馬伏英, 劉秋玲，崔曉莉，周小雙，任士星，萬 娟，柳石磊，白晟遙

臨床經(jīng)驗總結(jié)

小兒EBV感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征1例

馬伏英1, 劉秋玲2，崔曉莉1，周小雙1，任士星1，萬 娟1，柳石磊1，白晟遙3

EB病毒；噬血細(xì)胞綜合征

EB(Epstein-Barr virus，EBV)屬于皰疹病毒科，γ亞科，是一種雙鏈DNA病毒。人感染EBV的機會很多。我國成年人群感染率超過90%，急性感染后可以終身潛伏感染。多種臨床疾病與EBV感染密切相關(guān)，Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)及7%～10%的胃癌和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin‘s lymphoma，NHL)的某些亞型均與EBV感染相關(guān)[1]。在兒童EBV感染相關(guān)的非腫瘤性疾病中，最常見的是傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，而慢性活動性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)及EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥(Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome，EBV-HLH)，又稱為EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)并不少見，但后兩種屬于較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后較差。

1 病例報告

1.1 一般資料 患兒，男，6 歲，發(fā)熱2周發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)大20 d。入院時體溫：39.2 ℃，全身皮膚、黏膜無黃染、無出血點及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)除頸部淋巴結(jié)腫大外，其他部位淋巴結(jié)不大，頸部可觸及大小不等淋巴結(jié)，最大約0.5 cm×0.5 cm，不紅，質(zhì)軟，無壓痛，活動，與周圍組織無粘連。心肺未見異常。肝肋下2 cm，脾肋下3 cm，質(zhì)中等。實驗室檢查：(1)血常規(guī)：WBC 0.58×109/L，RBC1.62×1012/L，HB 45 g/L，PLT 38×109/L，RCT 0.87 %。紅細(xì)胞沉降率：15 mm/h；(2)凝血四項：APTT 32.3 s，纖維蛋白原116.1 mg/dl，余正常；血清鐵蛋白3 077 ng/ml；(3)肝功能、血脂及電解質(zhì)：總蛋白49.7 g/L，白蛋白29.7g/L，ALT 59 U/L，LDH 794 U/L，羥丁酸脫氫酶639 U/L，三酰甘油 2.24 mmol/L，電解質(zhì)無異常；(4)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生活躍，可見多個單核吞噬樣細(xì)胞，全片見9 個噬血細(xì)胞；腦脊液檢查：蛋白1.26 g/L，氯156.9 mmol/L，余正常；(5)病原學(xué)檢查：EBV-DNA載量5.6×106拷貝/ml(正常參考范圍低于5×102拷貝/ml)；(6)免疫組化：淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞：82.53%(正常15%～40%)，CD19+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞：1.33%(正常值3%～12%)，CD3+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞：84.73%(正常值35.5%～85.4%)，CD4+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞：12.85%(正常值20.4%～49.4%)，CD8+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞：68.32%(正常值9.8%～40.4%)，CD4+CD25+細(xì)胞占CD4+淋巴細(xì)胞：9.88%(正常0.5%～5%)，CD3-CD56+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞11.04%(正常值5%～39.5%)，CD3+CD56+細(xì)胞占淋巴細(xì)胞1.51%；(7)骨髓流式細(xì)胞檢測報告：①單核細(xì)胞CD64表達(dá)增強，CD14、CD36表達(dá)減弱。粒細(xì)胞比例降低，偏成熟階段略偏多。有核紅細(xì)胞比例偏高。②9.96%(占有核細(xì)胞)CD5-CD3+記憶/效應(yīng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可能為反應(yīng)性所致；(8)融合基因檢查：各融合基因及原癌基因陰性；(9)全身骨掃：全身骨顯像未見明顯異常。

1.2 診斷和治療 符合EB 病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]，應(yīng)用HLH-2004 方案化療，總療程8周。具體方案為地塞米松10 mg/m2靜脈輸注，1次/d，滿2周減停；依托泊苷150 mg/m2靜脈輸注，2次/周，2周后減為每周1次；環(huán)孢菌素A 4 mg/ kg口服，即 25 mg/次，3次/d，治療6 周?；熗瑫r靜滴更昔洛韋10 mg/(kg·d)，1次/12 h，共2周?；? d后熱退，化療過程中間斷給予輸注成分血，白細(xì)胞降低時給予重組人粒細(xì)胞刺激因子、氟康唑預(yù)防真菌感染及抗菌藥物預(yù)防感染，靜滴丙種球蛋白等支持、對癥處理，化療4周后血常規(guī)三系恢復(fù)正常，纖維蛋白原1.03 g/L，三酰甘油、血清鐵蛋白恢復(fù)正常，復(fù)查骨髓未見吞噬細(xì)胞，化療8周出院，隨訪9個月無異常。

2 討 論

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndromes，HPS)，又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocvtosis，HLH)，是一類以巨噬細(xì)胞異?；罨瘜?dǎo)致吞噬大量血細(xì)胞為特征的罕見的嚴(yán)重疾病，臨床分原發(fā)性(家族性)噬血細(xì)胞綜合征(family hemophagocytic syndrome)和繼發(fā)性(反應(yīng)性)噬血細(xì)胞綜合征(secondary hemophagocytic syndrome)。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征又分為感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(infection-induced hemophagocytic syndrome)、惡性腫瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(malignancy-induced hemophagicytic syndrome)和伴發(fā)于自身免疫病的巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome)。

2.1 病因、誘因和發(fā)病機制 因為早期噬血細(xì)胞綜合征病例的報道與病毒感染有關(guān)，故命名為病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征，且50%以上與EB病毒感染有關(guān)，皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、人類微小病毒(HPV-B19)、Q熱病毒、流感病毒及麻疹病毒也可引起噬血細(xì)胞綜合征。細(xì)菌感染也可引起，如革蘭陽性菌和陰性菌、結(jié)核、傷寒、李斯特菌、布氏桿菌、梅毒、支原體，真菌、原蟲等，因此稱為感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征?？偟膩碚f，以EBV感染最常見，故命名為EBV-HLH?；颊咭话阍谳p度病毒血癥2～6周后，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，一般多發(fā)生于有免疫缺陷或免疫功能紊亂的患兒，其病理改變與家族性噬血細(xì)胞綜合征相近。

國內(nèi)報道HLH與EBV感染相關(guān)的比例不盡相同。賈國存報道[4]，HLH20例中有10例與感染相關(guān)，其中3例EBV-IgM陽性；萬智報道[5]，28例HLH中12例與為EBV感染相關(guān)。在IM疾病中，EBV主要感染宿主的B淋巴細(xì)胞，宿主的特異性殺傷T淋巴細(xì)胞(CTL)和NK細(xì)胞可以抑制EBV感染宿主細(xì)胞的增殖，有利于IM癥狀消失而痊愈，但是EBV在記憶性B淋巴細(xì)胞中可以持續(xù)存在，形成潛伏感染，但遇到某種激發(fā)因素或宿主免疫功能受抑制時，處于潛伏狀態(tài)的EBV可以再次被激活，從而引起EBV再次復(fù)制，引起EBV感染相關(guān)的IM以外的其他疾病。

EBV原發(fā)感染或EBV感染再次激活，均可以引起EBV-HLH，但多數(shù)EBV-HLH是由既往EBV感染再激活所致。有研究證實，EBV-HLH患兒的EBV-DNA的陽性率及EBV-DNA載量，均高于IM患兒[5-8]。在IM急性期患兒的外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中，EBV載量異常增高。因此，對于EBV-DNA載量較高的IM患兒，隨診很重要，有可能將來會發(fā)展為EBV-HLH，因而有必要將EBV特異性抗體與EBV-DNA載量相結(jié)合，考慮EBV-HLH的鑒別診斷和早期診斷。

在EBV-HLH中，EBV主要感染CD8+T淋巴細(xì)胞(CTL細(xì)胞)和NK細(xì)胞[6]，特別是CD8+T淋巴細(xì)胞。CD8+T淋巴細(xì)胞在EBV感染時異?；罨驮錾?，受EBV感染的CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞功能發(fā)生改變，變成大顆粒淋巴細(xì)胞，增生活躍。如果巨噬細(xì)胞被激活，則可引起炎性細(xì)胞因子瀑布或風(fēng)暴，產(chǎn)生并釋放大量的白細(xì)胞介素(interleukin.IL)-2受體、IL-1、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α, TNF-α)、干擾素和巨噬細(xì)胞集落刺激因子，產(chǎn)生嚴(yán)重的細(xì)胞因子血癥，引起組織細(xì)胞增生，吞噬自身血細(xì)胞，導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器受累。

只有一小部分EBV-HLH患兒存在SH2D1A、PRFl、UNC13D等遺傳基因缺陷[7-9]，診斷EBV-HLH較小的患者時，需要注意原發(fā)性HLH與繼發(fā)的HLH的鑒別，必要時應(yīng)進(jìn)行基因篩查，以便及時排除遺傳基因缺陷引起的原發(fā)性HLH，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，正確地評估預(yù)后。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 噬血細(xì)胞綜合征是根據(jù)2004年國際組織細(xì)胞學(xué)協(xié)會制定的HLH/HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)而修改的，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項可診斷HLH[2,3]：(1)分子生物學(xué)診斷符合HLH，即基因確診。(2)符合以下8條中的5條：①發(fā)熱；②脾大；③2～3系血細(xì)胞減少(Hb<90 g/L，4周內(nèi)嬰兒<10 g/L；PLT<100×109/L；ANC<1.0×109/L)，且非骨髓造血功能減低所致；④高三酰甘油血癥或低纖維蛋白原(FIB)血癥：三酰甘油≥3 mmo/L或高于同年齡的3個標(biāo)準(zhǔn)差，F(xiàn)IB≤1.5 g/L或低于同年齡的3個標(biāo)準(zhǔn)差；⑤骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)活檢可見噬血細(xì)胞，同時無惡性病證據(jù)；⑥NK細(xì)胞活性降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性IL-2R(CD25)≥2.4×106U/L。其他支持診斷的檢查有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、乳酸脫氫酶(LDH)>1000 U/L、受累器官的組織學(xué)檢查提示組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增生，且伴隨噬血細(xì)胞增生[10]。

確診EBV-HLH，需要滿足以下兩個條件，一是符合HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，二是要有EBV感染的證據(jù)。診斷EBV相關(guān)感染時包括以下1條或1條以上標(biāo)準(zhǔn)[11]：VCA-IgM和(或)EA-IgG陽性，而ENA-IgG陰性，表示EBV原發(fā)性感染；如果VCA-IgM陰性而VCA-IgG抗體滴定度低或表現(xiàn)為低親和力，也可表示EBV原發(fā)感染。VCA-IgG抗體水平高和(或) EA-IgG陽性以及NA-IgG陽性，均表示EBV再激活狀態(tài)。血清學(xué)檢查不能確定EBV感染狀態(tài)時，可根據(jù)血清EBV-DNA載量顯著增高，或用Southern雜交/原位雜交方法，在外周血或骨髓中或淋巴結(jié)活檢標(biāo)本中檢測出含EBV編碼的小RNA(EBV-encoded small RNA，EBER)-l陽性細(xì)胞，判斷存在EBV感染。

2.3 治療及預(yù)后 目前有人認(rèn)為，HLH-94方案比HLH-2004方案療效及預(yù)后更好[11-13]，具體情況有待進(jìn)一步研究。EBV-HIH可發(fā)生在EBV原發(fā)感染，或既往有EBV感染，由于某種原因誘發(fā)機制或宿主體內(nèi)免疫平衡被打亂，EBV被再次激活，但多數(shù)EBV-HIH患兒屬于后一種情況。EBV-HLH患兒血清中EBV復(fù)制水平顯著高于EBV感染引起的IM患兒，所以在治療EBV-HLH的患兒時應(yīng)用HLH-94方案或HLH-2004方案的同時，需要進(jìn)行抗病毒治療。有條件可進(jìn)行干細(xì)胞移植或免疫治療。該病發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，病死率高，尤其是基因缺陷者預(yù)后極差。未經(jīng)治療的EBV-HLH常常是致命的，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其總病死率高達(dá)56.7%[12]。明確診斷和及時化療可提高EBV-HLH患兒的生存率。

2.4 診治體會 該患兒發(fā)熱2周，體溫均在38.5 ℃以上，巨脾，外周血三系減少，骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞不少，吞噬細(xì)胞增多，纖維蛋白原降低，三酰甘油升高。根據(jù)2004年國際新修訂標(biāo)準(zhǔn)，符合4項以上臨床可診斷“嗜血細(xì)胞綜合征”，檢查EB病毒載量很高，找出了病因，并排除腫瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征，診斷EB病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征明確，上化療后體溫很快正常，最新發(fā)現(xiàn)依托泊苷具有抗EB作用，該患兒上化療4周后多項指標(biāo)恢復(fù)正常，但該病進(jìn)展快，惡性程度高，預(yù)后較差。

EB病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征在小兒并不常見。本病須與惡性組織細(xì)胞病(簡稱惡組)相鑒別，惡組可見異常組織細(xì)胞，多核細(xì)胞浸潤，但組織細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象不明顯。在臨床上需要注意的是單憑骨髓涂片找到吞噬細(xì)胞而無相關(guān)的臨床表現(xiàn)，不能診斷為噬血細(xì)胞綜合征，因為有不少臨床情況可出現(xiàn)少量的吞噬細(xì)胞，有人主張將噬血細(xì)胞數(shù)量定位≥2%(占骨髓有核細(xì)胞)，≥5%(占組織細(xì)胞)，但必須注意這是人為的，依據(jù)骨髓涂片發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞診斷本病的靈敏度不高，常需要連續(xù)多次骨髓穿刺或骨髓活檢才能提高陽性率。該患兒診斷及治療及時，化療反應(yīng)好，但要防止復(fù)發(fā)，需要定期復(fù)查，延長生存時間。

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(2015-02-27收稿 2015-04-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

馬伏英，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，E-mail:lsmfy2013@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.感染性疾病科；2.兒科；3.機關(guān)門診部

白晟遙，E-mail:yaoyao19820507@163.com

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