韋永金 鄭寶石 莫麗勤 陳曉春 鄒 莉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

主動(dòng)脈夾層是一種危險(xiǎn)程度極高的疾病，其并發(fā)癥的形式多樣，致死率高。多數(shù)情況下，夾層腔由于受血流壓力的作用，夾層沿主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)離破口處擴(kuò)展，進(jìn)而累及大部分或所有主動(dòng)脈壁的長(zhǎng)度。發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層后，50%的患者在48 h內(nèi)死亡，而75%的患者則在2周內(nèi)死亡。傳統(tǒng)治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均高，急診手術(shù)死亡率高達(dá)50%。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)帶膜支架介入在治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤方面有突出優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有療效好、不用開胸手術(shù)、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。將我科腔內(nèi)帶膜支架介入治療的21例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

護(hù)理對(duì)象為在我院住院治療的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者21例，男14例，女7例，年齡31～67歲，既往病史中有高血壓者17例，糖尿病2例。入院的原因?yàn)橥蝗话l(fā)生的劇烈疼痛，以胸部疼痛為主，疼痛被描述為難以忍受的撕裂痛、切割痛等。手術(shù)前行相關(guān)檢查以明確是否存在夾層及夾層累及主動(dòng)脈的范圍。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 高血壓是主動(dòng)脈夾層發(fā)作及進(jìn)展的重要因素，對(duì)于夾層患者，在保證重要臟器血供的情況下，要求血壓控制越低越好［1］。降低心率及控制血壓的方法具體為:使用美托洛爾和硝普鈉，將血壓控制為90～110mmHg，心率控制在60～70次/min，心率加快可促使夾層血腫繼續(xù)延伸。使用硝普鈉過程中應(yīng)注意避光并使用獨(dú)立的靜脈通道，注意及時(shí)配置及更換。當(dāng)大劑量使用硝普鈉數(shù)天后，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛和精神狀態(tài)改變等癥狀時(shí)，則可能發(fā)生氰化物中毒，可改用其他的擴(kuò)血管藥物，應(yīng)根據(jù)血壓的情況更換使用其他的降壓藥物，調(diào)節(jié)擴(kuò)管藥物的使用速度，避免發(fā)生血壓低、血壓不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者的理想膳食為富含蛋白、纖維素及維生素的食物，避免油膩的食物，保持大便的通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，講解床上排便的重要性及避免增加腹壓的重要意義。

2.1.3 限制活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息，限制人員探視，為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽，避免各種導(dǎo)致腹內(nèi)壓及血壓增高的因素。

2.1.4 心理護(hù)理 由于患者及家屬對(duì)該疾病缺乏了解，并對(duì)手術(shù)的預(yù)后有所擔(dān)憂，加上大額的手術(shù)費(fèi)用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬有關(guān)主動(dòng)脈夾層的知識(shí)、圍手術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)。為了降低患者緊張及焦慮的程度，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性，介紹此手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。此外，介紹經(jīng)手術(shù)治療后治愈出院的病例，鼓勵(lì)患者重塑信心，配合治療［2］。

2.1.5 鎮(zhèn)痛 90%以上的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)疼痛的臨床癥狀［3］。疼痛的部位與夾層累及的部位有關(guān):升主動(dòng)脈夾層患者多出現(xiàn)胸前疼痛;主動(dòng)脈弓夾層多為頜、頸和前胸部疼痛;降主動(dòng)脈夾層則為肩胛骨部位及背部疼痛。此外，患者可出現(xiàn)各種腹部癥狀和體征，其至誤認(rèn)為急腹癥，通常10%～50%的主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)腹痛的表現(xiàn)，甚至少數(shù)患者因急腹癥表現(xiàn)接受剖腹探查后方得以確診［4］。疼痛可導(dǎo)致患者煩躁不安，血壓心率居高不下［5］，必須嚴(yán)格控制血壓，遵醫(yī)囑使用止痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，注意密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及用藥療效。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 告知患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息24 h，臥床期間協(xié)助其進(jìn)行生活護(hù)理，術(shù)后48～72 h后可在床上適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免用力過度，并且逐漸增加活動(dòng)量。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 手術(shù)后遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧及無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)，注意觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，包括心率、血壓、呼吸、尿量、意識(shí)等?；颊呤中g(shù)后大部分出現(xiàn)以高動(dòng)力狀態(tài)、心率快、血壓高為主的臨床表現(xiàn)［6］，術(shù)后注意使用藥物有效控制心率，使靜息狀態(tài)下心率保持在60～80次/min。手術(shù)后繼續(xù)使用藥物控制血壓，如靜脈用藥可借助微量泵控制速度，血壓維持在90～110mmHg之間，避免血壓忽高忽低，這樣容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如支架在植入部位移開，甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，避免出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定的現(xiàn)象，注意根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整降壓藥泵入的速度，在靜脈用藥的同時(shí)輔助用口服類降壓藥，將血壓有效控制。由于腔內(nèi)帶膜支架的刺激，以及手術(shù)中從股動(dòng)脈處切口置入管道，可導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，因此術(shù)后密切觀察體溫變化，尤其在術(shù)后3 d內(nèi)，如體溫大于37.5℃可用抗生素及消炎痛栓進(jìn)行治療［7］。

2.2.3 術(shù)側(cè)肢體傷口護(hù)理 術(shù)后密切觀察術(shù)側(cè)肢體傷口敷料有無滲血，局部有無血腫，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色，觸摸足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，評(píng)估手腳活動(dòng)情況并做好記錄，術(shù)側(cè)肢體禁止活動(dòng)6～8 h。按摩制動(dòng)肢體，防止深部靜脈形成血栓栓塞。臥床期間協(xié)助其翻身，防止受壓部位特別是骶尾部發(fā)生壓瘡。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 因支架的植入會(huì)使支架與血管緊密貼合，患者還會(huì)出現(xiàn)程度不一的胸部疼痛，根據(jù)患者疼痛的表現(xiàn)及主訴進(jìn)行疼痛評(píng)估后，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥物，同時(shí)密切觀察疼痛緩解的程度［8］。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 注意觀察患者有無術(shù)后并發(fā)癥。如出現(xiàn)胸背部疼痛或腹痛、意識(shí)障礙、腰痛、血尿、血便等異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察有無肢體腫脹、麻木、疼痛等情況，預(yù)防截癱的發(fā)生。測(cè)量血壓、抽血等操作應(yīng)在未進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行。

2.2.6 健康教育 出院時(shí)告知患者定期復(fù)查，限制劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，避免便秘，遵照醫(yī)生指導(dǎo)按時(shí)服用藥物，將血壓控制在理想范圍，防止血壓波動(dòng)過大，出現(xiàn)頭暈、胸部及腰部疼痛等不適癥狀應(yīng)立即就診。

2.3 結(jié)果 21例行腔內(nèi)帶膜支架介入治療的患者全部好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后進(jìn)行電話回訪，患者情況好，無并發(fā)癥發(fā)生。

主動(dòng)脈夾層在臨床上是一種危險(xiǎn)性大的急癥。主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理對(duì)我們臨床護(hù)理人員而言，是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。通過對(duì)本組患者的護(hù)理可以認(rèn)識(shí)到護(hù)士不僅要掌握主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的密切監(jiān)護(hù)，注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)及體征，有效控制血壓及心率，及時(shí)緩解患者的疼痛，加強(qiáng)對(duì)患者的心理指導(dǎo)。術(shù)后密切觀察病情特別是血壓及心率的變化，合理安排體位及制動(dòng)，加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體傷口護(hù)理及并發(fā)癥的觀察，正確指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，同時(shí)注意合理用藥，保證患者安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高。

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