顧東勝，陳禹武，曾冬前，翁永彩，褚彥君，高煒旻，黃世斌

短暫氣道加壓預(yù)防甲狀腺術(shù)后出血816例

顧東勝，陳禹武，曾冬前，翁永彩，褚彥君，高煒旻，黃世斌

甲狀腺；術(shù)后出血；預(yù)防；氣道加壓

甲狀腺手術(shù)后出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，甲狀腺術(shù)后二次手術(shù)中出血占0.36%～4.30%[1]。如何在手術(shù)中進(jìn)行防范，減少出血的發(fā)生，2012-01至2014-12筆者采用術(shù)中短暫氣道加壓對816例觀察，可提高甲狀腺術(shù)中出血的發(fā)現(xiàn)率，有效預(yù)防術(shù)后出血，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 816例中，男322例，女494例，年齡18～78歲，平均52.3歲。單側(cè)分化型甲狀腺癌276例，雙側(cè)分化型甲狀腺癌33例，甲狀腺腺瘤103例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴/不伴囊性變404例。

1.2 方法 全部患者均在全身麻醉下實施手術(shù)。440例行甲狀腺一側(cè)腺葉切除，67例行甲狀腺一側(cè)腺葉切除加對側(cè)腺葉大部分切除，276例行一側(cè)腺葉加峽部加VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，33例行雙側(cè)全甲狀腺切除加雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)術(shù)中冷凍病理結(jié)果，實施相應(yīng)的手術(shù)方案，充分止血后，用干紗墊擦凈術(shù)野，囑麻醉師給予30 mmH2O壓力進(jìn)行氣道加壓，同時觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化，一般壓力維持10～20 s；術(shù)者則觀察術(shù)野有無出血并對出血進(jìn)行相應(yīng)的止血。再次以相同壓力氣道加壓5 s，無出血，放置引流，分層縫合切口，包扎，清醒。

1.3 結(jié)果 觀察已止血的術(shù)野，經(jīng)氣道加壓后發(fā)現(xiàn)頸前靜脈出血6例，帶狀肌出血3例，氣管表面滲血7例，喉返神經(jīng)入喉周圍血管出血5例，均經(jīng)相應(yīng)止血處理。術(shù)后全組816例中無一例再發(fā)生出血。

2 討 論

目前,在國內(nèi)大多數(shù)單位將甲狀腺彩超作為常規(guī)體檢項目后，甲狀腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，甲狀腺手術(shù)比例也明顯增多，而甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，如出血、喉返神經(jīng)損傷等絕對數(shù)也增加。隨著甲狀腺外科的發(fā)展，經(jīng)過及時處理的甲狀腺術(shù)后出血極少發(fā)生死亡，但甲狀腺術(shù)后出血仍然是威脅患者生命安全的并發(fā)癥[2]。本組在手術(shù)后程經(jīng)氣道加壓及時發(fā)現(xiàn)并止血21例，若未能早發(fā)現(xiàn)，則本組的術(shù)后出血率可能達(dá)到2.57%(21/816)，雖然為可接受范圍，但對患者造成不必要的傷害，因此術(shù)中防范出血比術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)更為重要。

常見的甲狀腺術(shù)后出血的可能誘因有：(1)劇烈打噴嚏；(2)劇烈嘔吐；(3)劇烈咳嗽；(4)突然扭動頸部；(5)排尿、便時用力屏氣；(6)服用大量滋補(bǔ)性中藥或月經(jīng)來潮[3]。以上前5項誘因都可導(dǎo)致血管內(nèi)壓力升高，血管殘端封堵脫落而出血。目前，臨床上單極電凝器在術(shù)中普遍應(yīng)用，超聲刀頭的超次使用，部分血管由血凝塊封堵加上電凝刺激血管痙攣暫時停止出血，在血管壓力達(dá)到一定程度時可能發(fā)生出血。本組頸前靜脈、帶狀肌出血均考慮電凝血塊脫落所致，氣管表面滲血則是超聲刀超次使用引起，喉返神經(jīng)入喉周圍血管出血則是結(jié)扎問題。因此，筆者考慮在術(shù)中使用氣道加壓模擬血管內(nèi)壓力升高情況。臨床上，機(jī)械通氣時，吸氣時壓力為正壓，成人為12～15 cmH2O，但過高的通氣壓力可造成肺泡過度膨脹引起肺泡破裂和間質(zhì)破壞從而導(dǎo)致氣壓傷，如縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸。為預(yù)防氣壓傷，蔡映云[4]建議檢測氣道峰壓在35 cmH2O以下。筆者選擇加壓的壓力為成人吸氣時壓力的2倍，即30 cmH2O。本組無一例出現(xiàn)血壓和心率的變化，未出現(xiàn)醫(yī)源性氣胸等氣壓傷。盡管如此，術(shù)前須注意排除慢阻肺、肺大皰及肺大皰破裂史患者，以防人為導(dǎo)致氣胸。

[1] Calò P G，Pisano G，Piga G，etal.Postoperative hematomas after thyroid surgery.Incidence and risk factors in our experience[J].Ann Ital Chir，2010，81(5):343-347.

[2] Bononi M，Amore Bonapasta S，Vari A，etal. Incidence and circumstances of cervical hematoma complicating thyroidectomy and its relationship to postoperative vomiting [J].Head Neck.2010;32(9):1173-1177.

[3] 卲堂雷，吳志浩，丁 昊，等.甲狀腺術(shù)后遲發(fā)性出血臨床分析[J].中華普通外科雜志，2012，27(10)：841-842.

[4] 蔡映云.機(jī)械通氣及臨床應(yīng)用[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：148-157.

(2015-06-16收稿 2015-08-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

顧東勝，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:g1ds@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

R619.1