孫 超， 周路琦， 邵雪齋， 許新華， 金 英

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

低蛋白血癥對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

孫 超， 周路琦， 邵雪齋， 許新華， 金 英

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的:通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討低蛋白血癥對(duì)食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法:收集2008年1月至2012年6月行手術(shù)治療且所需資料完整的食管癌患者100例進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)患者術(shù)后第3天、第5天、第7天以及出院前最后1次血漿白蛋白水平的最低值，分為重度低白蛋白組(ALB＜25 g/L)，中度低白蛋白組(ALB 25～30g/L)，輕度低白蛋白組(ALB 30～34g/L)和正常白蛋白組(ALB≥35g/L)。對(duì)各組術(shù)后呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析低蛋白血癥對(duì)食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥的影響。結(jié)果:術(shù)后低白蛋白組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于正常白蛋白組，且隨著血漿白蛋白水平的上升，以上三種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，但對(duì)心血管系統(tǒng)及其他并發(fā)癥影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:食管癌術(shù)后并發(fā)低白蛋血癥患者更易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)充分重視并給予有效的干預(yù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

低蛋白血癥; 血漿白蛋白; 食管癌術(shù)后; 并發(fā)癥

中國是食管癌的高發(fā)國家，也是目前世界上食管癌死亡率最高的國家之一，嚴(yán)重危害著人民的生命健康［1］。由于疾病消耗、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，機(jī)體常呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，易并發(fā)低蛋白血癥。有研究顯示，血漿白蛋白水平與危重疾病嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系［2～4］。國外一項(xiàng)大型Meta分析顯示，低蛋白血癥是疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血漿白蛋白水平每降低10g/L，其死亡率增加1.37倍，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，ICU停留時(shí)間延長28%，住院時(shí)間延長71%，治療費(fèi)用增加66%［5］。為了解食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與血漿白蛋白水平的相關(guān)性，現(xiàn)對(duì)100例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2008年1月至2012年6月行手術(shù)治療且所需資料完整的食管癌患者100例?；颊咝g(shù)前血漿白蛋白正?；蚪?jīng)臨床糾正后正常，且術(shù)前評(píng)估均無呼吸、內(nèi)分泌及心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥。其中男94例，女性6例，年齡55～75歲，平均64歲。其中上段食管癌7例，中段食管癌68例，下段食管癌25例。術(shù)后病理檢查證實(shí)為食管癌?；颊咝g(shù)前戒煙2周，術(shù)前3d行呼吸道準(zhǔn)備。全部在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下行食管癌根治術(shù)。

1.2 方 法:分組方法:所有入組患者均有術(shù)后第3天、第5天、第7天以及出院前1次血漿白蛋白值(ALB)，取四次結(jié)果的最低值。A組:重度低白蛋白組(ALB〈25g/L);B組:中度低白蛋白組(ALB:25～30g/ L);C組:輕度低白蛋白組(ALB:30～35g/L);D組:正常白蛋白組(ALB＞35g/L);統(tǒng)計(jì)四組患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、切口感染、吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括:上呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺水腫以及肺不張。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括:各種類型心律失常、心力衰竭;其他并發(fā)癥包括:下肢靜脈血栓形成、喉返神經(jīng)麻痹、泌尿系感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

100例患者中，四個(gè)組術(shù)后均出現(xiàn)各種并發(fā)癥。由表1可以看出，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺均以A組即重度低白蛋白組發(fā)生率最高，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比率高達(dá)75.00%;發(fā)生率最低的為其他并發(fā)癥，仍達(dá)25%。四個(gè)組中D組即正常白蛋白組，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于其他三組，其中切口感染和吻合口瘺的發(fā)生率僅為0%和2.56%。A、B、C三組術(shù)后呼吸系統(tǒng)、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率明顯高于D組，且隨著血漿白蛋白水平的上升，三種并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯下降的趨勢。低白蛋白組(即A、B、C三組)與正常白蛋白組(D組)在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口瘺、切口感染的發(fā)生率比較上均存在顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及其他并發(fā)癥的比較上則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 四組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討 論

近年來，隨著環(huán)境污染以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國食管癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而外科手術(shù)則是其首選的治療方法。食管癌患者大多為高齡老年人，由于其自身生理特點(diǎn)，各重要臟器功能明顯減退，基礎(chǔ)病癥多、病程長、消耗大以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、營養(yǎng)支持不足等因素，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至?xí)斐傻偷鞍籽Y。

血漿白蛋白是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，具有親水性，可自由通過毛細(xì)血管壁，在循環(huán)血液與細(xì)胞外液之間動(dòng)態(tài)交換，維持血液與細(xì)胞外液的膠體滲透壓及其平衡。同時(shí)也是脂類、電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要載體和自由基清除劑。低蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓下降，大量液體潴留于組織間隙，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血液黏度增高，進(jìn)一步促進(jìn)微循環(huán)障礙，重要器官灌注不足，造成多器官功能不全;而且血漿白蛋白下降還會(huì)導(dǎo)致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，使機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)增多，加重危重患者的病情。Vincent等［6］提出低白蛋白血癥與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是影響疾病預(yù)后最重要的因素之一。目前，低蛋白血癥被認(rèn)為是營養(yǎng)不良及炎癥反應(yīng)綜合征的標(biāo)志［7］，與患者的住院時(shí)間長短及病死率密切相關(guān)［8］。本研究顯示，食管癌術(shù)后血漿白蛋白越低，患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率就越高，且隨著血漿白蛋白水平的上升，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯下降的趨勢。原因分析如下:

低蛋白血癥不僅降低了機(jī)體對(duì)感染的抵抗力，同時(shí)肌肉和脂肪大量消耗可導(dǎo)致肌肉萎縮，呼吸肌萎縮削弱了通氣和換氣功能［9］。有研究顯示［10］，術(shù)后低蛋白血癥可以導(dǎo)致呼吸肌的力度下降37%，最大通氣量下降41%，而肺活量受的影響最大則下降63%。此時(shí)，支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管收縮及咳嗽反射減弱，降低了呼吸道屏障功能，增加感染、二重感染機(jī)會(huì)，而且還可減少肺泡表面活性物質(zhì)的合成;另外，血漿膠體滲透壓下降，使肺泡滲出增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫等一系列變化，進(jìn)一步加重肺部感染。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，隨著術(shù)后白蛋白水平的逐漸上升，術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率明顯下降。

低蛋白血癥成為術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素之一，其主要原因是由于營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，對(duì)于外界致病菌的抵抗力下降［11］。蛋白質(zhì)是術(shù)后傷口愈合的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，蛋白質(zhì)缺乏會(huì)使傷口愈合延遲;同時(shí)，低蛋白血癥情況下，局部組織水腫，也不利于傷口的愈合。另外，患者的機(jī)體免疫力下降，容易使正常菌群和條件致病菌大量繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，白蛋白水平正常時(shí)無切口感染發(fā)生，但隨著白蛋白水平的下降，切口感染的發(fā)生率也隨之增加，重度低白蛋白組術(shù)后切口感染率高達(dá)到了41.7%。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后致命的并發(fā)癥，一般發(fā)生率為2%～15%。術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生不但會(huì)使機(jī)體的修復(fù)能力降低，影響吻合口的愈合;同時(shí)還能降低機(jī)體的抗感染能力，吻合口處易形成感染灶，引起局部的炎癥、水腫，是造成吻合口漏的重要因素。另外，低蛋白血癥時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，可以引起食管壁水腫，壓迫食管壁靜脈，導(dǎo)致血液回流障礙，嚴(yán)重者甚至壓迫食管壁動(dòng)脈造成吻合口供血不足，不但影響吻合口的愈合還易造成吻合口處缺血壞死而發(fā)生吻合口瘺。由本統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，重度低白蛋白組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)到了41.7%，而白蛋白正常組發(fā)生率僅為2.6%。隨著白蛋白水平的增高，術(shù)后吻合口瘺的幾率就越低。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer Clin，2010，60(5):277～300.

［2］Matsuoka K，Misaki N，Sumitomo S.Preoperative hypoalbuminemia is a risk factor for late broncho pleural fistula after pneumonectomy［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010，16 (6):401～405.

［3］Tannuri AC，Sbragia L，Tannuri U，et al.Evolution of critically ill patients with gastroschisis from three tertiary centers［J］.Clinics(Sao Paulo)，2011，66(1):17～20.

［4］Malhotra K，Axisa B.Low plasma albumin linked to fluid overload in postoperative epidural patients［J］.Ann R Coll Surg Engl，2009，91(8):703～707.

［5］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，Wilkes MM.Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention:A meta－analysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237(3):319～334.

［6］Kalantar Zadeh K，Kilpat rick RD，Kuw ae N，et al.Revisiting mortality predictability of serum album in the dialysis population attributable fraction［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20:1880.

［7］羅輝遇，謝長江，劉衛(wèi)江，等.大手術(shù)重癥患者血清清蛋白水平的變化及臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22:400.

［8］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，et al.Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention A meta 2 a 2 nalysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237:319.

［9］周繼紅.低蛋白血癥對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)后的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(1):69～71.

［10］Gail Cresci，原著，蔣朱明，主譯.危重癥患者的營養(yǎng)支持［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.452～453.

［11］牛鴻亮.普外科消化道術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(8):120～121.

The Influence of Hypoalbuminemia on Postoperative Complications of Esophageal Cancer

SUN Chao， ZHOU Luqi， SHAO Xuezhai， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To study the the influence of hypoalbuminemia on postoperative complications of esophageal cancer through statistical methods.Method:From Jan.2008 to Jun.2012，100 cases of patients with esophageal cancer whole medical records data were collected for statistical analysis.Based on esophageal cancer patients with postoperative at 3，5，7 days and 1 day before leaving hospital four times low serum albumin levels，divided into severe low serum albumin leels(serum alnumin＜25g/L)，medium low serum albumin levels group(serum alnumin 25～30g/L)，mild low serum albumin levels group(serum alnumin 30～34g/L)group and normal albumin(serum alnumin≥ 35g/L).For each concurrent infection of incision，postoperative anastomotic fistula，the incidence of cardiovascular system and respiratory system complications for data statistics.Using SPSS17.0 software for statistical processing，counted data by chi－square test，the difference was statistically significant(P＜0.05).Analysed serum albumin level and postoperative infection of incision，postoperative anastomotic fistula，cardiovascular system and respiratory complications.Result:Postoperative incision infection of severe low serum albumin levels group，the anastomotic fistula，the incidence of cardiovascular system and respiratory system complications was significantly higher than the other three groups，and with serum albumin levels rise，postoperative incision infection，anastomotic fistula，the incidence of cardiovascular system and respiratory system complications decreased obviously.Conclusion:The hypoalbuminemia patients of esophageal cancer are more likely to appear all sorts of serious complications，and it should be given full attention and effective intervention in order to reduce the incidence of complications and promote the patient recovey soon.

Hypoalbuminemia; Plasma albumin; After esophagectomy; Complication

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.014

1006－6233(2015)04－0570－04