康利民 鄭 永 楊文雄 王阿勇

(云南省普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，普洱市 665000)

膽囊結石是肝膽外科的常見多發(fā)疾病。一直以來國內外公認膽囊切除是治療膽囊結石的金標準。隨著內鏡技術的發(fā)展及對膽囊功能的再認識，患者有強烈保留膽囊存儲、濃縮、排出膽汁、調節(jié)膽道壓力等功能的愿望［1］，這種情況在青少年身上越發(fā)明顯。我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療42例青少年膽囊結石患者，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年1月至2014年12月我院肝膽外科收治的青少年膽囊結石患者42例，其中男24例，女18 例，年齡3．6～24歲，平均年齡(13．2±5．9)歲。

1．2 納入標準 ①所有患者均為癥狀較輕微的單純性膽囊結石，3個月內未出現急性膽囊炎發(fā)作、膽絞痛等;②B超測定空腹及高脂餐后膽囊收縮功能正常，膽囊形態(tài)、大小無明顯異常，膽囊收縮率 ＞80%，膽囊壁厚＜0．5 cm，膽囊壁無息肉;③經B超檢查確認膽囊結石數量＜3個，且直徑＜2 cm，膽總管無擴張及結石;④患者及其家屬有保膽意愿且簽署知情同意書。

1．3 手術方法 患者均在充分術前準備后于全身麻醉下進行手術，取仰臥位，臍部穿刺針插入腹腔建立氣腹后置入10 mm穿刺 trocar為觀察孔，調節(jié)氣腹壓力10～12 mmHg，探查腹腔情況，重點查看膽囊大小、色澤、膽汁充盈情況及膽囊周圍有無粘連，再次確定膽囊有無保留價值。條件適合行保膽取石術者，其余trocar放置位置同傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術。調節(jié)體位為頭高腳低及左側傾斜位。無損傷鉗提起膽囊底部，經右上腹孔，于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊壁約1 cm，吸凈膽汁后置入日本Olympus纖維膽道鏡，生理鹽水沖洗膽囊。膽道鏡下細致觀察結石數量、大小，并利用取石網籃取凈結石，取石過程中注意避免損傷膽囊黏膜，禁用取石鉗取石。取凈結石后再次仔細觀察有無結石殘留，膽囊管開口處膽汁是否引流通暢，必要時根據患者情況予碘海醇術中膽道造影，觀察有無結石殘留、膽道發(fā)育、胰膽管合流異常等情況。用4-0可吸收縫線間斷縫合膽囊切口并檢查確認無膽漏、滲血后可吸收線皮內縫合戳口，羅哌卡因局部皮下注射封閉穿刺孔，常規(guī)放置腹腔引流管1根。

1．4 術后處理及隨訪 術后常規(guī)給予抗炎、補液治療，第2天患者下床活動并進食低脂飲食，復查腹部彩超查看有無殘余膽囊結石，觀察腹腔引流管引流液量及性質，無明顯不適后拔除腹腔引流管，同時口服?；切苋パ跄懰?00 mg/d，出院后繼續(xù)口服3個月，平均住院天數4．5 d。出院后囑患者注意三餐規(guī)律飲食，繼續(xù)給予口服牛磺熊去氧膽酸500 mg/d，共3個月。術后3個月開始隨訪，隨訪采用電話聯系及來院隨診的方式。隨訪觀察指標包括:①有無右上腹疼痛不適、腹脹及腹部或劍突下疼痛向右肩背部放射等膽絞痛癥狀;②術后結石復發(fā)及膽囊功能情況:術后1年內每3個月，年后第2年每6個月來我院復查腹部彩超檢測患者高脂餐后膽囊收縮功能，測量膽囊壁厚度及結石有無復發(fā)情況。

2 結果

2．1 手術情況 42例患者中3例術中發(fā)現膽囊與腹腔粘連嚴重，膽囊壁色澤不佳，1例術中切開膽囊壁后出血無法控制，遂更改為腹腔鏡膽囊切除術。其余38例患者均順利完成手術，手術時間為30～80 min，平均手術時間(43．1±15．9)min，術中出血均較少，無術中輸血情況。術后膽汁漏2例，延遲拔除腹腔引流管后均順利愈合，出院前常規(guī)行腹部彩超未見結石殘留。

2．2 術后隨訪 38例成功保膽取石患者，獲得有效隨訪34例，平均隨訪時間約為2年。所有患者常規(guī)口服?；切苋パ跄懰?個月，均未發(fā)生明顯藥物不良反應。所有患者注意規(guī)律三餐飲食，特別注重進食早餐，同時口服?；切苋パ跄懰幔鶡o明顯腹脹，右上腹疼痛不適等膽囊炎癥狀，術后長期規(guī)律腹部彩超復查結果發(fā)現，患者術后膽囊形態(tài)逐步恢復正常，膽囊壁明顯變薄變光滑，膽汁透聲變好，高脂餐后膽囊收縮功能逐漸恢復正常。34例患者中發(fā)現結石復發(fā)3例，其中1例為術后12個月復查時發(fā)現，另外2例分別為18個月、24個月發(fā)現。1例經繼續(xù)口服牛磺熊去氧膽酸結石變小，患者因無明顯癥狀無手術意愿，目前仍隨訪中。另外2例應患者要求后于我科再次行腹腔鏡膽囊切除術后治愈。

3 討論

膽囊結石是肝膽外科的常見病，多發(fā)病。隨著飲食結構的改變、高脂飲食的增多等原因，青少年膽囊結石的發(fā)病率逐年升高［2］。長期以來，治療膽囊結石無外乎保守治療或膽囊切除。特別是腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除甚至成為了膽囊結石治療的金標準。近年來隨著膽囊功能的再認識及內鏡技術的發(fā)展，特別是膽囊切除后是否對青少年生長發(fā)育存在影響目前仍無明確答案，這些問題均促使學者考慮是否所有的膽囊結石都需要行膽囊切除術。

3．1 膽囊切除對胃腸功能的影響 目前，臨床上膽囊結石大都采用膽囊切除的治療方式。但膽囊不僅僅是一個消化器官，同時也是一個具有免疫功能的器官，膽囊切除后可發(fā)生諸多并發(fā)癥［3］。首先在膽囊切除的手術過程中因Calot三角局部組織的粘連、膽道解剖變異，可能導致膽道損傷及血管胃腸道損傷等并發(fā)癥，這無疑會給患者帶來極大的傷害及痛苦。同時膽囊切除后失去貯存、排放膽汁和調節(jié)膽道壓力的功能，膽道流體力學的改變容易誘發(fā)膽汁反流性胃炎、十二指腸炎及胃腸功能紊亂，導致膽總管結石、結腸癌發(fā)生幾率明顯增加;其次膽囊切除后，發(fā)生膽囊切除術后綜合征的情況也比較常見［4］。

3．2 保膽取石術的優(yōu)點 腹腔鏡聯合膽道鏡三孔法完全腹腔內保膽取石術是目前比較推崇的保膽取石手術方式［5］，該術式具有創(chuàng)傷小、痛苦少及恢復快等優(yōu)點。同時，因保膽取石術整個操作均在膽囊腔內進行，可有效避免了因操作不當造成的膽道損傷等并發(fā)癥，且保膽取石術能有效降低脂肪瀉、膽汁反流性胃炎及胃腸功能紊亂的發(fā)生率，可能減少遠期罹患結腸癌機會。

3．3 手術適用范圍 任何手術均有其適應證，筆者認為保膽取石術不能無限擴大其手術適用范圍。以我們的經驗認為病例選擇要求:①患者年齡＞1歲，同時過于高齡患者不建議行該手術，因存在結石復發(fā)及膽囊癌變的風險;②一般需無癥狀膽囊結石或癥狀輕無膽囊管結石的青少年患者，彩超提示膽囊壁光整，壁不厚，餐前后膽囊濃縮和收縮功能良好，膽囊結石數量＜3個，且直徑＜2 cm，膽總管無擴張及結石。即膽囊無明顯炎癥、膽囊收縮功能良好且膽囊結石較少較小、膽總管無結石;③術中應首先觀察膽囊及膽總管，了解膽囊有無水腫及膽總管是否擴張，膽囊周圍是否有粘連而決定是否行保膽取石術，同時取凈結石后必要時可行膽道造影觀察，進一步排除膽總管結石、膽道發(fā)育異常及胰膽管合流異常等情況。

3．4 注意事項 預防膽囊結石術后復發(fā)的關鍵在于改變生活方式，注意規(guī)律飲食，特別是注重進食早餐，注意清淡飲食，避免高脂餐，并配合口服牛磺熊去氧膽酸。膽囊結石形成主要與膽囊收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構成有關，但最重要原因是膽汁成分失去平衡，致膽汁中膽固醇濃度升高和膽酸濃度下降。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結石形成的主要條件。故糾正膽汁成分的失衡是預防和治療結石復發(fā)的關鍵。牛磺熊去氧膽酸能增加膽汁中膽酸的濃度，抑制膽固醇結晶的形成，促進膽固醇結石的溶解［6］。在行保膽取石術后隨訪的患者中發(fā)現，術后口服牛磺熊去氧膽酸能明顯減少膽囊壁的厚度，增強膽囊的收縮功能，預防膽囊結石再次形成。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，保膽取石已逐漸成為治療膽囊結石的重要手段，特別是青少年的保膽取石，因膽囊切除后對生長發(fā)育具有無法預料的影響，故在嚴格控制手術適應證的情況下，保膽取石術可成為治療青少年膽囊結石的另外一種選擇。

［1］ 張陽德，喬 鐵，馮禹陽，等．內鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑－論內鏡下保留膽囊取石或摘除息肉［J］．中國內鏡雜志，2008，14(5):449－453．

［2］ 何建峰，唐 勇．微創(chuàng)保膽取石術治療小兒膽囊結石30例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):385 －387．

［3］ Zannoni M，Viani L，Caramatti C，et al．Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy?Consideration about the“MIVAC”approach［J］．Minerva Chir，2012，67(6):469 －473．

［4］ 鄒一平，蕭蔭祺．保膽取石術有關問題的探討［J］．中華肝膽外科雜志，2009，15(1):1 －3．

［5］ 宋正偉，楊秀江，龍 昊，等．腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床對比分析［J］．重慶醫(yī)學，2014，43(6):658 －660．

［6］ Yi F，Jin WS，Xiang DB，et al．Complications of laparoscopic cholecystectomy and its prevention:a review and experience of 400 cases［J］．Hepatogastroenterology，2012，59(113):47－50．