要時(shí)予腹膜透析。目前臨床上使用腹膜透析液的獨(dú)立包裝是2 000 mL，并無精確的刻度，對需要精確控制每次透析液出入量的嬰幼兒，使用時(shí)可能影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)腹膜透析必須用電子秤來計(jì)量腹膜透析的進(jìn)出量，增加了護(hù)理工作量。復(fù)雜型先天性心臟手術(shù)的嬰幼兒術(shù)后常出現(xiàn)心功能不全，而原有的腹膜透析裝置無可控制流速的調(diào)節(jié)閥，在進(jìn)行腹膜透析時(shí)，如果腹膜透液流速太快會(huì)在短時(shí)間內(nèi)使腹腔壓力上升，加重心功能的負(fù)擔(dān)。本組21例患兒術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭給予腹膜透析，由于患兒體質(zhì)量3 kg以下，需準(zhǔn)確計(jì)算腹膜透析液出入量，避免因腹膜透析加重心功能的負(fù)擔(dān)。本科室使用帶有刻度的一次性輸液吊瓶連接腹膜透析液，能精確地計(jì)量每次用于透析的液體。通過三通開關(guān)及精密計(jì)量尿袋將患兒端的腹膜透析管相連接形成密閉的透析管路，可以準(zhǔn)確計(jì)量。從初始透析量10 mL／kg開始進(jìn)行,在腹腔保留30 min后放出。使用液體加溫器使透析液維持在37.0～37.5℃，可達(dá)到最佳治療目的。透析時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定管道，防止反折移位或脫出。出現(xiàn)纖維蛋白堆積導(dǎo)致堵管時(shí)，用生理鹽水反復(fù)沖洗管腔后復(fù)通，切不可用注射器抽吸以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔，出現(xiàn)嚴(yán)重滲漏或堵塞予重新置管。本組21例患兒術(shù)后給予腹膜透析，經(jīng)上述處理均未發(fā)生腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 引流管的護(hù)理 術(shù)后留置管道引流的有效護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]，術(shù)后留置引流管后連接水封式的三腔引流瓶，持續(xù)低負(fù)壓（2～4 kPa）吸引。測定活化凝血時(shí)間，使用維生素K 11 mg/次、注射用尖吻蝮蛇血凝酶0.5～1 U/次、酚磺乙胺0.25～0.5 g/次及注射用血凝酶0.3～0.5 U/次靜脈推注?；純涸隗w外循環(huán)中使用抗凝血的藥物，術(shù)后引流較多，特別是延遲關(guān)胸的患兒，凝血因子及血小板均有不同程度破壞，術(shù)后滲血相對較多[12-13]。術(shù)后2 h內(nèi)予每間隔15～30 min擠壓胸腔引管，并記錄。擠壓時(shí)，在距插管處15 cm處，一手用力捏住引流管，使引流管閉塞，另一手放在距插管10 cm處并用示指、中指、無名指、小指指腹用力。以最快速度擠壓引流管7～10次后松開，再觀察管道內(nèi)引流液的流速、顏色和凝血塊，最后松開另一只手，如此反復(fù)[14]。引流量＞4 mL/（kg·h），且引流液黏稠顏色鮮艷伴有血塊，患兒出現(xiàn)血壓下降、脈壓減小、中心靜脈壓升高、心率快等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行2次開胸止血。本組27例患兒延遲關(guān)胸，6例患兒引流量過多，予2次開胸止血后均恢復(fù)良好。

2.5 營養(yǎng)支持 嬰幼兒復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)前有70%以上存在不同程度的營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩[15]。本組患兒體質(zhì)量3 kg以下，體質(zhì)量偏低，營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不良將影響嬰幼兒全身各個(gè)臟器功能的恢復(fù)和組織的修復(fù)，可導(dǎo)致自主呼吸無力，代謝紊亂，切口愈合延遲，免疫功能低下[16]等情況，嚴(yán)重影響嬰幼兒術(shù)后康復(fù)。有研究報(bào)道先天性心臟病患兒術(shù)后48 h可開始進(jìn)食[17]，無喂養(yǎng)禁忌證的氣管插管患兒，于術(shù)后24 h聽診有腸鳴音后進(jìn)行喂養(yǎng)。鼻飼3 h無喂養(yǎng)不良反應(yīng)后使用改良的重力喂養(yǎng)方法[18]進(jìn)行喂養(yǎng)。拔除氣管插管的患兒于拔管后4 h予自行吮奶，對吮奶欠佳的患兒，可使用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)[19]來鍛煉患兒的經(jīng)口喂養(yǎng)技能，幫助其盡快過渡到全經(jīng)口喂養(yǎng)。本組患兒采用自制的營養(yǎng)登記表，記錄奶粉的名稱、能量密度、蛋白質(zhì)密度，核算出每例患兒要達(dá)到的目標(biāo)能量值。每班記錄患兒腹圍、進(jìn)食量、排便及出現(xiàn)喂養(yǎng)不良反應(yīng)情況，低體質(zhì)量患兒每天稱體質(zhì)量1次。本組患兒術(shù)后使用輸液泵持續(xù)泵奶法，以5 mL/h速度持續(xù)胃管泵入，3 h后回抽無殘奶、無嘔吐腹脹等不良反應(yīng)后增加至10 mL/h持續(xù)胃管泵入。本組患兒術(shù)后使用輸液泵持續(xù)泵奶法，未發(fā)生不良反應(yīng)，取得較好的效果。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.061

2015-07-27

鐘笑媚（1987-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

崔彥芹（1977-），女，廣東廣州人，碩士，副主任醫(yī)師，心臟重癥監(jiān)護(hù)室主任。

方玉桂 謝文鴻]