李津源等

摘要：目的 比較利多卡因的不同給藥方式對(duì)顱腦損傷患者因吸痰引起的全身及腦血流動(dòng)力學(xué)變化的治療效果。方法 選擇Glasgow評(píng)分<8分，顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后患者42例，在丙泊酚鎮(zhèn)靜下行呼吸機(jī)輔助通氣。將患者隨機(jī)分為兩組（n=21）：靜脈給藥組（V組）和霧化吸入組（A組）。A組于吸痰操作前40min霧化吸入2mg/kg利多卡因與生理鹽水混合液6ml。V組于吸痰操作前1min靜脈給予利多卡因2mg/kg。記錄A組患者在霧化吸入前、霧化吸入15min、30min；兩組患者在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后5min、吸痰后10min時(shí)的顱內(nèi)壓（ICP），腦灌注壓（CPP），平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。結(jié)果 與霧化吸入前比較，A組患者在霧化吸入后15min、30min的ICP、CPP、MAP、HR的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與吸痰前比較，A組患者的ICP、CPP、MAP、HR在吸痰后各時(shí)間點(diǎn)的變化不明顯（P>0.05）；V組患者的ICP、MAP、HR在吸痰后各時(shí)刻顯著高（P<0.05或P<0.01），而CPP顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 利多卡因氣霧劑本身沒有引起ICP顯著的變化。相比靜脈注射，霧化吸入利多卡因（2mg/kg）可以更有效防止重型顱腦損傷患者術(shù)后吸痰操作所引起的ICP升高和全身血流動(dòng)力學(xué)改變。

關(guān)鍵詞：氣管內(nèi)吸痰；利多卡因；霧化吸入；顱內(nèi)壓

Abstract：Objective The aim of this clinical trial was to compare the effects of two administration route of lidocaine to prevent increase of ICP induced by endotracheal suctioning （ETS） in mechanically ventilated head-injured patients. Methods 42 severe head-injured patients with a Glasgow Coma Scale <8 were randomized into 2 groups （n=21 each）： Intravenous injection group （group V） and aerosolization group （group A）. The patients in group A received 2mg/kg lidocaine via aerosolization 40min before ETS. And the patients in group V were injected lidocaine 1min before ETS. We recorded the mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， intracranial pressure （ICP） and cerebral perfusion pressure （CPP） at the following times： at baseline before aerosolization， at 15 and 30 minutes during aerosolization in group A. Then just before ETS， just after ETS and 5， and 10 minutes thereafter in both groups. Results Administration of aerosolized lidocaine did not significantly alter peripheral or cerebral circulatory variables during its administration （P>0.05）. ETS caused a significant increase in ICP， HR， MAP， and a significant decrease in CPP in group V （P<0.05）， But did't caused any significant variety in ICP， IPP， HR and MAP in group A （P>0.05）. Conclusion Aerosolized lidocaine （2 mg/kg） can prevent ETS induced increases in ICP， without modifying systemic and cerebral hemodynamics in severe head-injured patients， and more effective than intravenous injection.

Key words：Endotracheal suctioning； Lidocaine；Aerosolization；Intracranial pressure

重度顱腦損傷術(shù)后管理的主要目的是避免除原發(fā)病以外引起腦灌注減少的任何可能因素。因?yàn)轱B內(nèi)壓的瞬間升高就可能造成顱內(nèi)出血、腦水腫、腦缺血，并且與不良預(yù)后直接相關(guān)。麻醉后復(fù)蘇室（PACU）或ICU內(nèi)，機(jī)械通氣的患者行氣管內(nèi)吸痰（Endotracheal suctioning ，ETS）是一種常規(guī)操作，其目的是防止肺部并發(fā)癥，提高肺泡-毛細(xì)血管的氣體交換。當(dāng)腦血流量的自身調(diào)節(jié)功能減弱時(shí)，ETS又成為一種潛在的危險(xiǎn)，其可導(dǎo)致ICP的一過性增高，從而影響腦血流[1]。本研究的目的是評(píng)估利多卡因氣霧劑對(duì)防止重度顱腦損傷術(shù)后患者氣管內(nèi)吸痰造成ICP升高的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗(yàn)為隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究。選擇2013年1月～2014年1月顱腦損傷性行去骨瓣減壓術(shù)后患者42例。將患者隨機(jī)分為兩組：靜脈注射組（V組）和霧化吸入組（A組），每組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②術(shù)前Glasgow評(píng)分<8分；③心功能I級(jí)或II級(jí)，肝腎功能正常，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定>8h；④無接觸毒品史，且無酗酒吸煙史；⑤無遺傳病及惡性腫瘤病史；⑥無肺炎支氣管病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均已放置腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)引流管，在靶控靜脈輸注丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜下行有創(chuàng)機(jī)械通氣超過8h，未使用肌松藥，丙泊酚靶濃度設(shè)定為2ug/ml。調(diào)整呼吸機(jī)（Evita XL ventilator； Dr？覿ger， Germany）參數(shù)使動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）介于35～38mmHg。A組每次霧化吸入時(shí)間為30min。在霧化藥物治療期間呼吸機(jī)參數(shù)臨時(shí)調(diào)整為潮氣量>500ml，吸氣流量40L/min。由氣管插管處?kù)F化吸入環(huán)境溫度下的2mg/kg的利多卡因溶液6ml。霧化藥物治療結(jié)束10min后在密閉吸痰器內(nèi)使用16F透明吸痰管進(jìn)行ETS操作，而V組在ETS操作前緩慢靜注利多卡因2mg/kg，1min后行ETS操作。ETS時(shí)負(fù)壓吸引壓力設(shè)定為100mmHg，每次持續(xù)時(shí)間<10s。在ETS之前60s與之后30s內(nèi)吸入純氧。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、身高和體重。通過腦室引流管測(cè)量患者最初8h的平均ICP（Codman Micro-sensor ICP Transducer； Johnson& Johnson， UK）。入室8h后的Glasgow評(píng)分。分別記錄A組患者在霧化吸入前（T0）、霧化吸入15min（T1）、30min（T2）；兩組患者吸痰前（A0）、吸痰后即刻（A1）、吸痰后5min（A2）、吸痰后10min（A3）時(shí)的ICP， CPP， MAP、HR、PaCO2和BIS的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較 兩組患者的年齡，身高，體重，入室8h后的Glasgow評(píng)分和最初8h的平均ICP水平均無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 A組患者在T1與T2時(shí)刻的ICP、CPP、MAP、HR與T0比較并無顯著差異（P>0.05）；與A0比較，A組患者在A1、A2、A3時(shí)刻的ICP、CPP、MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而V組患者在A1、A2、A3時(shí)刻的ICP、MAP、HR較A0顯著升高（P<0.05或0.01），且MAP、ICP明顯高于A組（P<0.05或P<0.01），CPP水平較A0與A組也出現(xiàn)顯著降低（P<0.05或P<0.01）；V組出現(xiàn)嗆咳反射患者明顯多于A組（P<0.05）；兩組患者的PaCO2及BIS在各時(shí)刻均無顯著差異，見表2。

3 討論

重型顱腦損傷（Severe head injury，SHI）是常見的急診外科重癥之一，早期癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔放大、吞咽及咳嗽反射減弱，繼發(fā)腦水腫、腦腫脹、腦梗死、遲發(fā)腦內(nèi)出血等繼發(fā)病理特征。顱腦損傷會(huì)使腦血管的自身調(diào)節(jié)功能減弱，ICP 水平增高是SHI 顱腦損傷患者的主要病理特征。患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的ICP 增高，會(huì)引起患者CPP下降，出現(xiàn)腦供血不足，腦結(jié)構(gòu)移位，嚴(yán)重會(huì)引發(fā)腦疝死亡。所以，有效降顱壓、控制血壓，注意呼吸、后期防治各種并發(fā)癥等都是SHI 患者預(yù)后需要采取的重要措施。ETS在PACU或ICU的氣道管理中雖然是常規(guī)操作， 但是它也會(huì)使患者的ICP升高、CPP降低，這增加了重型顱腦顱腦損傷患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

由于顱內(nèi)壓的瞬間升高就可能增加重型顱腦損傷患者顱內(nèi)出血、腦水腫、腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。所以，必須考慮治療本身對(duì)患者ICP的影響。本試驗(yàn)結(jié)果顯示， AL組患者在T1與T2時(shí)刻ICP、CPP、MAP、HR與霧化吸入前比較并無顯著差異（P>0.05），表明利多卡因霧化吸入本身并未造成任何系統(tǒng)性或腦血流動(dòng)力學(xué)改變。其機(jī)制可能與利多卡因霧化吸入顆粒的總氣體動(dòng)力學(xué)中位數(shù)直徑（MMAD）微小（僅有2～5um），不足以激活氣管的機(jī)械刺激感受器有關(guān)。

人體氣管支氣管樹內(nèi)包含若干不同類型的機(jī)械刺激感受器和化學(xué)刺激感受器。它們都對(duì)反復(fù)刺激表現(xiàn)出高度可塑的敏感性。這些受體具有迷走神經(jīng)纖維傳入通路，通過反射控制人體的咳嗽，呼吸困難，呼吸暫停，甚至呼吸道堵塞和血管舒張等反應(yīng)。鎮(zhèn)靜可以導(dǎo)致這些受體的敏感性閾值的降低，但并不能完全消除氣管支氣管對(duì)刺激反應(yīng)。深度鎮(zhèn)靜時(shí)，刺激氣管支氣管粘膜可以引起HR、MAP和ICP的增加。因此，氣管支氣管受體阻斷是在防止ICP增加的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霧化吸入利多卡因2mg/kg對(duì)ETS造成的全身血流動(dòng)力學(xué)改變及ICP升高的抑制作用更有效。

本實(shí)驗(yàn)沒有測(cè)量利多卡因的血漿濃度。一般認(rèn)為利多卡因中毒的血藥濃度閾值是>5mg/ml。氣管內(nèi)給予4mg/kg利多卡因后的血漿濃度峰值小于5mg/ml。而且，利多卡因氣溶膠溶解入血后的血藥濃度峰值比直接氣管內(nèi)給藥要低。因此霧化吸入2mg/ kg利多卡因相對(duì)于靜脈注射更加安全。

總之，在有效的鎮(zhèn)靜治療下，與靜脈注射相比，霧化吸入2mg/kg利多卡因?qū)TS引起的ICP升高有更好的抑制作用，為合并嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者提供了一種安全有效的輔助治療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]王林蘭，尹正錄，凡國(guó)華. 重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道濕化與康復(fù)訓(xùn)練療效觀察[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，06：889-890.

編輯/哈濤