趙文花

摘要：目的 個(gè)案追蹤法實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 運(yùn)用追蹤法學(xué)中的個(gè)體追蹤法對(duì)急診患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤檢查，同時(shí)進(jìn)行全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)中的不安全因素，制訂并實(shí)施改進(jìn)方案。結(jié)果 通過(guò)運(yùn)用個(gè)案追蹤法分析和評(píng)價(jià)，很快就找到了原因，通過(guò)整改大大降低了急診科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，患者滿(mǎn)意度顯著提高，護(hù)患關(guān)系進(jìn)一步密切。結(jié)論 個(gè)案追蹤法是急診科安全管理在護(hù)理改進(jìn)的起點(diǎn)，提高急診科護(hù)理安全質(zhì)量、確?；颊甙踩瑫r(shí)也是保護(hù)患者的最佳方式。

關(guān)鍵詞：個(gè)案追蹤法；安全管理；護(hù)理；應(yīng)用

急診科是醫(yī)院的特殊窗口，是醫(yī)院接受急危重患者搶救治療的前沿，其護(hù)理工作以急、忙、多學(xué)科性、易感染性為特點(diǎn)，安全隱患貫穿在護(hù)理操作和危重患者搶救過(guò)程的各環(huán)節(jié)中[1]。所以安全管理是衡量護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)之一，同時(shí)也是現(xiàn)階段護(hù)理管理的探究重點(diǎn)，護(hù)理安全管理是指醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程中對(duì)各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制來(lái)避免或預(yù)防患者不良的結(jié)果或傷害，其中主要包括了意外、錯(cuò)誤、及偏誤，從而實(shí)現(xiàn)了安全管理在護(hù)理上的效果。因此為了提高安全管理在急診護(hù)理上的應(yīng)用，本院從2013年1月開(kāi)始采用個(gè)案追蹤法，對(duì)急診患者所接受的診療護(hù)理服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤檢查，安全管理并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，獲得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1追蹤方法學(xué)定義

追蹤方法學(xué)（Trace methodology）最早被國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）2004年引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中，2006正式成為JCI新的評(píng)價(jià)方法，并取得很好的效果，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》（征求意見(jiàn)稿）提出新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)中應(yīng)用追蹤方法學(xué)創(chuàng)新性評(píng)價(jià)工具，以患者的身份和專(zhuān)家的眼光去查找醫(yī)院管理中的隱患。"追蹤方法學(xué)"的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的起點(diǎn)，他的基本作用是在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的問(wèn)題[2]，包括個(gè)案追蹤（individual patient tracer，IT）和系統(tǒng)追蹤（system tracer，ST）。個(gè)案追蹤是指通過(guò)選定某特定的患者進(jìn)行追蹤檢查患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中體驗(yàn)和質(zhì)量，追蹤科室和部門(mén)履行職責(zé)情況及之間保持服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性情況，分析各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題。系統(tǒng)追蹤是對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治檢查。個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤相結(jié)合強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，通過(guò)患者就醫(yī)過(guò)程評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)，各專(zhuān)業(yè)之間的溝通與合作是否滿(mǎn)足患者的醫(yī)療需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，患者最終是否獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。是一種科學(xué)的、先進(jìn)的、實(shí)用性強(qiáng)的管理過(guò)程[3]。

2實(shí)施方法

2.1成立個(gè)案追蹤調(diào)查的小組 由科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士共同組成追蹤檢查安全管理小組，并組織學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并且熟悉和掌握追蹤方法學(xué)的追蹤步驟和內(nèi)容。

2.2制定追蹤的方案 方案的主要內(nèi)容有；確定所要追蹤的對(duì)象、規(guī)劃好追蹤的路線(xiàn)、實(shí)施表格規(guī)劃圖、包括院內(nèi)與院外的急救、明確檢查的內(nèi)容、以中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的十大患者安全為基本目標(biāo)，要求小組成員每月完成1例院外急救及1例院內(nèi)急救的追蹤檢查，定期召開(kāi)護(hù)理安全管理追蹤小組會(huì)議反饋、討論、分析應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題并及時(shí)整改。

2.3實(shí)施的步驟

2.3.1確定具體追蹤的目標(biāo) 以實(shí)地追蹤一名腦出血的患者位列，追蹤患者診治過(guò)程中護(hù)理安全隱患。

2.3.2實(shí)施有計(jì)劃的追蹤 確定追蹤的目標(biāo)后檢查者隨機(jī)抽樣和有意選擇相結(jié)合實(shí)施有效的追蹤。

2.3.3追蹤的途徑 依次為急診科、CT室、住院病房。

2.3.4追蹤的內(nèi)容 ①收集患者的信息包括一般資料、癥狀、體征、病史、治療和護(hù)理。②了解該患者分診的準(zhǔn)確率及患者獲得連貫、及時(shí)、有效的救治、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程、熟練急救技能與醫(yī)生的密切配合、急救儀器及藥品是否滿(mǎn)足急救需求，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、檢查CT前與患者家屬的有效溝通、告知和簽署有關(guān)法律文書(shū)。③追蹤患者途中運(yùn)送的安全管理，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的觀察與交流，轉(zhuǎn)運(yùn)工具的使用，途中連續(xù)使用儀器設(shè)備的檢查、各類(lèi)導(dǎo)管的固定、與CT室工作人員的溝通、對(duì)搬運(yùn)患者的指導(dǎo)、運(yùn)送途中病情分析評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案的掌握情況。④追蹤與病房間交接的程序、追蹤患者入院流程。⑤作為追蹤人員要在患者入院的2～3 d進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，訪(fǎng)問(wèn)患者和家屬了解整個(gè)流程中的感受以及建議，評(píng)價(jià)整個(gè)流程的設(shè)置、連貫性及綜合服務(wù)的能力。

3追蹤的結(jié)果

在追蹤的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)急診科的預(yù)檢不夠詳細(xì)，分診建立的制度完善，護(hù)士未做到24 h的預(yù)檢、分診，護(hù)士年資太輕分診不到位，對(duì)急危重癥患者病情評(píng)估能力欠缺，對(duì)重癥患者在醫(yī)生來(lái)到之前，未能進(jìn)一步采取急救處理措施，對(duì)專(zhuān)科急救技能急救儀器未熟練掌握，對(duì)護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估掌握欠缺、緊急情況下未能?chē)?yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，患者轉(zhuǎn)運(yùn)前未進(jìn)行病情預(yù)見(jiàn)性分析、途中急救設(shè)備、藥品準(zhǔn)備不充分及未體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)愛(ài)，與患者及家屬溝通欠缺，轉(zhuǎn)運(yùn)前未予家屬簽署知情同意書(shū)。在CT室工作人員對(duì)患者身份核對(duì)不仔細(xì)，在病房交接不仔細(xì)交接記錄不規(guī)范等。

4制定并實(shí)施改進(jìn)方案

追蹤檢查小組根據(jù)追蹤的結(jié)果，組織科室全體醫(yī)護(hù)人員相關(guān)臨床醫(yī)技等人員共同討論，原因分析，提出具體的改進(jìn)方案并逐條進(jìn)行整改，經(jīng)過(guò)整改后再次評(píng)價(jià)，做到護(hù)理安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低患者不良事件的發(fā)生率，，也給給護(hù)理管理與質(zhì)量改進(jìn)指明了方向。

5追蹤的效果

通過(guò)應(yīng)用個(gè)案追蹤法，從患者的角度"聽(tīng)"服務(wù)，從評(píng)審者角度"看"服務(wù)，是護(hù)理人員的工作更具有預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性，大大降低了急診科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，患者滿(mǎn)意度顯著提高，護(hù)患關(guān)系進(jìn)一步密切，有效保證了患者的安全，真正體現(xiàn)了以"患者為中心"的服務(wù)。

6小結(jié)

個(gè)案追蹤方法的應(yīng)用有助于護(hù)理管理者更新觀念，更加注重過(guò)程管理細(xì)節(jié)管理，有效避免以往護(hù)理質(zhì)控檢查中的形式主義，更能找出護(hù)理人員和管理環(huán)節(jié)的缺點(diǎn)和不足，提高護(hù)理人員的解決問(wèn)題能力，增強(qiáng)了護(hù)理安全質(zhì)量意識(shí)，有效提升護(hù)理品質(zhì)，促進(jìn)了護(hù)理安全質(zhì)量動(dòng)態(tài)化和持續(xù)改進(jìn)，體現(xiàn)人文關(guān)愛(ài)促進(jìn)護(hù)患和諧。

參考文獻(xiàn)：

[1]荊翠萍.安全質(zhì)量小組在急診科護(hù)理安全管理中的作用[J].臨床護(hù)理雜志，2011，2（10）：74-75.

[2]劉庭芳.醫(yī)院評(píng)審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，16（3）：6.

[3]王蘋(píng).追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011，12（12）：68-69.

編輯/張燕