郭麗丹

摘要：目的 針對小兒急性闌尾炎的臨床誤診原因及避免誤診的有效方法進行較深入地探討。方法 根據(jù)急性闌尾炎患兒誤診情況及具體原因進行分類分析。結(jié)果 5例患兒被誤診為急性腹瀉或胃腸炎，3例患兒被誤診為上呼吸道感染，2例患兒被誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎。本研究病例中，患兒都在就診后24～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科由手術(shù)治療確診為急性闌尾炎。結(jié)論 主要原因是由于患兒具有不典型病史，對查體不予以合作，不具有較強的語言表達能力，沒有明顯腹部體征。兒科臨床醫(yī)生應(yīng)對小兒急性闌尾炎特點加深認識，采用科學(xué)思維方法，對小兒腹部查體技巧熟練掌握，才能有效避免臨床誤診。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科急診；急性闌尾炎；臨床誤診

在兒童中急性闌尾炎具有較高的臨床發(fā)病率，也具有較大的危險性，是小兒比較常見的一種急腹癥。因患兒具有不典型病史，對查體不予以合作，不具有較強的語言表達能力，初期通常并發(fā)吐、瀉及發(fā)熱等臨床癥狀，十分容易造成誤診?，F(xiàn)收集2010年1月～2011年1月期間10例首次診治的急性闌尾炎患者有關(guān)資料，具體情況總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例中，有7例男患兒，3例女患兒；其中2例患兒不足1歲，4例患兒在2～6歲，4例患兒超過6 歲，首次就診前病程達12～72h。

1.2誤診情況 本研究病例中的10例患兒，有5例患兒被誤診為急性腹瀉或胃腸炎，占全部病例的50%，有2例患兒具有飲食不當(dāng)史，1例患兒便常規(guī)異常。3例患兒被誤診為上呼吸道感染，查體都存在咽部充血，2例患兒被誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.3方法 患兒中有8例發(fā)熱，7例發(fā)生腹痛，其中5例為臍周痛，2例沒有固定腹痛；7例發(fā)生嘔吐4例發(fā)生腹瀉。查體結(jié)果為，7例患兒右下腹固定壓痛，3例患兒腹肌緊張。8例患兒外周血白細胞大于10×109/L，其中2例患兒大于20×109/L。3例24h病程內(nèi)的患兒彩超結(jié)果為陰性，2例在24～48h病程的患兒彩超結(jié)果表明右下腹存在包塊，闌尾增粗，腹立位片檢查結(jié)果中有2例患兒表明小液平面，存在不全性腸梗阻。患兒入院后都采取抗生素進行對癥治療，隨右下腹產(chǎn)生固定壓痛及有關(guān)檢查結(jié)果，疑似為急性闌尾炎，與普外科聯(lián)系進行會診并轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

患兒都在就診后24～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科由手術(shù)治療確診為急性闌尾炎，其中，有8例患兒為化膿性闌尾炎，2例患兒為穿孔性闌尾炎。對這些患兒隨訪都已治愈出院。

3討論

因小兒神經(jīng)系統(tǒng)沒有得到健全的發(fā)育，機體不具有較強的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力，大網(wǎng)膜也沒有完全發(fā)育，無法實現(xiàn)充分保護，而由于盲腸具有較高位置，因此與成人急性闌尾炎的病情存在明顯區(qū)別。在臨床中，小兒急性闌尾炎具有以下特點。①病情迅速發(fā)展并逐漸嚴(yán)重，早期臨床表現(xiàn)出嘔吐、腹痛及發(fā)熱等癥狀，一些患兒還出現(xiàn)腹瀉。②患兒不具有明顯體征，由于小兒沒有較強的語言表達能力，通常無法清晰表達癥狀，臨床只表現(xiàn)出全腹壓痛，右下腹表現(xiàn)壓痛和肌緊張的患兒較少，甚至如發(fā)生闌尾穿孔也在臨床中很少具有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。③具有較高的穿孔率。因小兒只有較薄的闌尾壁，若發(fā)生闌尾腔梗阻或阻礙其血液供應(yīng)，十分容易引發(fā)壞死并穿孔，小兒大網(wǎng)膜沒有完全發(fā)育，穿孔后炎癥無法包裹局限。④具有較多的并發(fā)癥較，較高的死亡率，大部分具有敗血癥、急性腎衰及中毒性休克等并發(fā)癥。若不及時診斷就會對治療產(chǎn)生延誤，進而導(dǎo)致患兒死亡。⑤外周血白細胞總數(shù)升高較多，導(dǎo)致患兒誤診的原因之一就是不具有典型病史。小兒急性闌尾炎典型表現(xiàn)為右下腹痛，同時伴隨惡心及嘔吐，比較容易診斷。

因小兒神經(jīng)系統(tǒng)沒有健全發(fā)育，自身解剖生理也沒有成熟發(fā)育，患兒及其家長對病史正確表述難度較大，而發(fā)生闌尾炎時大部分患兒主要標(biāo)新并不是"轉(zhuǎn)移性右下腹痛"，初期主要發(fā)生煩吵、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、腹脹甚至腸梗阻等癥狀，對于初期診斷產(chǎn)生一定的困難。特別是不足3歲的嬰幼兒，其機體不具有較強的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，也不能清晰表達，其家長無法提供確切病史，腹部不具有明顯體征，通常都是表現(xiàn)出嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等消化道癥狀，因此越小年齡的患兒越容易發(fā)生誤診。因目前臨床具有較細的分科，醫(yī)生對于各自知識范圍具有一定局限性，通常只根據(jù)本專業(yè)疾病對復(fù)雜臨床表現(xiàn)進行解釋，進而導(dǎo)致臨床診斷產(chǎn)生錯誤診斷。而醫(yī)生經(jīng)患兒家長表訴及起初的感性認識產(chǎn)生初步診斷，若根據(jù)這些去詢問，容易導(dǎo)致收集病史具有片面性，所以在臨床中應(yīng)培養(yǎng)科學(xué)思維方法。特別注意嬰幼兒就診癥狀為嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛等，應(yīng)對外科急腹癥產(chǎn)生高度懷疑。

造成誤診的另一原因就是小兒不合作進行查體，也不具有較強的表達能力，沒有顯著地腹部體征。這需要兒科醫(yī)生對患兒腹部查體技巧進行熟練掌握，查體過程中認真細致、反復(fù)進行體檢，與患兒溝通使其注意力轉(zhuǎn)移，并對腹部觸摸，對患兒反應(yīng)進行觀察，比如對患兒疼痛部位觸摸時，患兒出現(xiàn)哭鬧、皺眉、躲閃等情況。不滿意對患兒的查體，就容易對診斷產(chǎn)生困難，必要時可使對患兒鎮(zhèn)靜，對腹部反復(fù)仔細檢查，對于嬰幼兒闌尾炎的早期診斷十分重要。因此降低誤診率關(guān)鍵在于認真查體并對腹部體征變化進行動態(tài)觀察。采用腹部超聲檢查對診斷提供輔助作用，尤其是疑似患兒，應(yīng)與普外科積極聯(lián)系以得到確診。

4誤診預(yù)防

綜上所述，為在臨床中避免發(fā)生小兒急性闌尾炎誤診，兒科醫(yī)生應(yīng)提高對小兒急性闌尾炎特點的充分認識，采用科學(xué)思維方法，對小兒腹部查體技巧熟練掌握。并借助腹部超聲等進行檢查，才能有效降低誤診率。

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編輯/康潔